甲狀腺傳統手術與腔鏡手術優缺點研究

趙宏亮

甘谷縣人民醫院普外科，甘肅甘谷 741200

甲狀腺手術是治療甲狀腺疾病的重要手段，由于甲狀腺位置解剖結構復雜，神經血管密布，術中極易損傷血管、喉返神經和甲狀旁腺等組織，引發出血、神經損傷、血腫形成等并發癥，對患者預后生活質量影響較大，嚴重者可危及患者生命，因而需進一步提升甲狀腺手術的療效及安全性[1-2]。近年來，腔鏡技術發展迅速，其手術技術也不斷優化改進，且在甲狀腺手術中應用較多，真正實現了甲狀腺外科微創手術。臨床應用的主要術式為腔鏡下甲狀腺切除術、腔鏡輔助小切口甲狀腺手術等，但是腔鏡術式與傳統開放性甲狀腺手術的具體差異尚不明確[3]。為進一步探明兩者的優缺點，該次研究選擇2019年1—12月期間在該院行甲狀腺手術治療的100例患者，對比分析經胸前壁入路/胸骨上小切口腔鏡甲狀腺手術和開放性甲狀腺手術的優點與缺點，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在該院行甲狀腺手術治療的100例患者，隨機分為開放組和腔鏡組，各50例。腔鏡組：男28例，女22例；年齡28～65歲，平均（46.52±18.44）歲；病程1～6個月，平均（3.95±1.89）個月；腫瘤大小1～3.5 cm，平均（2.82±0.71）cm；病變位置：單側24例，雙側26例。開放組：男27例，女23例；年齡28～66歲，平均（46.95±18.91）歲；病程1～6個月，平均（3.99±1.93）個月；腫瘤大小1～4 cm，平均（2.98±0.95）cm；病變位置：單側25例，雙側25例。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。該研究經院倫理委員會批準通過。

1.2 納入與排除標準

納入標準：符合甲狀腺手術指征；病理證實為良性；臨床資料完整；腔鏡組自愿接受腔鏡下甲狀腺手術治療，開放組患者均自愿放棄腔鏡術式，均自愿參與該次研究，并簽署知情同意書。排除標準：巨大甲狀腺者；合并嚴重器質性功能障礙者；合并凝血功能障礙者；無法耐受手術治療者；合并精神障礙者。

1.3 方法

腔鏡組患者均擇期實施經胸前壁入路/胸骨上小切口腔鏡甲狀腺手術：氣管插管全身麻醉，取頭低仰臥過伸位，其中23例經胸前壁入路腔鏡甲狀腺手術，27例行胸骨上小切口腔鏡甲狀腺手術；胸骨切跡上1 cm處作2 cm橫行切口，或胸前壁（乳中線偏右約1 cm）作輔助小切口；打開頸白線，打開甲狀腺，分離帶狀肌與甲狀腺，牽拉皮瓣，向外側牽拉帶狀肌，注入CO2，建立操作空間；超聲刀分離甲狀腺、結扎血管，根據病變行甲狀腺部分/次全切除，同時采樣送檢進行術中快速冰凍切片檢查，根據快速病理檢查結果，確定切除范圍，切除后徹底止血，置管引流，并逐層縫合。

開放組實施開放性甲狀腺手術：采取頸叢麻醉或氣管插管全身復合麻醉，取頭低仰臥過伸位。根據腫瘤大小或切除范圍，在胸骨上方作橫弧形切口，分離皮瓣后切開頸白線后，離斷頸前肌群，牽開顯露病變及腺體，處理靜脈，游離腺體外后側、上極血管，暴露喉返神經，保護喉返神經，入喉處及甲狀腺囊外側探查分離、切除病變，采樣后送檢，根據病理檢查結果調整切除范圍，置管引流，并逐層縫合。

1.4 觀察指標

1.4.1 手術相關指標監測觀察記錄兩組患者手術時間、術后進食時間、術后住院時間和治療費用，對比兩組患者各指標差異。

1.4.2 術后疼痛評估采用視覺模擬疼痛量表（VAS）評估兩組患者術后早期疼痛情況（評分范圍0～10分），評分越高表明疼痛程度越嚴重，記錄兩組患者術后24 h、48 h和72 h疼痛情況，同時追蹤記錄兩組患者疼痛完全消退時間[4]。

1.4.3 術后并發癥監測密切觀察兩組患者手術期間并發癥情況，記錄患者是否出現皮下積氣/積液、內出血、頸部腫脹/血腫、喉返神經損傷等并發癥情況，對比兩組患者并發癥風險。

1.5 統計方法

采用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料用（±s）表示，進行t檢驗；計數資料采用[n(%)]表示，進行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較

腔鏡組手術時間和治療費用指標水平顯著高于開放組，術后進食時間、術后住院時間顯著低于開放組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較（±s）

表1 兩組患者手術相關指標比較（±s）

組別 手術時間（min）術后進食時間（h）術后住院時間（min）治療費用（元）腔鏡組（n=50）開放組（n=50）t值P值103.25±16.98 74.36±8.69 10.710<0.001 6.89±1.57 8.24±1.35 4.610<0.001 4.26±1.68 6.58±1.68 6.905<0.001 10 285.03±153.68 7 856.73±169.03 75.162<0.001

2.2 兩組患者術后疼痛程度比較

腔鏡組術后24 h、48 h和72 h VAS評分和術后疼痛完全消退時間顯著低于開放組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后疼痛程度比較（±s）

表2 兩組患者術后疼痛程度比較（±s）

VAS評分（分）術后24 h 術后48 h 術后72 h 組別 術后疼痛完全消退時間（d）腔鏡組（n=50）開放組（n=50）t值P值6.03±1.24 8.12±1.46 7.716<0.001 4.35±1.23 7.13±1.12 11.817<0.001 2.81±1.24 5.95±1.38 11.967<0.001 7.03±1.68 10.24±2.38 7.791<0.001

2.3 兩組患者術后并發癥比較

腔鏡組術后并發癥發生率（10.00%，5/50）顯著低于開放組（30.00%，15/50），差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。兩組并發癥患者均給予對癥治療后好轉。

表3 兩組患者術后并發癥比較

3 討論

近年來，腔鏡技術逐漸成熟，在甲狀腺外科的應用也逐漸增多，成為臨床研究的重點。

目前，腔鏡甲狀腺手術的開展率逐漸升高，隨著手術量的積累，臨床領域對于該術式的認識不斷深入，其優缺點也逐漸明確[5]。傳統開放性手術的視野開闊，手術速度較快，可操控性強，但是手術切口大、創傷較大，不利于頸部美觀，同時也大大延長了術后康復時間[6]。腔鏡甲狀腺手術相關研究顯示，其手術時間較開放性術式顯著增加，可達到（110.78±17.02）min，手術費用也較高，約為（11 526.03±203.74）元，但是患者術后進食時間更早，多數患者可在術后（6.59±1.37）h完成少量進食，而采用開放術式患者，進食時間主要集中于術后（9.36±1.58）h；同時術后住院時間可縮短至（4.54±1.71）d，而開放性術式者則為（7.12±2.03）d，微創治療與快速康復優勢顯著[7-8]。該次研究也發現，腔鏡組手術時間（103.25±16.98）min和治療費用（10 285.03±153.68）元顯著高于開放組（74.36±8.69）min、（7 856.73±169.03）元，且術后進食時間（6.89±1.57）h、術后住院時間（4.26±1.68）d顯著低于開放組（8.24±1.35）h、（6.58±1.68）d，可知雖然腔鏡術式延長了手術時間，增加了治療費用，但是患者康復進程明顯加快，有效縮短了術后進食和住院時間，有利于提升患者的康復效果。

甲狀腺腔鏡手術的并發癥風險較高，需按手術適應證范圍內小心操作，皮下積氣/積液、術后出血、頸部腫脹/血腫、喉返神經損傷、甲狀旁腺損傷、淋巴(乳糜)漏、氣管/食管損傷、高碳酸血癥等，嚴重者可導致永久性的喉返神經/甲狀旁腺損傷，并可累及其他臟器和系統，危險性較高，需進一步降低并發癥風險[9-10]。與開放性手術相比，腔鏡下手術限制因素更多、操作難度更大，因而需探明并發癥風險。甲狀腺良性結節手術治療相關文獻報道顯示，腔鏡甲狀腺切除術與傳統手術并發癥風險差異尚不明確，有待進一步分析[11-12]。為此，該次研究追蹤調查了患者的術后并發癥，結果發現腔鏡組術后并發癥發生率（10.00%，5/50）顯著低于開放組（30.00%，15/50），且腔鏡手術者未見永久性喉返神經/甲狀旁腺損傷，僅出現1例暫時性喉返神經損傷和1例暫時性甲狀旁腺損傷者，且未見淋巴(乳糜)漏、氣管/食管損傷等嚴重損傷者，提示雖然腔鏡手術存在一定限制因素，但是并發癥風險較低，對于神經血管的損傷相對較小，安全性更為可靠。此外，該次研究還發現，腔鏡組術后VAS評分：24 h（6.03±1.24）分、48 h（4.35±1.23）分和72 h VAS評分（2.81±1.24）分和術后疼痛完全消退時間（7.03±1.68）d顯著低于開放組（8.12±1.46）分、（7.13±1.12）分、（5.95±1.38）分、（10.24±2.38）d，可知腔鏡手術后疼痛程度較輕，且疼痛消退速度較快，有效減輕了患者痛苦。微創手術的創傷較小，經胸壁入路腔鏡下甲狀腺手術、腔鏡輔助下小切口手術等腔鏡甲狀腺手術，都有效降低了手術創傷，切口較小，且組織損傷與牽拉也相對較少，因而術后疼痛較輕，可更快的愈合消退，有利于患者盡快恢復正常生活與工作，臨床應用效果較好[13-14]。

綜上所述，甲狀腺腔鏡手術雖然手術時間長、費用高，但是具有創傷小、疼痛輕、康復快、并發癥低等優點，較傳統開放式手術優勢明顯，臨床應用更為安全可靠。