中國西部胰島素泵安置技術規范

袁 麗 劉智平 主編

（西部護理聯盟糖尿病項目組）

Technical Specification for Insulin Pump Placement in Western China

Yuan Li Liu Zhi-ping

（Western Care Alliance Diabetes Project Team）

隨著社會經濟的發展，全球糖尿病患病率呈現快速增長態勢，我國現已有約1.1億糖尿病患者，是全球糖尿病患病人數最多的國家之一[1]。目前糖尿病仍不能被完全治愈，糖尿病對患者的生理和心理健康造成嚴重負面影響，增加患者和社會的經濟負擔，已成為一項亟待解決的公共衛生問題[2]。

胰島素治療是糖尿病血糖控制的重要方法之一，胰島素可以采用多次胰島素皮下注射（multiple daily injections，MDI）或持續皮下胰島素輸注（continuous subcutaneous insulin infusion，CSII）的方法進行治療。CSII是通過人工智能控制的胰島素泵采用持續皮下輸注胰島素的方式，最大程度模擬胰島素的生理性分泌模式，從而控制血糖的一種胰島素治療方法[3]。本技術規范旨在統一胰島素泵安置技術操作和管理，使用過程有章可循，減少因操作不當造成的胰島素使用中不良事件發生，讓更多患者獲益，實現血糖控制達標、減少并發癥為目標，進而提高糖尿病患者的生活質量。

一、適用范圍

本技術規范規定了胰島素泵安置技術相關的術語及定義、基本要求、操作程序、胰島素泵皮下注射相關并發癥的觀察及處理，適用于西部各級醫院從事安置胰島素泵相關操作的醫護人員及胰島素泵安置的患者。

本技術規范根據《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》[3]、《中國糖尿病藥物注射技術指南（2016年版）》[4]、《中國胰島素泵治療指南（2014年版）》[5]和參照《中國胰島素泵治療護理管理規范》[6]，結合臨床實踐起草。

二、術語和定義

1.胰島素泵（insulin pump therapy）。指采用人工智能控制的胰島素輸入裝置，通過持續皮下輸注胰島素的方式，最大程度模擬胰島素的生理性分泌模式，從而達到更好控制血糖的一種胰島素治療方法。

2.餐前大劑量（premeal bolus insulin）。三餐前一次性快速輸注的胰島素量，可根據食物種類和總熱量設定胰島素用量及輸注模式以控制餐后血糖。

3.基礎輸注量（basic insulin volume）。維持機體基礎血糖代謝所需的胰島素量。

4.基礎輸注率（basic infusion rate）。輸注基礎胰島素的速度，一般以IU/h表示。

5.補充大劑量（postprandial insulin injection）。加餐時追加快速輸注的胰島素量。

6.校正大劑量（corrected insulin injection）。糾正當前高于目標值血糖時所補充的胰島素量。

三、基本要求

經過專業培訓、具備胰島素泵師資質或具有豐富胰島素泵治療經驗的專科醫師和（或）專科護士，指導患者正確使用胰島素泵，識別和處理胰島素泵的異常報警狀態，低血糖預防和緊急處理。

四、操作程序[7]

（一）兩人核對醫囑，根據醫囑計劃安置胰島素泵。選用與胰島素泵型號相匹配管路。

（二）操作前評估

1.患者評估

評估患者的體型、文化知識、理解能力和經濟能力、生活習慣、病情和治療情況、對糖尿病知識和胰島素泵的認知程度、存在的心理問題等。

2.相關信息告知

胰島素泵治療的目的、安置過程、儀器使用方法及注意事項。

3.部位選擇及評估

首選腹部（恥骨聯合以上約1cm，最低肋緣以下約1cm，臍周2.5cm以外的雙側腹部），其次可依次選擇上臂（上臂外側中1/3）、大腿外側（雙側大腿前外側上1/3）、臀部（雙側臀部外上側）等，避開腹中線、瘢痕、皮下硬結、腰帶位置、妊娠紋和臍周2～3cm以內。妊娠中晚期的患者可選大腿外側和髂骨上方，或上臂外側。更換輸注部位者，應距離上一次管路植入2～3cm以上處。

4.環境評估

操作環境清潔、明亮、安全，注意保護患者隱私。

5.胰島素準備

速效胰島素類似物或短效胰島素使用前從冰箱內取出，常溫下放置30～60分鐘，檢查有效期、瓶身是否有裂痕以及瓶內藥液是雜質或絮狀物等。

（三）胰島素泵的安裝

1.管路式胰島素泵（以美國美敦力公司出品MMT-712WWS為例）

（1）胰島素泵和管路準備

胰島素泵設定日期和時間，確定運行正常，電量充足；根據胰島素泵型號，用匹配的儲藥器、輸注管路等耗材；根據醫囑設置24小時4段法、6段法或24段法等，從0∶00開始設置基礎率，兩人核對并記錄。準備75%酒精溶液、棉簽、敷貼或3M透明敷料、助針器。

（2）管路安裝

第一步：儲藥器裝藥

取出儲藥器將活塞桿拉出（圖4-1），將活塞推至底部固定后逆時針轉松（圖4-2）。連接胰島素藥瓶并垂直向下緩慢拉動活塞，使儲藥器內充滿胰島素（圖4-3）。注意動作要緩慢，防止抽藥速度過快產生大量空氣或活塞脫落導致藥液泄漏。抽藥完畢后輕推活塞排出氣泡，并取下移液罩上的針頭（圖4-4）。

圖4-1

圖4-2

圖4-3

圖4-4

第二步：連接管路

將裝好胰島素的儲藥器與輸注管路連接，按順時針方向將連接處擰緊（圖4-5），然后逆時針方向旋轉將儲藥器尾部取下來（圖4-6）。

圖4-5

圖4-6

第三步：馬達復位

按“ACT”鍵一次，用“下箭頭”調至“充盈”，再按“ACT”鍵一次，用“下箭頭”調至“馬達復位”，再按“ACT”鍵兩次，出現“等候提示”（圖4-7）。

第四步：手動充盈

馬達復位完成后，將儲藥器裝入儲藥器倉中（圖4-8），按順時針方向擰緊（圖4-9），然后按住ACT做手動充盈，并觀察至針尖出現一滴藥液后，即松開ACT鍵；完成后按三次ESC鍵返回主屏幕，確保管路中沒有空氣（圖4-10）。

圖4-7

圖4-8

圖4-9

圖4-10

（3）安置泵

第一步：消毒皮膚

選擇合適的部位，75%的酒精溶液消毒，自然待干，消毒直徑≥5cm范圍。

第二步：置針

采用手動植入（圖4-11）或助針器植入（圖4-12，圖4-13）方式將輸注管路針頭植入患者的皮下，植入軟針后拔出引導針。觀察患者局部皮下有無出血，對疼痛是否耐受等反應。

第二步：固定、撫平敷貼，必要時加強固定（圖4-14）。

第三步：定量充盈

根據植入管路的長度不同，參照說明書進行定量充盈。

有一天，她在街道口攔住正匆匆往家走的我，說：“小太子，現在不一樣了？是不是決心洗心革面重新做人了？”“那是，我已不是當年的我了。”我說。對于張紹凡的主動搭話，我很意外，這丫頭一直就看輕我，現在難得用笑臉對我，于是我緊接著說：“你以前的約定沒變吧？”“約定？我們之間有什么約定？”張紹凡說。

圖4-11

圖4-13

圖4-14

2.貼敷式胰島素泵（以微泰醫療器械（杭州）有限公司出品的MTM-1為例）

（1）胰島素泵準備

安裝前檢查便攜式控制器和泵電池處于正常狀態。

第一步：打開便攜式控制器電池蓋（圖4-15）。將便攜式控制器背面朝上，一只手握住便攜式控制器，另一只手扣住電池蓋的開蓋口，將電池蓋向上掰開。

第二步：裝MicroSD卡。按照（圖4-16）所示的方向，將MicroSD卡插入到便攜式控制器的MicroSD卡槽中。

第三步：裝電池。按照（圖4-17）所示的方向將電池推并壓入電池倉內。

第四步：蓋上電池蓋。（圖4-18）將電池蓋水平放置在便攜式控制器的反面，使其邊緣與便攜式控制器的邊緣一致，沿著邊緣將電池蓋往便攜式控制器壓緊，可以聽到“咔咔”聲，表示卡子已經卡緊。

圖4-15

圖4-16

圖4-17

圖4-18

（2）胰島素泵組裝

第一步：儲藥器裝藥

將胰島素筆芯與儲藥器針頭連接，緩慢向下拉動儲藥器推桿，直至儲藥器裝滿藥液，注意排盡儲藥器內的空氣（圖4-19）。去掉儲藥器的外殼，逆時針方向旋轉出推桿（圖4-20）。

圖4-20

第二步：組裝泵

將泵電池放入注滿藥液的儲藥器中，與泵體相連接，當聽到提示音“嘀”聲后，表示泵和儲藥器組裝成功。（圖4-21—圖4-25）

圖4-21

圖4-22

圖4-23

圖4-24

圖4-25

第三步：安裝底板

75%酒精溶液消毒輸注部位并待干，按照包裝上的指示箭頭撕開底板的包裝，取出底板，撕掉底板膠布上離型紙，將其貼敷在選定部位（圖4-26），避開腹線、瘢痕、胰島素注射硬結部位，腰帶位置、妊娠紋和臍周2～3cm以內，妊娠中晚期的患者慎選腹部。

圖4-26

第四步：安裝留置針

打開皮下留置針套件包裝，將留置針底座對準助針器卡口（圖4-27），用力向里按壓留置針帽，直至聽到兩次“咔”聲，提示安裝成功（圖4-28），將針頭保護帽移除備用（圖4-29）。

圖4-27

圖4-28

圖4-29

操作者手持助針器，將助針器前端與底板卡口對齊，向下按壓助針器（圖4-30），聽到“咔”聲提示助針器安裝到位（圖4-31）；手指同時按壓助針器兩側的橙色釋放按鈕（特別注意：按壓釋放按鈕時，另一只手須壓住助針器底端，不能將底板提起），將留置針部分植入患者皮下。

圖4-31

手指向內按壓助針器下端的白色按鈕，同時將助針器從底板上取下（圖4-32）；用手指按下助針器頂端的按鍵（圖4-33），將留置針剩余部分推出助針器，并存放在適當的收納容器內（圖4-34）。

圖4-32

圖4-33

圖4-34

第五步：泵與便攜式遙控器配對

在主界面（圖4-35）下通過“更多功能”菜單，點擊“更換儲藥器/電池”，直接進入界面點擊“下一步”（圖4-36），出現“推桿定位”按鈕，進入“推桿定位”界面（圖4-37）。按住“推桿定位”按鈕，直到儲藥器的針頭上有液體溢出（圖4-38）。

圖4-35

圖4-36

圖4-37

圖4-38

第六步：安裝泵

點擊“下一步”，按照動畫的指示將泵固定在底板上（圖4-39）。完成后，點擊“下一步”，在此界面上（圖4-40）選擇“排除留置針內的空氣”。未更換底板時，選擇“跳過”。

圖4-39

圖4-40

第七步：胰島素泵參數設置

正確設置時間、基礎率以及大劑量最大值。

（四）胰島素泵使用的日常護理

日常檢查內容

1.電池電量

屏幕顯示是否正常（注意因電量不足導致屏幕界面顯示不全），有無報警。

2.胰島素用量設置

基礎率是否與醫囑相符，大劑量歷史是否正確，儲藥器內藥液剩余量是否足夠。

3.注射部位

局部皮膚有無紅腫、硬結或疼痛，針頭有無脫出，藥液有無溢漏，管路式胰島素泵要檢查輸注管路有無扭曲打折，儲藥器與連接輸注管路有無連接松動。

4.管路標識

包括管路植入日期時間，操作者等信息。

5.血糖監測

遵醫囑監測患者三餐前、三餐后2小時及睡前血糖，必要時監測凌晨0∶00或3∶00血糖。

（五）安置部位輪換

使用胰島素泵者均應學會如何輪換安置部位。新植入管路部位與最近一次植入部位間隔至少2～3cm。目前常用的安置部位輪換方法是“鐘面法”，即在肚臍周圍，模擬一個鐘面。變更安置部位時，從12點鐘位置為開始植入點，然后沿順時針方向變更植入部位到3點、6點，以此類推。

（六）輸注管路分離及撤除

1.輸注管路分離。洗澡、手術、放射檢查等情況時需要參考胰島素泵說明書指引方法分離輸注管路。

2.輸注管路撤除。按醫囑撤泵前需評估患者血糖情況；雙人確認患者身份信息后拔除管路，棉簽輕壓穿刺點，觀察局部皮膚情況；若輸注管路前端為鋼針，應警惕針刺傷，拆除的用物按醫療廢物分類規范處置；將胰島素泵設置基礎率為零，用清潔軟布清潔胰島素泵表面，做好記錄。

五、胰島素泵皮下注射相關問題的觀察和處理

（一）胰島素泵參數設置有誤[8]

1.時間參數設置有誤

因操作不規范、電池電量不足等原因導致胰島素泵的時間與當前時間不符。使用胰島素泵前，應兩人核對胰島素泵的時間設置。當電池電量不足時，更換新電池并再次檢查時間設置。

2.基礎率設置有誤

常見于胰島素泵設置的開始時間和（或）基礎率與醫囑不符；胰島素泵出廠設置基礎率最大值為2U/h，未按需要上調基礎率的最大值，導致基礎率無法調節；混淆臨時率和基礎率設置，把臨時率當作基礎率設置。應雙人核對胰島素泵基礎率時間及劑量設置；掌握基礎率的功能設置，于基礎率設置完成后兩人再次回顧核對基礎率，查看基礎率總量是否與醫囑一致；避免混淆基礎率與臨時率的設置，臨時率僅在運動或某些特殊情況下使用，并注意交接班。

（二）胰島素劑型選擇不當或失效

1.胰島素劑型選擇不當

胰島素泵儲藥器內抽取的胰島素劑型和濃度與醫囑不符較常見，應兩人核對胰島素的藥名、劑型、濃度、有效期，與醫囑核對無誤后方可執行；用于胰島素泵的胰島素制劑為速效胰島素類似物或短效胰島素，使用時應提前至少30min從冰箱內取出，使胰島素溫度與室溫接近。

2.胰島素失效

多見于胰島素過期、胰島素儲存不當（如強光照射、過熱、冷凍等），抽取胰島素前，評估胰島素的有效期，確保儲藥器內藥液輸注完畢時在有效期內；戴泵外出時，氣溫過高或過低時會使胰島素失效，應暫時分離胰島素泵，并妥善保管；當發現胰島素過期或儲存不當時，應立即更換胰島素泵輸注裝置和儲藥器中的胰島素。

（三）輸注和植入不當[9-10]

1.針頭斷裂

多見于管路保存和注射部位保護不當等。使用前，檢查耗材的有效期并評估耗材的完整性；鋼針針頭使用前評估患者的合作程度，指導植入部位的保護措施及注意事項；若發現針頭斷裂于體內，報告醫生及時取出針頭殘端部分，做好患者及家屬的安撫工作。

2.針頭堵塞

胰島素導管內進入雜質、超時使用輸注管、胰島素結晶沉淀、多次輸注中斷等，容易導致針頭堵塞；植入時進針角度不當，導致皮下軟管打折；穿刺時皮下脂肪顆粒堵塞針頭；針尖刺破毛細血管引起凝血塊堵塞針頭。抽取胰島素前需檢查藥液有無渾濁、變色，瓶口、瓶身無破損及是否在有效期內；評估患者的體型，根據患者的皮下脂肪厚度選擇管路。避免超時使用輸注管路，減少分離次數或頻繁暫停輸注，更換管路時建議選擇在大劑量執行前，以減少堵管。胰島素泵安置完畢后加強巡視，確保泵正常運轉及管路的通暢。

3.胰島素吸收障礙

見于局部皮下硬結、瘢痕、脂肪增生、皮下萎縮致植入管路深度過淺，植入前評估患者局部皮膚情況，安置應避開感染、皮下硬結、脂肪增生或萎縮大于10cm的區域，根據說明書定時更換置入部位及輸注管路。

4.管路滑脫

常見于安置時局部消毒液未干而固定，多汗等導致敷貼松脫，針頭埋置部位距腰帶過近造成針頭受到物理摩擦，脫出體外；患者劇烈運動，人為的牽拉導致松脫等；植入前應皮膚消毒液完全干燥后再用薄膜固定，輸注管路連緊密；植入前評估患者皮膚情況，做好皮膚清潔，必要時備皮，將裝置妥善固定在皮膚上，避免因出汗移位；及時做好日常觀察和護理，每班檢查胰島素泵、管路及針頭，及時發現和處理針頭和管路脫出，每2-3天更換輸注管路；運動前做好管路及針頭的保護工作，避免劇烈運動。

（四）疼痛[9-10]

見于管路植入部位深度不夠、針頭觸及神經末梢、心理因素等造成疼痛。與操作者進針迅速、力量有關。有計劃更換部位，出現局部疼痛者，及時更換部位，有感染時給予局部換藥。

（五）出血

見于植入過深，或輸注管路針頭刺傷血管。植入前選擇正確部位，避開血管豐富部位，植入時出現回血，立即拔針并按壓，重新更換輸注管路。如局部皮膚瘀斑、血腫應記錄出血情況，遵醫囑處理。

（六）感染及硬結的形成[10]

見于植入前皮膚有潛在感染；超時、重復使用輸注管；未輪換注射部位；摩擦、長時間擠壓等外界因素刺激。植入前嚴格皮膚消毒，每班觀察并記錄局部皮膚情況一次，皮膚有無紅腫、壓痛、滲液、硬結，按要求更換輸注管路及植入部位，避免重復、超時使用輸注管路。如局部有紅腫、壓痛，及時拔管，觀察并記錄感染及硬結發生的時間、部位、范圍，通知醫生，遵醫囑處理。

（七）皮膚過敏

鑒于皮膚對敷貼過敏、出汗、衣物摩擦等因素，置管前詢問過敏史，使用抗過敏敷貼，更換部位。

（八）胰島素泵與輸注管路暫時分離處置不當[8]

常見于洗澡、手術、檢查等情況下分離輸注管路后接頭處置不當，未正確連接，未重新連接等。分離輸注管路后，輸注管端與患者端分別用保護帽等工具妥善保護；重新連接輸注管路時，聽到“咔嗒”聲，確保連接緊密，并檢查核對基礎率及泵是否運行正常。

（九）胰島素泵使用過程中常見問題及處理[8-11]

1.低血糖

糖尿病患者在使用胰島素泵輸注胰島素的過程中，患者出現血糖值≤3.9mmol/L或出現低血糖癥狀。與胰島素輸注過量、藥物協同作用有關，如同時使用水楊酸、普萘洛爾、奎寧、丙吡胺等；非藥物因素包括運動過量、未及時進餐或進餐量少、空腹飲酒、禁食、腹瀉、胃腸道手術史患者、血糖目標值設置過低、植入部位不當等。做好患者飲食的評估及指導，無法評估時可先進餐后根據進餐量調節胰島素劑量；植入時，避免過深或誤入血管、肌肉組織，胰島素泵安置后，檢查參數設置及運行情況；調整治療方案時，重新設定參數或暫停使用胰島素泵；做好血糖監測，根據血糖情況增加監測次數，交代注意事項以及出現低血糖應急處理，患者外出攜帶識別卡及含糖食物，以備低血糖自救。有低血糖癥狀時，立即監測血糖，無條件監測時按低血糖流程處理。

2.持續高血糖

（1）參數設置不合理、電池電量低、處于停機狀態、泵本身的故障；輸注管路未排氣，輸注管緊密連接，針頭脫出，胰島素結晶堵塞針頭或胰島素失效，管路折疊，胰島素用盡，輸注部位異常，胰島素未能有效吸收有關。（2）食物攝入過多，同期使用糖皮質激素類藥物、利尿劑或孕激素等，感染、創傷，應激狀態，忘記注射餐前大劑量胰島素等。（3）按以下方法預防及處理：首先正確設置參數。其次，使用前注意檢查胰島素的質量和有效期，觀察藥液剩余量和胰島素泵工作狀態，及時發現管路有無阻塞、折疊或脫出情況，植入前排盡管路內氣體，定時檢查管道內有無氣泡。再次，植入部位避開異常皮膚及腰帶摩擦處，保證輸注管路位置固定，避免牽拉折疊，運動時妥善固定。最后，準確、按時輸注餐前大劑量胰島素，指導患者定時、定量進餐，適量運動。根據血糖和進食量調整胰島素用量，在使用某些藥物時（糖皮質激素類藥物、利尿劑或孕激素等）密切關注血糖波動情況并及時處理。

六、附錄（胰島素泵常用胰島素及其作用特點）

劑型 特點及作用 藥品名稱 作用時間起效時間 高峰期 作用持續時間門冬胰島素（諾和銳）速效胰島素吸收迅速，達峰時間短，能更有效地控制餐后血糖，用藥10分鐘內進食，否則易致低血糖10～20min 1～3h 3～5h賴脯胰島素進餐時間必須控制在注射后30分鐘內，若延后則易發生低血糖短效胰島素普通胰島素 0.5h 1～3h 8h諾和靈R 0.5h 1.5～3.5h 7～8h優泌林R 0.5h 2～4h 6～8h甘舒霖R 0.5h 1～3h 4～8h

七、利益沖突聲明

《中國西部胰島素泵安置技術規范》編寫小組成員均簽署了利益沖突聲明，成員均無相關利益沖突。

八、編寫組成員名單

袁麗（四川大學華西醫院，四川成都，610000，1409933235@qq.com）；

劉智平（重慶醫科大學附屬第一醫院，重慶，400016，nfmlzp@163.com.com）；

鄒樹芳（西南醫科大學附屬醫院，四川瀘州，646000，zsf0125@163.com）；

王筑萍（貴州醫科大學附屬醫院，貴州省貴陽市，550004，838459173@qq.com）；

包艷秋（青海省人民醫院，青海省西寧市，810007，baoyanqiu1973@126.com）；

朱瑩泉（昆明市第一人民醫院，云南省昆明市，650011，2430600891@qq.com）；

譚小燕（廣西壯族自治區人民醫院，廣西壯族自治區南寧市，530021，nftxy@126.com）；

王惠麗（新疆維吾爾自治區人民醫院，新疆烏魯木齊市，830001，598369482@qq.com）；

張艷（陜西省人民醫院，陜西西安，710068，lily15666@163.com）；

賈光萍（甘肅省人民醫院，甘肅蘭州，730000，jiagp2009@163.com）；

周常春（銀川市第一人民醫院，寧夏銀川，750001，zhouzhou_@163.com）；

小央金（西藏自治區第二人民醫院，西藏拉薩，85000，15089081084@163.com）；

衡春妮（空軍軍醫大學第二附屬醫院，陜西西安，710038，lvchenyeye@126.com）

昝利萍（重慶醫科大學附屬第一醫院，重慶，400016，514391340@qq.com）；

張曉茹（重慶醫科大學附屬第一醫院，重慶，400016，57507682@qq.com）；

梁青（重慶醫科大學附屬第一醫院，重慶，400016，302867665@qq.com）。