腦卒中患者腦白質高信號相關因素及其與卒中后抑郁的關系

陳奕菲，張春鵬，王慎安，張海燕

首都醫科大學附屬北京友誼醫院平谷醫院神經內科,北京 101200

缺血性腦卒中是指因腦部供血動脈狹窄、閉塞導致腦部供血不足，而引起的腦組織壞死疾病，嚴重時會導致患者失語、癱瘓，影響了患者的日常生活及身體健康[1]。腦卒中患者因存在大腦組織供血、供氧不足，易發生腦白質病變[2]。腦白質高信號(WMHs)是腦卒中患者腦白質病變的影像學表現，可反映腦動脈粥樣硬化、缺血及梗死程度;腦白質病變可能與卒中后抑郁(PSD)的發病有關[3]。PSD是指患者在卒中后出現的抑郁心境，患者出現PSD增加了其病死率及認知功能障礙發生率，故分析患者出現PSD的相關因素，并給予合理干預，對于提高腦卒中患者生存質量至關重要。本研究分析腦卒中患者WMHs相關因素及其與PSD的關系，為PSD的早期防治提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年5月至2020年12月北京友誼醫院平谷醫院187例急性缺血性腦卒中患者為研究對象，其中男114例，女73例；年齡范圍44～78歲，年齡(62.15±7.50)歲；基礎疾?。焊哐獕?4例，高脂血癥76例，糖尿病61例，缺血性心臟病61例；體重指數(BMI)范圍17.6～28.6 kg/m2，BMI(22.61±2.85)kg/m2；梗死部位：左側75例，右側56例，雙側56例。本研究方案經北京友誼醫院平谷醫院倫理委員會審核通過。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[4]關于急性缺血性腦卒中的診斷標準，并經頭顱MRI檢查確診為缺血性腦卒中；②患者知情同意且簽署同意書；③影像學資料完整者。排除標準：①嚴重肝腎功能異常者；②合并意識障礙患者；③聽力障礙、失語患者；④腦卒中發病前已有抑郁、焦慮癥者；⑤其他精神疾病患者；⑥顱腦腫瘤疾病患者；⑦出血性腦卒中患者。

1.3 方法

1.3.1 磁共振成像(MRI) 應用美國GE公司Signa Excite HD型3.0T磁共振掃描儀，采用軸位T2 FLAIR序列掃描發現WMHs并測量其體積，掃描參數：TR=10 000 ms，TE=150 ms，掃描視野24 cm×24 cm，掃描分辨率為256×256，翻轉時間為2 500 ms，層厚5.0 mm；SWI序列使用軸位掃描，掃描范圍為整個頭顱，TR=58 ms，FOV=24 cm×24 cm，掃描分辨率為256×256，重建分辨率為512×512。使用GE公司獨立工作站進行數據處理。

1.3.2 Fazekas評分[5]Fazekas評分為PVH和DWMH得分相加之和。根據患者Fazekas評分將其分為重度WMHs組(Fazekas評分≥3分)和輕度WMHs組(Fazekas評分<3分)。

1.3.3 腦小血管病總體負擔指標診斷標準 腦微出血：SWI圖像上呈邊界清晰、直徑≤10 mm的圓形或卵圓形低信號影；腔隙性腦梗死：T2/FLAIR影像上表現為直徑<20 mm、呈中心低周圍高的環狀高信號；血管周圍間隙擴大：為直徑≤2 mm、圓形或橢圓形、線性的邊緣清晰病變，T1/FLAIR低信號、T2高信號。

1.3.4 抑郁程度 采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[6]評價患者抑郁程度。根據發病后1個月抑郁發生情況分為PSD組(HAMD評分>8分)和非PSD組(HAMD評分≤8分)。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件進行分析處理，計數資料的組間差異采用χ2檢驗進行比較；計量資料的組間差異用t檢驗進行比較；采用多元logistic回歸分析影響患者出現重度WMHs的危險因素；采用ROC曲線分析腦小血管病總體負擔指標與PSD發生的預測價值。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影響重度WMHs發生的單因素分析 重度WMHs組在年齡≥60歲、患高血壓、糖尿病、BMI≥24 kg/m2方面的人數比例高于輕度WMHs組(P<0.05)，見表1。

表1 影響重度WMHs發生的單因素分析(例)

2.2 影響重度WMHs發生的多因素分析 年齡≥60歲、糖尿病、高血壓是影響重度WMHs發生的危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 影響重度WMHs發生的多因素分析

2.3 腦小血管病總體負擔指標與PSD的單因素分析 PSD組重度WMHs、腦微出血、腔隙性腦梗死及血管周圍間隙擴大陽性率大于非PSD組(P<0.05)，見表3。

表3 PSD組和非PSD組的腦小血管病總體負擔指標陽性率比較[例(%)]

2.4 腦小血管病總體負擔指標與出現PSD的多因素分析 重度WMHs是影響急性腦卒中患者出現PSD的危險因素(P<0.05)，見表4。

表4 腦小血管病總體負擔指標與出現PSD的多因素分析

2.5 腦小血管病總體負擔指標對PSD發生的預測價值 重度WMHs預測PSD發生的AUC高于腦微出血、腔隙性腦梗死、血管周圍間隙擴大(P<0.05)，見表5。

表5 腦小血管病總體負擔指標對PSD發生的預測價值

3 討論

腦白質是最易受低灌注影響而導致缺血缺氧的腦部區域,腦白質高信號是腦血管疾病的常見影像學表現之一，WMHs可反映腦動脈粥樣硬化、缺血和梗死等病理特征[7-8]。相關報道發現，WMHs與局部腦血流灌注減低、毛細血管通透性破壞和血腦屏障受損有關[9-10]，故通過檢測WMHs可反映腦卒中嚴重程度。但目前尚不知重度WMHs發生的相關因素。本研究結果發現，年齡≥60歲、糖尿病、高血壓是影響重度WMHs發生的危險因素，說明通過控制血糖、血壓可降低重度WMHs發生的危險性。其原因在于高濃度的葡萄糖可催化生成果糖，沉積于周圍神經，引起神經細胞水腫，導致神經纖維變性壞死，進而促進WMHs的發生，并且穿支動脈的內皮細胞長期處于高血糖作用下，會影響小動脈的正常收縮和舒張，引起腦深部白質病變，加重WMHs嚴重程度[11-12]。而高血壓會引起穿支動脈和腦內小動脈內壁增厚及玻璃樣變性，造成腦室周圍深部白質供血不足，加重腦白質缺血性損傷[13-14]。WMHs是慢性彌漫性低灌注或腦血流減少引起的微血管紊亂、血腦屏障破壞、腦白質小梗死的綜合表現，微血管功能障礙后的氧化應激反應可導致自主神經和下丘腦-垂體-腎上腺軸失衡，引起皮質醇水平升高而導致腦萎縮及膽胺能信號傳導受損[15-16]。有研究指出，腦卒中可導致腦內與胺類遞質產生相關的部位損傷，使參與情緒調節的多巴胺等分泌物釋放減少，這可能是導致PSD的主要因素[17]。本研究發現，重度WMHs是影響急性腦卒中患者出現PSD的危險因素，這主要是因為重度WMHs說明微血管病變加重，導致區域腦組織脫髓鞘、白質損傷、纖維束傳導障礙，影響大腦皮質間的聯系，干擾了與情緒調節有關的神經回路，增加了抑郁發生的危險性[18]。另外，本研究結果顯示，重度WMHs對PSD發生具有預測價值，可通過檢測患者重度WMHs來預測患者出現PSD的概率。

綜上所述，年齡≥60歲、高血壓、糖尿病是影響重度WMHs發生的危險因素，且重度WMHs對PSD發生具有預測價值。