食管癌放療后中醫證候分型的研究

鄭玉玲，宋學坤，王 鑫，孫宏新，馬純政，張亞玲

我國是食管癌高發地區之一，國家癌癥中心發布的中國惡性腫瘤分析報告顯示，其發病率和死亡率分別居于第六位和第四位[1]。目前放射治療仍然是食管癌的主要治療手段之一，但診療過程中易發生患者難以忍受的放射性損傷，往往迫使療程中斷或降低放射劑量，從而嚴重影響治療效果，其中主要失敗原因為局部未控或復發，約占75%～96%[2]。中醫藥對食管癌放射性損傷有其獨特的優勢，但根據現有《食管癌中醫診療指南》的分型[3-4]，難以適應食管癌放療后中醫辨證的需求，放療后出現的變證尚無規范標準的中醫辨證要點。鄭玉玲教授課題組參照現有《食管癌中醫診療指南》[3-4]及對文獻進行充分檢索的基礎上，結合長期臨床觀察及對食管癌病因病機的深入研究，認為放療屬“火熱”之性，屬中醫病因中的“火”、“燥”之邪[5-10]。食管癌施行放療時，“火”、“燥”之邪直中體內，在治療腫瘤的同時，也會直接損傷食管，間接損傷肺胃之陰，傷津耗血?；诖?，課題組對食管癌放療后中醫證候辨證要點進行系統研究并提出假說，采用德爾菲法進行假說驗證，對食管癌放療后的中醫辨證要點進行篩選，明確食管癌放療后中醫證候辨證要點，為臨床食管癌放療后中醫辨證治療方案的優化提供參考依據?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 專家遴選

德爾菲法具有主觀性，專家成員組成結構對其結果影響較大[11]。故本次調查中專家的納入標準是：具備副高級或正高級職稱，且平均27 a以上的腫瘤臨床經驗。本次調查中專家來自全國18個不同省市，涉及中醫、中西醫腫瘤等專業，為了使專家盡可能了解德爾菲法，以確保該調查科學、嚴謹、可靠，在發出問卷調查邀請前，與咨詢專家進行溝通，以明確咨詢的主要目的和填寫所需的時間。

1.2 編制專家問卷

在充分檢索文獻的基礎上，課題組參照現有《食管癌中醫診療指南》[3-4]，結合國內食管癌研究現狀(發病率、死亡率、生活質量、5 a生存期等)及長期臨床觀察，對食管癌病因病機進行深入研究，形成電子版《食管癌中醫證候專家問卷調查表》，用于專家問卷調查。問卷內容包括專家一般情況、食管癌放療后中醫證候分型及各證候辨證要點，并邀請專家對相關內容提出修改或補充意見。

1.3 評價指標及量化

證候辨證要點的重要性以0、1、2、3分進行賦值，分別代表未見過、少見、常見、最常見。專家在第一輪調查問卷表各部分內容后分別列出補充或修改意見，基于第一輪問卷的結果及專家意見形成第二輪問卷[12]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0軟件對回收的資料進行統計，主要對專家積極系數、專家意見集中程度(辨證要點重要性評分均數、等級和、不重要百分比)、專家意見協調程度(辨證要點證候重要性評分變異系數)進行統計分析。

1.4.1 專家積極系數專家積極系數反映了專家對本研究的關注、了解程度，以問卷回收率表示，通常認為>60%的回收率較好[13]。

1.4.3 專家意見協調程度通過變異系數(CV)進行評價，變異系數表示專家對各指標重要性的波動程度或協調程度，CV越小則提示專家對該指標重要性評價的一致性越高，協調程度越高。CV值≥70%時，提示該指標的專家意見分歧較大，可作為指標刪除的依據[14]。

1.4.4 辨證要點篩選標準在本次調查中，以專家意見集中程度低(均數<1.5、等級和<93、不重要百分比>50%)和專家意見協調度差(CV>0.7)作為辨證要點的刪除標準[15]。

1.5 共識會議法

當形成食管癌放療后中醫辨證的修訂初稿后，再召開專家現場論證會，對初稿進行具體評價，提出修改意見。參與現場論證的專家主要由15位中醫及中西醫結合腫瘤方面的權威專家組成。

2 結果

2.1 專家基本情況

兩輪問卷調查均回收62份專家問卷，專家所在地域覆蓋了北京、廣州、天津、山西等18個不同省市，具有區域代表性。所選專家從事中醫或中西醫腫瘤臨床工作，工作年限平均為27 a，其中高級職稱44人，副高級職稱18人，表明所選專家具有較好的專業代表性和權威性。

2.2 專家積極系數

兩輪調查各回收專家調查問卷62份，回收率均為100%，專家積極系數為100%。其中第一輪調查有1名(1.61%)專家提出意見，提示專家的積極程度高，反饋性良好。

2.3 食管癌放療后常見中醫證候辨證要點修改及篩選

表1 熱毒蘊結、胃氣失和證辨證要點篩選

表2 肺胃陰傷、氣血虛弱證辨證要點篩選

2.3.3 共識會議法及辨證要點篩選結果采用專家現場與同步網絡視頻會議結合的方式，將前兩輪統計結果匯總后由15位權威專家提出具體修改及補充意見。與會專家針對食管癌放療后中醫證候與其辨證要點進行了充分的交流與研討，最終達成統一結論，確定了食管癌放療后中醫證候及其辨證要點。見表3。

表3 食管癌放療后中醫證候辨證要點

3 討論

食管癌是我國最常見的惡性消化道腫瘤之一，超過80%的患者在確診時已失去手術機會，對于在醫學上或技術上無法進行手術的患者，同步放化療是目前的標準治療方法。近年來，食管癌放射治療主要包括放療與其他治療手段(化療藥物及靶向治療)的有機結合、放療技術的精確應用及放療劑量與照射靶區的優化等[16-17]。正常組織在受放射線損傷后，能迅速得到恢復，而受損后的腫瘤細胞恢復較慢。其理論基礎是，即使生長較慢的腫瘤組織內也含有相當一部分快速增殖的細胞，這些細胞屬于“早反應組織”。腫瘤細胞受打擊后可以產生加速增殖，是因為G0期細胞參加增殖而使生長比例增大，將部分抗拒的G0期細胞引到增殖期，變成G1期細胞，為第二次殺傷準備了條件。食管癌放療的常見不良反應是放射性食管炎、放射性肺炎、骨髓抑制等，其作用機制是放射線損傷了增殖迅速的黏膜上皮細胞、肺泡Ⅱ型細胞及骨髓造血干細胞，導致器官黏膜充血水腫、細胞損傷脫落、細胞表面活性物質失活及骨髓造血功能抑制等[18]。

食管癌放療可以直接殺傷腫瘤細胞，中醫藥具有多效作用、多靶點的特點，它可以通過細胞免疫調節食管癌的炎癥微環境，改善乏氧細胞的存在，增強人體的免疫功能，從而誘導腫瘤細胞的凋亡及抑制腫瘤細胞的侵襲和轉移。中醫藥在提高患者對放療的敏感性、減輕不良反應及放射性損傷、提高食管癌放療患者生存質量、延長生存期等方面具有獨特優勢[19-20]。課題組在臨床研究中發現食管癌患者在放療前后不僅出現臨床癥狀的改變，中醫辨證分型也發生了改變，但現有的文獻及相關研究對食管癌放療后的中醫辨證分型及辨證要點尚無統一標準，而且關于食管癌放療后中醫辨證要點的研究缺乏描述專家咨詢和(或)正式共識的具體過程，不能充分反映食管癌放療后中醫證型的辨證要點，不利于臨床食管癌放療后中醫辨證治療方案的優化。

基于前期文獻理論及臨床研究，鄭玉玲教授課題組提出食管癌放療后中醫證候分為熱毒蘊結、胃氣失和證(急性放射性食管炎)，肺胃陰傷、氣血虛弱證(慢性放射性食管炎)，并針對食管癌放療后中醫辨證要點進行研究?；诘聽柗品ǖ膶＜易稍兪侵嗅t辨證要點規范研究的重要環節，目的是通過匿名方法從專業角度評價中醫辨證要點的重要性。

本研究采用德爾菲法來篩選條目，評價及篩選指標主要包括專家積極系數、專家意見集中程度(辨證要點重要性評分均數、等級和、不重要百分比)、專家意見協調程度(辨證要點證候重要性評分變異系數)。參與問卷調查的專家組成決定了德爾菲法的研究質量。課題組在前期文獻研究與臨床病例回顧性研究的基礎上，歸納出食管癌放療后的中醫證型及其辨證要點，并將其作為本次專家調查問卷的重要參考。選取全國18個不同省市的高級職稱專家，其專業涉及了中醫、中西醫臨床兩方面,綜合考慮到了參與專家的地域性和專業均衡性。遴選62位專家，兩輪調查的專家積極系數均為100%，提示專家積極配合并可及時反饋研究意見。

基于德爾菲法研究進行食管癌放療后中醫證候辨證要點的假說驗證，充分吸取了本領域專家對食管癌放療后中醫辨證要點進行篩選的意見，明確了食管癌放療后中醫證候辨證要點，可為臨床食管癌放療后辨證治療方案的進一步優化提供參考。德爾菲法是一種基于專家意見的主觀方法，仍需進一步的臨床實際驗證。因此，需要將專家問卷的結果與臨床調查研究相結合，進行臨床驗證及完善，以期篩選出更符合臨床實際的食管癌放療后的中醫證候辨證要點，為提高臨床診療水平提供理論指導。