醫療機構應如何理解和適用《醫師法》

文/鄧明攀 劉春林

為充分履行《醫師法》所賦予的職責，醫療機構不僅要轉變管理理念，健全內部管理制度，還要加強外部協作和合同管理。

醫療機構作為醫師的執業機構，是保障醫師權利實現和督促其履行義務的責任主體。《醫師法》的出臺不僅對醫師權益保障提出更高要求，也將對醫療機構履行管理醫師職能產生極大影響。基于此，本文擬結合法律實務，并就醫療機構如何理解和適用《醫師法》提出建議，以供實踐參考。

《醫師法》的出臺不僅對醫師權益保障提出更高要求，也將對醫療機構履行管理醫師職能產生極大影響。

轉變醫師管理理念

《醫師法》在體例上，除增加“保障措施”章節外，其他章節變化不大，但各個部分新增和調整的內容較多，吸收了具有實踐效果的政策建議，并在法律責任章節予以細化和強化。同時，也與《民法典》等法律保持一致，如患者個人信息保護。因此，如何應對，亟待醫療機構轉變醫師管理思維。

在管理理念上，改變管理重心偏于事后處理和救濟的思維，做好事前預防和事中控制，如以百分比來計，則醫院管理事前預防占比應為70%，事中動態管理占比應為20%，事后處理或救濟占比應為10%。如項目合作，在簽約前的盡職調查和多輪磋商均是為了提高項目的可行性，降低或避免項目的履約風險，通過調查論證、合同條款設計降低法律風險和審計風險，這便是事前預防。而履約管理和違約救濟便是根據合同設計，完善相應的動態管理舉措和救濟路徑，固定相應的證據，即可完成后續工作。

在管理方法上，加強環節和周期性管理，完善相應的制度和流程，提高制度的可操作性。同時，確保制度之間的有效銜接，與時俱進，及時更新相關條款，避免制度適用沖突或產生歧義。組織《醫師法》培訓和學習，知悉法律責任，培訓形式不限，線上線下相結合；培訓內容可新法解讀，結合案例講解；培訓效果方面，加強抽查，納入醫師定期考核，與其績效、評優評先相銜接。此外，強化算法或大數據等信息技術在醫院管理中的應用，進而為醫師管理決策提供合理論證或可靠依據。

完善內部管理制度

根據《醫師法》第15條、第36條、第40條等規定，醫療機構應當加強對有關醫師的監督管理，健全管理制度；加強醫師的醫德醫風教育，建立健全醫師崗位責任、內部監督、投訴處理等制度，加強醫師管理；人力資源管理，包括培訓、考核、薪酬、職稱、獎勵制度，合理安排工作時間，提供勞動保障；完善安全保衛措施，健全糾紛預防和處理制度，建立風險分擔機制，保障醫師執業安全。可見，《醫師法》賦予了醫療機構完善醫師內部管理制度的法定義務，為醫療機構健全醫師內部管理制度提供了法律保障。

“中學西”“西學中”制度

醫療機構在實施“中學西”“西學中”制度過程中，不僅要健全管理制度和明確管理職責，還須考慮遴選醫師培訓考核期間的工作接續問題，特別是臨床診療工作是否可以正常進行以及考核合格后人才流失的問題。對此，首先應明確“中學西”“西學中”適格要件。明確培訓對象資格，即“中學醫”和“西學中”醫師均須取得執業醫師資格，如無則不能納入該類培訓對象范圍。按照國家有關規定，是指各地區在適用該制度時，須遵循國家和地區相關規定，包括培訓對象要求、培訓基地申請條件、培訓周期、內容和考核等事項。

再次，醫療機構應完善培訓和考核要求。針對選送醫師參與培訓的醫療機構，則須健全培訓人員遴選制度；針對培訓基地，則須完善培訓通知、培訓和考核管理制度和檔案管理制度；同時，完善中醫西醫技術方法目錄，明確專業技術方法范圍。

多點執業制度

實踐中，第一執業機構的患者可能被引流至多點執業機構，當醫療糾紛發生時，患者可能直接將第一執業機構一并投訴，主張多點執業醫師管理混亂，醫院品牌使用不當，如廣告宣傳不實，甚至因醫患微信溝通記錄不當，增加醫療風險。對此，醫療機構可從申請和日常管理兩個方面予以防范。

申請方面，醫療機構充分發揮多點執業管理職能，及時更新院內執業醫師職稱名單，及時錄入新入職執業醫師。可對多點執業醫師實施分類管理，以四川為例，主治醫生以下專業技術職稱的醫師（含主治醫生）申請多點醫師執業的應取得第一執業機構同意。而副主任及以上專業技術職稱的醫師雖不需要取得第一執業機構同意，但可通過院內制度進行約束，應向醫療機構備案，入職時須簽署多點執業聲明，如實提供多點執業機構信息。

日常管理方面，首先，科室提供排班表和值班表，做好日常巡視記錄，明確醫師的崗位職責和工作任務，臨時安排或應急任務除外。其次，加強多點執業醫師勞務協議簽訂或備案管理，第一執業機構和其他多點執業機構可通過醫聯體或機構合作實現多點執業。對第一執業機構而言，可將多點執業風險通過協議約定進行防范；對于多點執業其他機構而言，可實現醫療技術支持、團隊或學科建設目的。再次，將多點執業和職稱晉升關聯，鼓勵執業醫師到縣級以下醫療衛生機構執業，通過雙向轉診暢通患者就診渠道。最后，將多點執業與執業醫師績效考核和評優評先關聯，完善相應的管理制度，通過激勵機制，平衡各方合法權益。

鄧明攀四川閏則律師事務所合伙人

報告制度

有關執業醫師死亡、受刑事處罰、被吊銷醫師執業證書、醫師定期考核不合格、暫停執業活動期滿、再次考核仍不合格、中止醫師執業活動滿2年等情形在時間和行為上的認定，是醫院實操難題。同時，醫療機構可能因前述情形相關證明材料不完備而承擔相應的法律風險。

就醫師報告而言，《醫師法》明確規定“醫師應當按照有關規定及時向醫療衛生機構或者有關部門、機構報告”義務。接受報告的主體待明確，報告內容如異常健康事件待界定，報告時間節點、順序和流程待明確。具體建議如下。

一是定期梳理執業醫師執業狀況，包括注冊和注銷情形，針對病亡、意外死亡和非正常死亡的執業醫師，應由家屬提供由公安或醫院出具的死亡證明，再向準予注冊的衛生健康主管部門報告，而本院出具的死亡醫學證明可直接報告。

二是針對受刑事處罰的，建議就受刑事處罰進行明確界定，構成刑事犯罪，并受到刑事處罰的，則予以上報，如免于追究刑事責任，則不予報告，但可納入嚴重違反用人單位的規章制度這一情形，并按人事管理制度進行處理。報告時間節點，以生效的刑事裁定或判決為準，在管理制度上予以完善，每年清查，并要求醫師及時、如實報告。

三是針對被吊銷醫師執業證書的，建立執業醫師行政處罰記錄，梳理執業醫師被吊銷執業證書的法定情形，結合法律責任章節規定和相關配套規范，以圖表形式列明，便于執業醫師掌握法律紅線，規范執業行為。

四是針對醫師定期考核和中止執業情形，建立醫師定期考核情況記錄，妥善保存，確保可查詢、可追溯。建立醫師執業中止制度，明確中止執業適應情形、程序及法律后果，建立中止執業申請表，定期清理，及時上報中止執業滿2年的情形。如涉及因執業醫師個人原因導致執業證書被吊銷或被注銷注冊的，可事先在聘用合同或勞動合同中約定醫療機構調崗權，且醫師沒有異議，并同意調整薪資。

五是完善醫師個人報告制度，包括報告內容和程序，首先明確報告事項，清晰界定報告內容，如異常健康事件；其次明確接受報告的主體，限制報告順序，如醫師發現存在報告情形，原則上應優先報告所在醫療機構，而非直接上報衛生健康主管部門，確定直接上報衛生健康主管部門的條件；最后完善報告流程，提高報告實效。

醫師執業行為規范制度

《醫師法》在執業規則章節，新增了臨床診療指南。包括遵守臨床技術操作規范和醫學倫理規范；保護患者個人信息和宣傳推廣與崗位相適應的健康科普知識；醫師不得出具虛假醫學證明文件；患者知情同意權、緊急救治權、合理用藥、臨床帶教等規定，亟待醫院完善相應的管理制度、崗位職責，確保醫療質量安全。如何完善相應的制度，保障醫療質量安全，具體建議如下。

一是梳理臨床診療指南。組織全院臨床科室整理匯編專科臨床診療指南，組織學習，及時發布和更新，并應用于臨床診療活動。同時，醫技科室予以協助，如藥劑科應強化藥品使用審核，特別是藥品超說明書使用條件的管控，如處方和用藥醫囑的適宜性審核，強化合理用藥，確保用藥安全。

二是加強醫學倫理審查。涉及醫學倫理的臨床試驗和新技術使用，應遵循醫學倫理規范，通過院內倫理和技術論證，留存相應的論證和備案材料，確保程序合規。

三是建立個人信息保護制度。醫療機構應組織全院，特別是直接接觸患者個人信息的工作人員，在學習《醫師法》的同時，應加強對《個人信息保護法》的學習和培訓，包括個人信息合理使用和保護舉措及保護不當所產生的法律責任等內容。

四是區分健康科普知識宣傳和醫療廣告宣傳。健康科普知識宣傳應與執業醫師崗位相適應，目的是為公眾健康教育和指導提供便利，并無吸引患者到院診療的目的。而醫療廣告宣傳，包括藥品和醫療器械廣告宣傳，均具有誘導診療目的，后者須經過衛生健康主管部門審查批準，否則將面臨行政處罰。實踐中，醫療機構可通過培訓方式，將醫師個人微信公眾號、微博等互聯網平臺涉及的文案宣傳的法律風險進行提示。同時，對臨床科室或醫院宣傳部門宣傳文案涉及的法律風險一并梳理，整理成冊，為臨床科室、職能部門和醫師提供操作指引。

五是加強醫師出具醫學證明文書的管理。實踐中，因虛假醫學證明引發的醫療期或病假等勞動人事爭議較為常見。對此，醫療機構應對醫師出具的醫學證明文書實施簽字和蓋章分離措施，即印章保管人和醫學證明文書出具人不得為同一人，并加強對病情證明印章的管理。所有執業醫師出具的醫學證明文書均設置編號，并在醫務部或門診辦備案，或設置兩聯，存根應妥善保管，并有患者簽字接收，并交由醫務部或門診部按有關醫療文書進行保管。

六是保障患者知情權和緊急救治權。可結合《民法典》和醫療損害責任相關司法解釋，進行學習和理解，完善特殊治療、檢查等知情同意文書模板，并在內容上體現臨床科室專科特點，如并發癥、替代方案、醫療風險及注意事項。同時，明確緊急救治適用情形，完善相應的流程或程序。

劉春林四川閏則律師事務所專職律師

七是建立臨床帶教管理制度。明確臨床帶教醫師的職責和臨床帶教對象，明確各個臨床科室帶教對象的可為和不可為的情形。同時，建立相應的獎懲機制，設置優秀實習生或學習標兵等榮譽稱號，確保獎懲匹配，營造良好的臨床帶教和學習氛圍。

人力資源管理制度

根據《醫師法》相關規定，完善相應的人力資源管理制度。例如，明確享有特殊崗位津貼的員工范圍、享受條件、發放標準；用工關系上既要與“縣管鄉用、鄉聘村用”政策相結合，還須與醫療機構人才培養和儲備規劃相適應；既要與勞動人事相關法律規定相適應，合理安排休息休假，確保在冊執業醫師滿足醫療機構日常工作需要，同時還須考慮崗位變動所致人才短缺問題，及時做好切實可行的補缺方案，從而防范人才流失或斷層產生的法律風險。此外，完善入職審查和勞動合同，前者如執業資質、執業注冊情況、無行政刑事犯罪記錄等，后者如競業限制、調崗等條款。

安全保障制度

《醫師法》雖從安全保衛措施、糾紛處理、醫師人格尊嚴和人身安全、風險分擔機制等方面予以了規定，但如何實施醫師執業安全保障舉措，還需要醫療機構進一步細化，提高醫師執業安全保障的可行性。

一是健全安全保障制度。建立多部門聯動機制，如臨床醫技科室、醫務科、保衛科、院辦（宣傳部門）、紀檢科、信息科等科室或部門，建立應急預案，特別是輿情監控，涉及暴力傷醫或干擾醫師正常工作的，可報警處理，并上報衛生健康主管部門。

二是轉變醫療糾紛處理思維。醫療糾紛處理思維從《醫療糾紛預防和處理條例》提出的“為了預防和妥善處理醫療糾紛”，到《基本醫療衛生與健康促進法》提出的“妥善處理醫療糾紛”，再到《醫師法》規定的“及時主動化解醫療糾紛”，醫療機構在應對醫療糾紛過程中的態度發生巨大變化，強調及時性和主動性，避免拖延。同時，醫療糾紛化解還須依法進行，不能一味追求糾紛處理，這其中，還須引導患者理性維權，在法律框架內促成和解，降低醫療糾紛處理成本，避免助長“醫鬧”等不良風氣。

三是健全職業安全制度。完善職業安全措施，切實保障特殊崗位人群的合法權益，如護士針刺感染HIV后的物質補償、心理疏導和員工關懷均應依據法理和情理提供相應的保障，而放射科室則須提供相應的防護裝備，定期更換，并定期組織健康檢查，及時足額提供相應的待遇；發生工傷事件，及時協助醫師向勞動部門申請工傷，提交相應的材料。

四是建立院內風險分擔機制。首先，參加醫療責任保險，《醫師法》明確規定應當參加，而非鼓勵參加。因此，參加醫療責任保險已成為醫療機構應當履行的法定義務，雖然《醫師法》并未明確規定相應的法律責任，但不排除沿用《醫師法》第六十二條規定，適用玩忽職守，導致醫療機構工作人員受到行政處分。接下來，醫療機構應在醫療責任險選擇上做好準備，通過產品和合同設計，最大范圍提供保障，最大程度降低保險成本。

五是建立或參加醫療風險基金，同醫療責任保險，該義務并非倡導性要求，醫療機構仍應履行該項法定義務。根據《醫院財務制度》的規定，醫療風險基金是指從醫療支出中計提、專門用于支付醫院購買醫療風險保險發生的支出或實際發生的醫療事故賠償的基金。醫院累計提取的醫療風險基金比例不超過當年醫療收入的1‰到3‰。因此，在適用時，須與醫療機構財務管理規定相適應。同時，如國家后續出臺相應的配套措施，不排除將分擔機制相關舉措納入醫院等級評審、績效考核、機構校驗、醫療質量安全的考核標準。

六是鼓勵患者參加醫療意外保險。醫療意外保險對醫療費用的分擔和支付保險理賠款項，減少患方費用支出和對部分醫療爭議案件的處理仍具有其優勢，可見，醫療意外保險在降低醫患雙方診療風險方面具有極其重要的作用。因此，建議醫院依法引入優質的保險公司，通過簽署合作協議，明確權利義務、工作規范和流程。在醫院指定專門場所，供保險公司宣傳或接待咨詢點，保險公司人員應著工裝和對外公示接待人員的工號、姓名，嚴禁保險公司人員到病區或診室推銷醫療意外保險產品。定期考核保險公司的服務質量和服務承諾的履行情況，保險公司不得私自查閱、復制患者的病歷，如需要，應取得患者的授權。同時，醫院應制定相應的管理制度，嚴禁醫護人員向患者推薦其購買醫療意外保險。

安全保障制度方面的建議

◎健全安全保障制度◎轉變醫療糾紛處理思維

◎健全職業安全制度◎建立院內風險分擔機制

◎建立或參加醫療風險基金

◎鼓勵患者參加醫療意外保險

健全外部合作管理機制

除了健全醫師內部管理制度外，與醫師相關的外部合作或行政監管依然重要。實踐中，涉及外部合作時，如沒有合作協議或合作協議約定不明，則可能增加合同履約風險和維權成本，如臨床實踐未明確責任邊界，造成臨床實習醫療爭議，第三方機構遴選、培訓和考核程序不符合規定，則可能使得考核結果產生異義，增加程序審查成本和執行成效。

此外，圍繞診療行為產生的爭議或行政舉報投訴和糾紛處理，離不開衛生健康主管部門的指導和參與，在安全保障方面離不開機構所在地公安派出所的協助，也離不開人力資源和社會保障部門對執業醫師的勞動保障待遇的支持。如何做好外部合作管理，做好醫師內外部管理銜接工作，成為醫療機構需要思考和解決的問題。

在外部合作方面，需要優化合作協議，梳理合同條款設計和實操中的法律風險，明確過錯、違約情形和違約責任，降低履約不能或無法履約的法律風險。在臨床醫生帶教環節，定向培養、委托培養、臨床實習、見習、畢業實習主體的權利義務因階段不同有所差異，故涉及實習合作的協議和委托培訓協議在權利義務方面的約定有所不同。

在日常行政監管方面，及時規范履行法定義務，及時完成行政監管部門交辦的工作任務，通過上級指導，提高工作成效。同時，與公安、教育、人力資源和社會保障、中醫藥等部門保持聯系，及時就實踐中的制度完善、糾紛處理、薪資待遇、醫學生臨床實踐與相關部門或機構保持聯系，及時化解糾紛和矛盾，構建和諧的診療、用工和實習關系，切實保障醫師合法權益，為醫療質量安全提供保障。

綜上，醫療機構為充分履行《醫師法》所賦予的職責，不僅需要轉變管理理念，還須健全內部管理制度，梳理環節風險，加強外部協作和合同管理，同時，組織院內培訓和學習，建立專項檔案，妥善保存相關記錄，為醫師執業安全與患者就診質量和安全提供保障，助推醫藥衛生健康產業的合規 發展。