依托臨床路徑的醫務社工服務模式初探

文/陳向雯 吳縵莉 扈東穎

針對醫務社工面臨的問題，作者在介紹依托臨床路徑開展醫務社工服務工作模式的同時，給出三點有效推廣建議。

黨的十六屆六中全會設立了“建設宏大的社會工作人才隊伍”這一目標，自此，社會工作逐漸在醫療衛生領域中“嶄露頭角”。隨著2009年的新醫改指導性文件《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》出臺，“開展醫務社會工作”成為各級醫療機構改善醫療服務的有效抓手之一。2016年，伴隨著全國衛生與健康大會上“健康中國夢”的提出，“全人”健康的理念更加深入人心，這種新趨勢也使得社會工作深度融入醫學領域的迫切性進一步加強。

“醫務社工”作為我國“健康中國”戰略與“社會治理”理念的交叉點，為國家完整地修復勞動力，進行社會問題的有效化解起到了一定的促進作用；同時，通過開展醫務社會工作，能夠以專業社會學方法解決醫療衛生領域衍生的社會問題，為有效實現健康公平的政策目標提供新理念、新動力。

隨著2009年的新醫改指導性文件《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》出臺，“開展醫務社會工作”成為各級醫療機構改善醫療服務的有效抓手之一。

我國醫務社會工作存在局限

我國的醫務社工工作以協和醫院建立之初成立的社工部為起點，經歷了起點期、中斷期、重建期，目前，已經進入了蓬勃發展階段。盡管如此，現階段我國醫務社會工作模式并沒有形成統一的劃分標準，也沒有權威的關于醫務社會工作模式的定義，比如，有按照地域劃分的北京、上海、廣東等模式，也有按照工作愿景劃分的歷史淵源模式、社會工作推進模式、公共關系管理模式、醫療糾紛處理模式和康復醫學模式等，不同地區之間的醫療機構存在互相借鑒工作模式的現實，也存在以下局限。

一是工作目標導向不能與時俱進。早期的醫務社會工作的目標大部分都是從解決醫患矛盾的角度去開展，作為一種矛盾化解機制在公立醫院進行推動，而非以患者全面康復為研究主體去實現人的全面康復的考量；即醫務社會工作在改革開放之后最初走入醫療衛生政策制定者和執行者視野時，是以緩和醫患糾紛的輔助手段來推廣應用的。

二是學科研究視角較為固化。以往關于醫務社工的研究大多數是基于社會學方法視角，并未基于醫學學科視角開展；筆者分析，這與大部分醫務社會工作者首先是一位社會工作者的先決身份有關，因此，以往的醫務社會工作基于疾病服務的研究更多探討的是社會工作方法在衛生醫療領域的可達性和有效性，而未考慮到醫療場域開展社會服務的特殊性。實際上，醫務社會工作者只有從醫學學科認知的角度，了解不同疾病轉歸的規律、對各類疾病在各個階段的服務內容更加熟悉，才可以更好地開展服務。

三是現有工作模式難以統一。現階段大部分的醫務社會工作模式研究都是基于一線醫務社工的實務開展及學者們的歸納總結，并未形成專業的學科定義。以上模式大多強調通過個案管理、小組活動等社會學工作方法，開展散點式的服務，不同的醫療機構在開展過程中雖然可以互相借鑒，但實際操作時仍然需要因地制宜、反復研判細則。

依托臨床路徑的醫務社工服務模式

現階段我國醫療機構大多由醫護人員轉介、醫務社工發掘、患者主動申請等3種方式產生社工服務需求，再由醫務社工根據患者實際情況及專業判斷進行資格初篩，對確須進行服務的患者及家庭介入服務。

考慮到在醫療機構開展服務的過程中，主要是按照病種為患者進行治療的，而臨床路徑管理制度就是現代醫院最重要、最基本的管理制度之一，其本身的作用就是規范按病種開展治療的醫療行為的；所以，通過臨床路徑這一成熟的管理工具開展基于病種的醫務社工服務，可以更易對規范服務內容、設定管理體系、規劃專業培養等作出頂層設計，建立醫務社會模式統一的、標準化的實施路徑。

依托臨床路徑開展的醫務社會工作模式與臨床路徑本身的特點相吻合，首先是以臨床路徑為基礎，把醫務社會工作標準流程圖嵌入其中，把握關鍵治療時間節點，制定相應的醫務社會服務計劃；其次是以醫務對象為中心，根據每位服務對象的具體特征，綜合運用社會工作方法，開展有針對性的、最適當的醫務社會工作服務，通過醫務社會工作的聯動開展共同提高醫療工作水平；再次是把醫務社工納入醫務工作團隊，醫務社工不再僅僅是提供“志愿服務”的醫療行業輔助隊伍，而是進入醫務工作團隊，與醫生、護士發揮多專業協同的作用，以期達到共同治療的預期效果。

在口腔領域，唇腭裂屬于受疾病影響會產生較大心理問題或者社會負擔較重的疾病，在進行唇腭裂患者序列治療的過程中，單一的臨床醫療服務并不能徹底解決其健康問題，反而需要依靠心理學、語音治療師、社會工作者等多專業人員參與，才能讓唇腭裂患者真正意義上得到全面的救治，達到“全人”健康狀態的回歸。可以說，唇腭裂治療過程本身就對社會支撐系統需求較大，該疾病對于醫務社會工作者的參與有“天然”需求，唇腭裂疾病治療過程中的時間序列性、服務綜合性、多專業合作性等特點，使得依托唇腭裂臨床路徑開展醫務社會工作模式研究具有一定的代表性。

因此，本文以唇腭裂臨床路徑為例，介紹如何通過控制“精準對接治療時間節點”“綜合運用社會工作方法”“廣泛組織參與服務人群”三個關鍵因素，開展依托唇腭裂疾病的醫務社會工作模式。

第一，精準對接治療時間節點，達到臨床路徑形式上的統一性。結合唇腭裂臨床路徑表單，將“醫務社會工作”作為“主要診療工作”和“主要護理工作”之外的第三個維度加入臨床路徑管理的實施過程中，在重要的時間節點，如住院日、手術前、手術日、手術后、出院日開展醫務社工服務見圖1。

圖1 將“醫務社會工作”加入臨床路徑管理的實施過程

依托臨床路徑的醫務社會工作模式主要通過將醫務社工服務內容加入唇腭裂臨床路徑表單，在關鍵時間節點開展貫穿于唇腭裂疾病治療全過程的醫務社工服務，讓醫務社會工作與臨床路徑和醫療行為有機結合，讓醫務社會工作與醫療工作、護理工作一樣，具備可量化、可依據、可評估的行業標準。

第二，綜合運用社會工作方法，滿足服務對象需求上的個性化。將醫務社會工作內容列入臨床服務表單后，規范了醫務社會工作在疾病不同治療流程開展服務的內容，但值得注意的是，社會工作因為服務對象的個體性差異，需要在運用社會工作方法開展醫務社工服務時，進行個性化設計。例如在針對唇腭裂患者設計的互助小組活動中，可根據不同時期入院患者的年齡、病情、心理狀態，有針對性地設計不同的專業知識科普及術后舒緩手工課程等醫務社工服務，以滿足不同服務對象的個性化需求。即“依托臨床路徑”確實為開展醫務社會工作提供標準化的手段，但在醫務社工開展服務時，也需要把握服務對象的個性化需求，綜合運用個案服務、小組服務等社會學工作方法，將社會工作的理念更好地貫穿于服務的細節中，達到“醫學”和“社會學”的良好融合，使該模式具備更多的成長性。

第三，廣泛動員參與服務人群，確保模式推廣操作時的可行性。開展依托臨床路徑的醫務社會工作服務模式時，參與醫務社會工作的人員不是由單一的社會工作者組成，而是建議組成“醫務社工+醫護人員+志愿者”的醫務社會工作人員隊伍。其中，醫務社工為服務主體，可由醫院內其他崗位人員轉化或者招募專業的社會工作者組成；醫護人員為聯動主體，主要作用為幫助醫務社工了解患者臨床治療的專業知識、幫助醫務社工與患者建立關系，以便更加有針對性地設計社會工作服務內容，同時，醫務社工為醫護人員反饋其通過個案服務、小組服務掌握的患者的社會關系情況、心理健康狀況等信息，以更好地協助醫療行為；志愿者作為輔助主體，在推廣依托臨床路徑的醫務社會工作模式時，承擔基礎性的、程序性的社會工作服務，彌補醫務社工人力資源的不足。醫務社會工作人員隊伍組成及相關關系見圖2。

圖2 醫務社會工作人員隊伍組成及相關關系

政策建議

為進一步推動醫務社會工作規范化標準化建設，建議有效推廣基于依托臨床路徑的醫務社會工作模式，具體如下。

首先，開展全流程管理。目前，我國已從國家政策層面對于醫務社會工作開展必要性、人才隊伍培養、學科建設目標等方面提出了要求，使得不論是從中央到地方、還是從醫療系統內到社會工作領域，都有了一定的政策依據；唯一缺乏的，是對于醫務社會工作實施流程的實操性指導意見。建議一是以臨床路徑為依托，在政策層面進一步規范醫務社會工作開展的行業要求和制度建設?？梢韵扔尚袠I管理部門（各級衛生健康委）進行醫務社工服務納入臨床路徑的政策研討論證，再由相應專家委員會論證納入臨床路徑的具體方式，在此基礎上進一步出臺配套方案，并進行試點病種和試點醫療機構的申報，將依托臨床路徑的醫務社會工作模式逐步推開，繼而將醫院場域下的醫務社會工作全流程管理逐步推廣到未病預防、社區慢病、康復醫療等醫療衛生領域，完善醫務社會工作體系建設。二是在依托臨床路徑的醫務社工模式的標準制定環節，充分考慮循證醫學的專業特點。學者臧其勝曾提出，醫務社工標準化的內在邏輯和實質，其實是將“標準化病人”轉化為“標準化案主”，筆者對此觀點深表認同；時刻將循證醫學的理念在醫務社工服務實務的標準框架和體系中深度體現，也是依托臨床路徑的醫務社工模式的設立邏輯。

因此，在開展該模式的醫務社會工作服務時，要將入組、出組、轉歸、評估的標準進一步細化，通過參與預期評估、多學科服務措施、患者及其家人的相關教育、會診、治療、出院計劃等治療環節，制定相應服務標準，使其符合臨床路徑的實施規律和管理要求，體現醫學專業的循證要求，讓該模式既具備醫務社工工作的可操作性，也具備該領域開展學術研究和學科建設的專業引領性。

其次，重視精準化服務。本文提出了開展依托臨床路徑的醫務社會工作服務模式的三個關鍵因素，是基于自身工作的經驗和思考，也有進一步細化、完善的空間?；诖?，筆者建議要體現社會工作的個性化服務，醫務社工服務畢竟也是社會工作的一種，在“醫學化”的同時也不可拋棄其“社會化”的特性，因此，建議在推廣依托臨床路徑的醫務社工服務模式的同時，注重不同案主、不同地域的個性化需求，充分考慮我國不同地區醫務社會工作水平及不同病種對醫務社會工作的具體要求，在調研不同地區的不均衡性和不同病種的差異性的基礎上，因地制宜、循序漸進，逐步出臺和豐富依托臨床路徑的醫務社會工作標準。

筆者還是那個觀點，即“標準是手段，服務是目的”，在開展標準路徑管理的同時，不搞“一刀切”，而是要滿足不同地區、不同服務對象對服務細節的精準化要求，本著先簡后繁的原則，逐步將醫務社會工作納入臨床路徑管理制度，并實現其規范化發展的目的。

最后，建好新“醫社”隊伍。2021年是“十四五”規劃開局之年，不論是人們對于美好生活的向往、還是新的社會形勢下對于“大健康”愿景的理解，都需要擺脫以往的問題解決式站位，通過愿景驅動開展醫務社工服務，依托臨床路徑的醫務社會工作服務將社會工作者與醫生、護士放在了醫療救治過程中同等重要的位置，作為“全人”健康這一新的醫療愿景的實施主體之一，醫務社會工作者隊伍的培養越發重要。

筆者建議，一是要加強醫務社會工作者的專業能力建設，重視醫務社工服務過程中的職業倫理培訓，大力開展職業精神培養，讓醫務社會工作者在服務過程中產生自驅力，提升其工作理念和信仰，為改變已有的醫療現狀，實現“全人”健康愿景不斷努力；二是建立健全醫務社會工作領域法律法規，規范醫務社會工作者的從業要求，由國家衛生健康委牽頭出臺醫務社工的聘用方式、職稱晉升、薪酬待遇等配套政策，為醫務社工的職業發展打通“上升通道”，為“全人”健康愿景的建成保駕護航；三是重視醫務社會學科建設和醫務社工專業學生的培養，在國家研究生教育改革的大背景下，培養具備專業知識水平和實務操作能力的醫務社工碩士充實到各醫療機構，引導這批具有研究能力和服務水平的醫務社工不斷用理論指導實踐、再將實踐上升為理論，從而為學科建設提供寶貴的“一手資料”，豐富我國醫務社工研究的實踐土壤；同時，與各級醫療機構共同搭建實習基地平臺，借鑒醫學生培養模式，讓醫務社工碩士在專業實踐階段進入醫療機構實習，設定其服務時長要求，健全和豐富其職業全周期培養體系，為醫務社工人才隊伍的儲備提升積蓄力量。