復方真武湯聯合常規西藥治療老年慢性心力衰竭的效果

武前福，劉毅，宋衛東，程婧，沈睿，呂嶸

1.上海中醫藥大學基礎醫學院，上海 201203；2.上海中醫藥大學附屬市中醫醫院老年科；3.上海市浦東新區人民醫院急救中心；4.安徽中醫藥大學

心力衰竭是心臟功能或結構異常所致的心臟射血功能受損、心排血量不足以維持組織代謝需要的一類臨床綜合征，慢性心力衰竭(CHF)是為大多數心血管疾病的病理生理的終末階段。CHF后5年的死亡率為52.6%[1]，甚至高于部分惡性腫瘤的死亡率。心力衰竭患者再入院率明顯高于其他心血管疾病，約50%的心力衰竭患者在出院后6個月內需再次住院治療，具有高發病率、高死亡率、高住院率、并發癥多等特點[2]，已成為醫學研究的熱點與難點。研究顯示慢性心力衰竭病理生理過程中，炎癥反應貫穿始終，因此降低慢性心力衰竭患者的炎癥因子負荷顯得尤為重要，白細胞介素6(IL-6)、同型半胱氨酸(Hcy)、血清淀粉樣蛋白A(SAA)、腦鈉肽(BNP)可作為心功能重要的指標。目前最新慢性心力衰竭治療指南中的“黃金三角”總體療效差強人意，且因不良反應發生率較高，多數患者不能耐受，預后不佳。目前血管緊張素受體拮抗劑(ARB)類藥物聯合其他西藥治療慢性心力衰竭的循證醫學研究偶見文獻報道，但療效仍需循證醫學的進一步深入研究。中醫藥治療疾病有數千年歷史，目前中醫和中西醫結合越來越被廣大中老年患者所接受[3]。慢性心力衰竭在中醫屬于“喘證”范疇，臨床癥狀以心腎陽虛多見，后期多有氣虛、血瘀、陽虛、水腫等中醫證候，患者氣短、動則喘甚、肢體浮腫或沉重，不僅威脅患者生命健康，還會降低其生活質量[4-6]。根據中醫辨證分析理論，真武湯是中醫溫陽補水理氣方劑，具有溫陽利水之功效，主治陽虛水泛證。復方真武湯是真武湯與附子湯復方合劑，可改善患者氣虛、血瘀、陽虛、水腫等中醫證候，能通過多靶點和多途徑改善心力衰竭患者的臨床癥狀，并可改善和延緩心室重構。本研究旨在探討復方真武湯治療老年CHF患者的臨床療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年1月至2020年12月上海中醫藥大學附屬市中醫醫院老年科和浦東新區人民醫院急診中心收治的老年CHF患者86例，入組患者按照隨機數字表法分為對照組與觀察組，每組43例。觀察組年齡范圍66～80歲，年齡(71.4±5.5)歲;其中風濕性心臟病2例，高血壓性心臟病16例，冠心病14例，冠心病合并糖尿病11例;紐約心臟病協會(NYHA)分級:Ⅱ級28例，Ⅲ級15例。對照組年齡范圍65～79歲，年齡(70.9±5.2)歲;其中風濕性心臟病3例，高血壓性心臟病17例，冠心病13例，冠心病合并糖尿病10例;心功能NYHA分級:Ⅱ級30例，Ⅲ級13例。兩組間患者一般資料差異比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究所有患者入組前簽署知情同意書，并在上海中醫藥大學附屬市中醫醫院醫學倫理委員會備案通過。

1.2 慢性心力衰竭診斷標準 符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》中關于CHF診斷,中醫證候辨證分析依據《慢性心力衰竭中西醫結合診療專家共識》[7]。

1.3 納入與排除標準 納入標準：診斷符合慢性心力衰竭，心功能Ⅱ—Ⅲ級，無精神障礙、語言障礙、聽力障礙等影響研究進程者;年齡>60歲；中醫辨證依據《慢性心力衰竭中醫診療專家共識》[8]中醫辨證屬陽氣虧虛血瘀型。排除標準：急性心力衰竭者，急性心肌梗死合并心力衰竭者，有精神類疾患者，嚴重肝腎功能不全者，凝血功能障礙者，心動過緩者，惡性腫瘤患者，惡行腫瘤合并慢性心力衰竭等嚴重情況。

1.4 治療方法 常規治療藥物：硫酸氫氯吡格雷75 mg，1次/d；厄貝沙坦氫氯噻嗪片(厄貝沙坦150 mg/氫氯噻嗪片12.5 mg)，1次/d；螺內酯片20 mg，2次/d；美托洛爾片23.75～47.50 mg，1次/d。觀察組在對照組治療基礎上采用復方真武湯口服治療。復方真武湯藥:白茯苓15 g、炒白術12 g、白芍10 g、熟附子12 g、人參9 g、干姜3 g，1劑/d，加水煎服，濃煎取汁200 mL，100 mL/次，2次/d。兩組均治療6周。

1.5 觀察指標 分別計算兩組患者治療前后明尼蘇達州心功能不全生命質量量表(MLHFQ)。參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[9]判定中醫證候療效：顯效為主次癥基本或完全消失，治療前后證候積分減少≥70%;有效為治療前后證候積分減少≥30%;無效為治療前后證候積分減少不足30%。治療前后所有患者均行6 min步行實驗(6MWT)評估。采用彩色多普勒超聲儀行心臟超聲檢查：左心室射血分數(LVEF)、心排出量(CO)、心臟指數(CI)等心功能檢測。所有患者入組前和治療后，采集空腹靜脈血5 mL，離心處理后取上清液，檢測血清IL-6、Hcy、SAA、BNP水平。

2 結果

2.1 臨床療效比較 治療后，觀察組的總有效率(90.70%)明顯優于對照組(67.44%)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的臨床療效比較

2.2 MLHFQ評分比較 兩組治療前明尼蘇達心力衰竭生活質量問卷評分(MLHFQ)差異無統計學意義(P>0.05)；治療前后比較，觀察組與對照組MLHFQ評分差異明顯，且差異均有統計學意義(P值均<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后MLHFQ評分比較分)

2.3 兩組血清Hcy、IL-6、SAA、BNP水平比較 兩組患者治療后的血清Hcy、IL-6、SAA、BNP數值均較治療前下降。對照組IL-6、SAA、BNP較治療前且差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組Hcy、IL-6、SAA、BNP較治療前差異有統計學意義(P<0.01)；觀察組Hcy、IL-6、SAA、BNP均顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)，見表3。

表3 兩組治療前后血清IL-6、Hcy、SAA、BNP水平比較

2.4 兩組間患者的LVEF、CI、CO、6MWT比較 兩組患者治療后的LVEF、CI、CO、6-MWT數值均較治療前提高。對照組的CO、CI、6-MWT較治療前差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組的LVEF、CI、CO、6-MWT較治療前差異有統計學意義(P<0.01)；觀察組改善明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)，見表4。

表4 兩組治療前后LVEF、CO、CI、6MWT比較

3 討論

研究[10]顯示，IL-6、Hcy、SAA等參與心肌損傷和心室重塑的進程，其水平與心力衰竭病情呈正相關。高IL-6、Hcy、SAA的CHF患者，心室重構和心功能惡化速度加快[11]。炎癥反應可促進心肌纖維化，加速心肌細胞凋亡和纖維化，進而加快心肌重構，惡化心力衰竭進程[12]。

中醫學無心力衰竭病名，根據慢性心力衰竭的疾病特點和臨床證候分析，中醫學將其辨證為“喘證、水腫”范疇，中醫典籍《內經》曰：“脈痹癥不已，復感于邪，內舍于心……脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”中醫病機為本虛標實，即陽虛、氣虛為本，水濕、痰飲為實，病位在心，并與肺、脾、腎三臟關系密切，故治則當溫陽利水、益氣活血為主[13]。本研究所用的復方真武湯是由《傷寒論》經典名方真武湯和附子湯的合方而成，方中附子溫陽化氣，為君藥;白術、茯苓健脾利濕，有燥濕、健脾、利濕;生姜辛溫，助附子、白術、茯苓溫中健脾，溫陽且行水功效;白芍可緩解姜、附辛燥，防耗傷真陰，斂陰且利水，聯用人參，具健脾利水、溫脾腎、散寒結、益氣化瘀之效。有臨床研究顯示[14-16],采用真武湯合血府逐瘀湯治CHF顯示出較好療效，可明顯減輕炎癥反應。本研究證實，復方真武湯能明顯改善老年慢性心力衰竭患者的MLHFQ和臨床癥狀，提高生活和生存質量，提高臨床療效。本研究發現，觀察組患者血清中的IL-6、Hcy、SAA、BNP數值比對照組下降顯著，說明復方真武湯具有減輕炎癥反應，和改善心功能。

CHF可導致心臟本身供血異常，病理基礎是使心室重構，抑制左心室重構是治療CHF的關鍵。何皓颋等研究發現CHF大鼠的心肌缺血狀態和左心室相關心功能指標均得到顯著改善[16]。藥理研究顯示，真武湯通過提高心臟舒縮功能，改善CHF心功能，復方真武湯中藥材中含有多種生物堿，其中主要成分去甲烏頭堿是最重要的強心成分，其具有β受體部分激動藥理作用，具有正性肌力的作用，通過增強心肌收縮力、增加心排血量起到治療CHF作用[17]。本研究顯示，觀察組治療后LVEF、CO、CI、6MWT較對照組改善明顯，LVEF顯著高于對照組，CO、CI、6MWT較治療前增加。復方真武湯聯合常規治療能更明顯改善心室重構，心功能改善更明顯；且治療前后IL-6、Hcy、SAA等也顯著下降。

綜上所述，本研究發現復方真武湯聯合常規治療能進一步降低CHF患者血清IL-6、Hcy、SAA水平，明顯提高LVEF、CO、CI、6MWT和增加MLHFQ等，能明顯改善患者心功能和生活質量，可能與改善患者的慢性炎癥狀態和緩解心室重構有關，臨床療效佳，未見明顯不良反應。