影響老年股骨粗隆間骨折患者術后髖關節功能評分的相關因素探討

閆江濤，李純，馮凱，鄔波，王燚偉

河北省秦皇島市骨科醫院，a 骨科，b 麻醉科，秦皇島 066000

股骨粗隆間骨折是骨科常見的骨折類型之一，屬于關節囊外骨折，患者多為老年人，發病原因和骨質疏松有直接關系[1]。該病的危害性大，死亡率高，傷后3個月內的病死率約達17%[2]。臨床治療老年股骨粗隆間骨折的方法較多，保守治療為傳統療法，效果一般，且治療周期較長，導致其臨床應用受限。手術治療的效果確切，目前認為，在排除嚴重并發癥的情況下，手術應于患者傷后入院24～48 h完成[3]。閉合復位股骨近端防旋髓內釘(PFNA)屬于中心內固定治療法，具有創傷輕微、內固定穩定等優勢，能夠促進骨折盡快愈合[4]。然而，受諸多因素的影響，部分患者的術后恢復效果不佳，導致預后變差，生活質量下降。鑒于此，本研究就200例老年股骨粗隆間骨折患者的病歷資料進行分析，并探討影響其術后髖關節功能評分(Harris評分)的相關因素，旨在為臨床制定有效的治療方案與術后康復計劃提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年1月至2020年10月經臨床及影像學確診的200例老年股骨粗隆間骨折患者作為研究對象，其中男85例，女115例；年齡范圍60～92歲，年齡(75.1±5.1)歲；受傷至手術時間范圍6～48 h,受傷至手術時間(30.36±7.03)h；手術時長范圍55～74 min，手術時長(63.06±5.15)min；股骨轉子間骨折(Evans)分型中，Ⅰ型34例，Ⅱ型59例，Ⅲ型87例，Ⅳ型20例；致傷因素中，交通意外傷22例，跌傷140例，砸傷17例，其他21例。本研究方案經秦皇島市骨科醫院倫理會批準。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①經臨床和影像學確診的股骨粗隆間骨折；②行閉合復位PFNA治療；③臨床資料完整；④患者或家屬對研究內容知情且自愿參加。排除標準：①伴有嚴重心、肝、肺、腎系統疾病，②惡性腫瘤、血液病、結締組織病等疾病，③隨訪期間再次損傷患肢致二次骨折。

1.3 方法 所有患者均于硬膜外或腰麻下行閉合復位PFNA治療，術后隨訪12個月，應用Harris評分法評估患者的髖關節功能，并根據Harris評分結果將患者分為A組(髖關節功能優良，Harris評分≥80分)與B組(髖關節功能不良，Harris評分<80分)。收集兩組患者的一般資料，包括性別、年齡、體質量等，同時整理兩組患者的臨床資料，包括受傷至手術時間、手術時長、Evans分型、致傷因素、美國麻醉醫師協會(ASA)分級、術前合并癥、骨質疏松程度、術后并發癥、術后負重時間、骨折愈合時間等。對比兩組患者一般資料與臨床資料的差異性，再運用多因素logistic回歸分析法分析影響患者術后Harris評分的相關因素。

1.4 Harris評分法 評價項目包括功能、疼痛、活動范圍、畸形4項，滿分100分，≥90分為優，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差；≥80分視為髖關節功能優良，<80分視為髖關節功能不良[5]。

2 結果

2.1 Harris評分結果 200例患者的Harris評分為(91.52±3.65)分；其中≥80分(A組)共141例，構成比為70.50%；<80分(B組)共59例，構成比為29.50%。

2.2 影響術后Harris評分的單因素分析 A組與B組的年齡、體質量、Evans分型、ASA分級、術前合并癥、骨質疏松程度、術后負重時間、骨折愈合時間等對比，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.3 影響術后Harris評分的多因素分析 回歸設計： 建立非條件logistic回歸模型，以術后Harris評分狀況為應變量，賦值1=Harris評分較低(<80分)，0=Harris評分較高(≥80分)。以前述單因素分析(表1)中P<0.10的指標/因素為自變量，共11個。為提高統計效率并使回歸結果清晰，經臨床和統計人員會商，所有自變量均進行兩分類轉化：連續數值指標參考兩組總均值及中值進行分段(分層)，多層級資料按數據特征適當合并層級。各變量賦值見表2。回歸過程采用逐步后退法，以進行自變量的選擇和剔除，設定α剔除=0.10，α入選=0.05。

表1 影響術后Harris評分的單因素分析

回歸結果：年齡、體質量、Evans分型、ASA分級、術前合并癥、骨質疏松程度、術后負重時間、骨折愈合時間等8個指標，均是影響術后Harris評分的危險因素。見表2，3。

表2 變量賦值說明

表3 影響術后Harris評分的多因素分析結果

3 討論

老年因為骨質疏松、機體功能退化、活動受限，且常合并基礎疾病，導致其生活中髖部受外力作用后易形成股骨粗隆間骨折，且骨折后若不及早治療，易引發諸多并發癥，繼而影響預后[6-7]。髖關節功能是臨床評估老年股骨粗隆間骨折患者治療效果的主要參考指標，對患者預后的評估有顯著作用[8]。目前，主要采取Harris評分法進行髖關節功能評估[9]。本研究所有患者均行閉合復位PFNA治療，術后Harris評分為(91.52±3.65)分，其中≥80分共141例，構成比為70.50%，與萬億等[10]報告的74.49%相近，提示患者術后的髖關節功能恢復尚可，優良率明顯高于不良率，表明該治療方案可獲得良好的治療效果，有利于患者髖關節功能恢復。

針對影響老年股骨粗隆間骨折患者術后Harris評分的相關因素進行分析，結果顯示，年齡、體質量、Evans分型、ASA分級、術前合并癥、骨質疏松程度、術后負重時間、骨折愈合時間均是其相關因素，和金培程等[11]、韋秋業等[12]報道相似。年齡≥75歲的患者，其基礎疾病較多，身體功能較差，骨質疏松更為嚴重，因此術后的恢復時間更長，效果較差[13]。體質量≥24 kg/m2提示超重，此類患者因為骨骼承載的負荷較大，術后進行康復訓練時，PFNA遠端鎖釘外側應力較大，骨組織與肌組織受影響，常出現疼痛不適，導致患者康復訓練的依從性降低，因而影響髖關節功能恢復效果[14-15]。Evans分型是評估患者病情輕重的相關因素，能夠在一定程度上反映病變的嚴重程度，Evans分型越高，提示損傷越嚴重，因此治療難度與術后恢復難度均較大[16]。ASA分級越高，意味著患者的病情越嚴重，主要器官的代償功能越差，所以麻醉與手術的風險均明顯加大，機體受損害程度較大，因此術后恢復較慢[17]。術前合并癥會在一定程度上影響機體功能，導致手術耐受力降低，因此會影響手術治療效果及術后恢復。骨質疏松是老年股骨粗隆間骨折的主要病因，骨質疏松程度越高，則骨折的患病率越高，病情也更為嚴重[18]。另外，骨質疏松患者在骨折愈合期間，軟骨內成骨延緩，骨性骨痂改建加快，骨痂內膠原纖維疏松、紊亂，和主應力方向不同，所以會影響骨折愈合，導致髖關節功能恢復變差[19]。骨質疏松還會影響固定的初始穩定性，如果術中內固定置入于骨質疏松的骨骼中，還會造成內固定失敗。目前認為，骨折患者術后早期進行功能鍛煉，能夠明顯提高康復效果，促進功能盡快恢復。因此，術后應早期負重并進行功能鍛煉，以促進局部循環，加快腫脹消退，這樣既能預防關節粘連、關節僵硬等并發癥的發生率，也能促使骨折盡早愈合。骨折愈合時間和肢體功能恢復是相輔相成的，骨折愈合時間越長，則肢體功能活動性越差，功能恢復也越慢[20]。由此可見，影響術后Harris評分的因素較多，應加強圍術期管理，術前準確評估患者病情，術后早期進行功能訓練，以保證療效，改善患者預后。

綜上所述，影響老年股骨粗隆間骨折患者術后Harris評分的相關因素較多，應采取有效措施予以消除，以提高術后Harris評分，促進患者髖關節功能盡早恢復。