啟宮丸加味聯合二甲雙胍片、炔雌醇環丙孕酮片治療腎虛痰瘀型多囊卵巢綜合征療效觀察

李曉平 張 彤

(四川省彭州市婦幼保健計劃生育服務中心婦女保健部，四川 彭州 611930)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是育齡期女性常見的內分泌代謝紊亂性疾病，臨床主要特征為慢性無排卵、高雄激素血癥、多囊性卵巢形態等，是導致不孕的主要原因[1]。西醫多采用調節內分泌等藥物治療，效果并不十分理想，且長期用藥有產生耐藥、胃腸道反應等風險、且易復發[2]。中醫學認為，PCOS屬中醫學“閉經”“崩漏”“癥瘕”等范疇，病機以腎虛為主，兼夾痰濕、血瘀，治則當補腎化痰祛瘀[3]。啟宮丸出自清·汪昂《醫方集解》，是治療婦人痰濕證的方劑，可健脾理氣，燥濕化痰[4]。相關研究表明，PCOS屬于一種慢性炎癥浸潤性疾病，持續炎性反應也是誘導胰島素抵抗、高雄激素血癥的主要原因[5-6]。啟宮丸聯合西醫常規治療能改善PCOS患者臨床癥狀，但具體作用機制尚不十分清楚。2017-06—2020-06，我們采用啟宮丸加味聯合二甲雙胍片、炔雌醇環丙孕酮片治療PCOS患者50例，并與二甲雙胍片、炔雌醇環丙孕酮片治療50例對照，觀察療效及對血清性激素水平和炎癥指標的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部100例均為四川省彭州市婦幼保健計劃生育服務中心婦女保健部腎虛痰瘀型PCOS患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組50例(后脫落2例)，年齡24～36歲，平均(27.72±2.64)歲；病程3～10年，平均(4.12±0.71)年；體質量指數(BMI)24～27，平均24.64±2.45；已婚35例。對照組50例(后脫落4例)，年齡22～34歲，平均(27.05±3.12)歲；病程1～9年，平均(3.97±0.65)年；BMI 23～26，平均24.16±3.12；已婚38例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫診斷標準 符合2003年鹿特丹會議[7]、中華醫學會婦產科學分會內分泌學組及指南專家組《多囊卵巢綜合征中國診療指南》[8]PCOS相關診斷標準。

1.2.2 中醫診斷標準 符合《中醫婦科學》[9]PCOS診斷標準，且證型符合《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[10]腎虛痰瘀型。主癥：月經后期，經色黯紫，腰膝痠軟，胸腹痞滿，形體肥胖。次癥：頭暈耳鳴，經行乳脹，性欲減退，小腹疼痛，畏寒肢冷，肢體困倦。舌脈：舌質黯紫，脈沉弦或澀。滿足主癥2項、次癥3項，具備相關舌脈即可診斷。

1.2.3 納入標準 ①符合PCOS西醫診斷標準及中醫辨證標準；②最近3個月內未使用性激素類藥物治療；③年齡22～36歲；④患者對本研究知情同意，均簽署知情同意書；⑤本次研究經四川省彭州市婦幼保健計劃生育服務中心醫學倫理委員會批準。

1.2.4 排除標準 ①合并生殖器畸形、缺如等器質性病變者；②合并心、腦、肝、腎等臟器功能障礙者；③合并先天性腎上腺增生等內分泌代謝性疾病者；④對本次研究藥物過敏者。

1.2.5 剔除標準 ①依從性差，未堅持服藥復診者；②因個人特殊生理原因要求退出，或治療過程中出現嚴重并發癥中斷治療者；③資料不全影響療效評估者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予常規西藥治療。鹽酸二甲雙胍片(北京市永康藥業有限公司，國藥準字H11020596)0.25 g，每日2次口服。炔雌醇環丙孕酮片(Bayer Weimar GmbH und Co.KG,國藥準字J20140114)2.035 mg，每日1次口服。均于月經周期第5 d開始服用，連續服用21 d為1個周期，共治療3個月經周期。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上予啟宮丸加味治療。藥物組成：半夏12 g，白術15 g，橘紅15 g，茯苓30 g，淫羊藿15 g，巴戟天10 g，熟地黃20 g，女貞子10 g，香附15 g，枳殼12 g，川芎10 g，當歸15 g，三棱15 g，莪術15g , 神曲10 g，甘草6 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、中、晚3次口服。于月經周期第5天開始服用，服至下次月經來潮，經期停藥。共治療3個月經周期。

1.4 觀察指標

1.4.1 中醫證候評分 參照《中醫婦科學》[9]、《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[10]對2組治療前后月經周期、經量、腰膝痠軟、畏寒肢冷、肢體困倦、經血色黯、經行腹痛/經行乳脹等證候進行評分，每項根據無、輕、中、重分別賦值0、1、2、3分。

1.4.2 實驗室指標 2組治療前后均于月經周期第5 d清晨空腹抽肘靜脈血，采用酶聯免疫吸附法檢測血清卵泡刺激素(FSH)、黃體生成激素(LH)、睪酮(T)、雌二醇(E2)、白細胞介素10(IL-10)、IL-17、腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平。

1.5 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[10]，以中醫證候評分減分率評價療效。痊愈：中醫證候評分減分率≥95%；顯效：中醫證候評分減分率<95%，≥70%；有效：中醫證候評分減分率<70%，≥30%；無效：中醫證候評分減分率<30%。減分率=(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%。

2 結果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

由表1可見，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。

2.2 2組治療前后中醫證候評分比較 見表2。

表2 2組治療前后中醫證候評分比較 分，

由表2可見，治療后2組中醫證候各項評分及總分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組月經周期、經量、腰膝痠軟、畏寒肢冷、肢體困倦評分及總分均低于對照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前后血清IL-10、IL-17、TNF-α水平比較 見表3。

表3 2組治療前后血清IL-10、L-17、TNF-α水平比較

由表3可見，治療后2組血清IL-17、TNF-α水平均較本組治療前降低(P<0.05)，IL-10水平均升高(P<0.05)，且治療后治療組血清IL-17、TNF-α水平均低于對照組(P<0.05)，IL-10水平高于對照組(P<0.05)。

2.4 2組治療前后血清E2、T、FSH、LH水平比較 見表4。

由表4可見，治療后2組E2、FSH均較本組治療前升高(P<0.05)，T、LH水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組E2、FSH均高于對照組(P<0.05)，T、LH均低于對照組(P<0.05)。

表4 2組治療前后血清E2、T、FSH、LH水平比較

3 討論

PCOS是一種由環境、遺傳、心境等多因素共同參與的內分泌代謝性疾病。作為一種慢性難治性疾病，西醫主要通過抗雄激素、促排卵、改善胰島素抵抗等藥物治療。炔雌醇環丙孕酮片具有抗促性腺激素水平和抗雄激素的作用，二甲雙胍片能促進外周組織對胰島素的利用，顯著提升胰島素的敏感性，改善胰島素抵抗[11]。腹腔鏡下打孔術、卵巢楔形切除術盡管效果較好，但也有易發術后盆腔粘連等并發癥。

PCOS屬中醫學“不孕”“閉經”“崩漏”“癥瘕”等范疇?！端貑枴ち澆叵笳摗分澳I者……封藏之本，精之處也”，清·傅山《傅青主女科》之“經本于腎”，明·虞摶《醫學正傳》之“腎水既乏，則經血日以干涸”等，無不說明腎虛為PCOS發病的病理基礎。元·朱丹溪《丹溪心法》之“肥盛婦人……軀脂滿溢，閉塞子宮”“痰挾瘀血，遂成窠囊”、宋·陳素閹《陳素閹婦科補解·調經門》之“婦人月水不通，屬瘀血凝滯者……日久不治，必成癥瘕”，清·蕭賡六《女科經綸》之“女不可為母，得陰道之塞也”等等，說明痰瘀互結為標。腎為先天之本、氣血之根，月經全賴腎水施化，腎虛則化血無源。痰濕凝滯沖任，阻塞血道，經水不利，血瘀凝滯胞絡，經隧不暢，則月經稀發、量少，甚則不孕。治宜補腎健脾，理氣化痰，活血祛瘀。啟宮丸加味方中，半夏、橘紅燥濕化痰，消痞散結；白術、茯苓、神曲健脾利濕，寧心和胃；淫羊藿、巴戟天補腎助陽，熟地黃、女貞子補肝腎之陰，四藥合用陰陽雙補，達到溫腎陽、益腎精之效；香附、枳殼疏肝理氣，行血開郁；川芎、當歸行氣活血，調經止痛；三棱、莪術既入血分、又入氣分，破血行氣，消積止痛；甘草和中健脾，調和諸藥。諸藥合用，共奏健脾補腎、理氣活血、化痰祛瘀之效[12]。

本研究結果顯示，治療組總有效率高于對照組(P<0.05)。2組治療后中醫證候評分均降低(P<0.05)，且治療組評分均低于對照組(P<0.05)。說明啟宮丸加味聯合西醫治療PCOS患者效果肯定，與連方等[13]、陳姍姍等[14]文獻報道基本一致。

胰島素抵抗是PCOS發生的獨立預測因子，慢性炎癥浸潤與胰島素抵抗密切相關[15]。隨著研究的不斷深入，炎癥假說也成為PCOS發病的重要學說，相關研究表明，PCOS患者血清促炎因子(IL-17、TNF-α)異常升高，抑炎因子(IL-10)明顯下降，拮抗炎癥浸潤已成為治療PCOS新的靶點[16-17]?，F代藥理研究證實，半夏主要活性成分生物堿、黃酮苷可通過阻斷炎癥通路、胰島素信號傳導通路，改善PCOS患者子宮內膜容受性[18]。橘紅、茯苓、香附、川芎等組成的湯藥灌胃，能抑制PCOS模型大鼠血清IL-6、TNF-α水平[19-20]。本研究結果顯示，2組治療后血清IL-17、TNF-α水平均降低(P<0.05)，IL-10水平均升高(P<0.05)，且治療組治療后血清IL-17、TNF-α水平均低于對照組(P<0.05)，IL-10高于對照組(P<0.05)。提示在二甲雙胍片、炔雌醇環丙孕酮片治療的基礎上聯合啟宮丸加味治療PCOS，可改善患者體內炎性反應水平，這也可能是啟宮丸加味治療PCOS的作用機制之一。

PCOS是以高雄激素血癥、月經失調為主要特征的內分泌性疾病，高雄激素血癥可通過抑制子宮內膜容受性、干擾卵泡發育成熟，也可造成下丘腦-垂體-卵巢軸功能紊亂，影響FSH、LH分泌[21]?？刂聘咝奂に匮Y，調節垂體FSH、LH釋放，是治療PCOS的關鍵靶點。依照中醫周期療法，根據月經變化周期性和節律性，啟宮丸加味治療以燥濕化痰為基礎，輔以健脾補腎、理氣活血祛瘀，可通過抑制胰島素抵抗、改善子宮內膜容受性等途徑，調整內分泌功能，糾正生殖激素紊亂狀態[22]。本研究結果顯示，治療后2組E2、FSH均較本組治療前升高(P<0.05)，T、LH水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組E2、FSH均高于對照組(P<0.05)，T、LH均低于對照組(P<0.05)。說明啟宮丸加味能夠調節PCOS患者性激素水平。

綜上所述，啟宮丸加味聯合二甲雙胍片、炔雌醇環丙孕酮片治療腎虛痰瘀型PCOS患者，可能通過抑制血清炎癥因子、調節性激素水平等途徑，實現改善PCOS患者臨床癥狀、提高治療效果的目的。需要指出的是，本研究尚缺乏啟宮丸加味治療影響炎癥因子、性激素水平的路徑與機制的深入分析，同時也缺乏臨床療效與炎癥因子、性激素水平的相關性研究，需要在后續研究中不斷完善。