亞急性期缺血性腦卒中FVH與側支循環及PVS相關性研究

周建國 盧明聰 孟云 符大勇 馬先軍 張蕓蕓

1南京中醫藥大學連云港附屬醫院放射科，江蘇 222004；2南京中醫藥大學連云港附屬醫院腦病科，江蘇 222004；3南京中醫藥大學連云港附屬醫院心電診斷科，江蘇222004

大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）閉塞引發的急性缺血性腦卒中患者行磁共振檢查時常于液體衰減反轉恢復（fluid-attenuated inversion recovery，FLAIR）序列顯示大腦半球外側裂池、額頂葉腦溝以及腦表面蛛網膜下腔內點狀、彎曲走行的管狀高信號，又稱為FLAIR血管高信號征（FLAIR vascular hyperintensity，FVH）［1］。FVH的顯示具有一定的時間依賴性，其多見于缺血性腦卒中的急性期，尤以腦血管事件發生后的6～12 h，隨著時間延長或血管再通，FVH將逐漸消失［2］。研究顯示，近端（MCA M1～M2）FVH的形成機制與血管內血栓形成以及閉塞近端的瘀滯血流相關，而緩慢、逆向的軟腦膜側支循環開放則是遠端（MCA M3～M5）FVH顯示的病理生理學基礎［3］。當側支循環建立良好時，可維持MCA責任供血區的血氧供應，這亦與患者治療方案的選擇及臨床預后密切相關［4］。基于靜息態的血氧水平依賴原理的T2*加權血管成像（T2 star weighted angiography，SWAN）技術對于順磁性物質（脫氧血紅蛋白、含鐵血黃素等）含量的變化顯示極為敏感［5］，可通過引流靜脈形態學改變反映脫氧血紅蛋白的含量，間接提示腦組織缺血缺氧狀態。本研究通過觀察單側MCA M1段閉塞引發的缺血性腦卒中患者急性期、亞急性期FVH的顯示，評估其與梗死核心面積及突出血管征（prominent vessel sign，PVS）之間的相關性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2018年1月至2020年4月南京中醫藥大學連云港附屬醫院腦病科收治的單側MCA M1段閉塞性急性缺血性腦卒中患者50例，男29例，女21例，年齡范圍為41～78歲，年齡（52.8±8.7）歲。依據入組患者亞急性期FVH顯示與否分為FVH陽性組（13例）及FVH陰性組（37例），FVH陽性組男7例，女6例；年齡范圍為41～76歲，年齡（52.4±8.5）歲。FVH陰性組男22例，女15例；年齡范圍為42～78歲，年齡（52.9±8.9）歲。納入標準：（1）經三維時間飛躍法磁共振血管成像（3D-TOFMRA）提示為單側MCA M1段閉塞；（2）彌散加權成像（DWI）提示MCA供血區急性缺血性腦卒中；（3）患者分別于急性期（＜72 h）、亞急性期（72 h～10 d）行MRI檢查；（4）急性期FLAIR序列顯示FVH；（5）因治療時間窗限制，入組患者均未行溶栓或機械取栓等治療。排除標準：（1）危重癥患者；（2）既往發生過大面積缺血或出血性腦卒中；（3）患有腦動脈瘤、血管畸形以及腦腫瘤等。兩組患者在性別、年齡等一般資料方面比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。患者及家屬知情同意；本研究經南京中醫藥大學連云港附屬醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 檢查方法 運用美國GEDiscovery 750 3.0T磁共振機，32通道頭頸相控線圈。掃描序列：T1WI、T2WI、T2FLAIR、DWI、3D-TOFMRA。T2FLAIR：TR（重復時間）8 500 ms，TE（回波時間）146 ms；3D-TOF MRA：TR 21 ms，TE 2.5 ms，FOV（視場角）：18，NEX（激勵次數）：1，反轉角：15°，矩陣＝320×256。SWAN掃描具體參數：TR 37.4 ms、TE 22.9 ms、矩陣：416×320、層厚：2 mm，間距：0 cm，采集次數：1，NEX：0.70，帶寬：62.5 kHz，反轉角：20°。

1.3 數據處理與分析 FVH判斷標準為：T2-FLAIR序列提示外側裂池、腦溝裂及顱腦表面的斑點狀、管狀或迂曲走行的線樣高信號，于T2WI提示為流空低信號，并參考DWI序列排除皮層梗死［6］。將MCA M1～M2定義為近端FVH，將遠端FVH定義為MCA M3段及其遠端分支的供血區。依據DWI序列，選取高信號區較大層面，采用人工勾勒并記錄高信號梗死核心面積。將SWAN序列提示梗死核心周圍皮質及皮質下軟腦膜引流靜脈、腦室旁髓紋靜脈信號減低、管腔增粗定義為PVS［5］。以上圖像后處理及評判均由2名神經專業影像診斷副主任醫師分別進行，當意見不一致時通過協商解決。

1.4 統計學分析 使用SPSS 20.0統計軟件對數據進行統計分析，兩組急性期與亞急性期梗塞面積經Shapiro-Wilk檢驗符合正態分布，以（±s）表示，組間行獨立樣本t檢驗，FVH與PVS顯示率以例（%）表示，采用一致性檢驗，P＜0.05代表差異有統計學意義，0＜Kappa≤0.4，表示輕度一致性，0.4＜Kappa≤0.7，表示中度一致性，0.7＜Kappa≤1，表示顯著一致性。

2 結 果

2.1 缺血性腦卒中FVH與梗死核心面積比較 兩組缺血性腦卒中患者急性期梗死核心面積比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；亞急性期FVH陽性組梗死核心面積明顯大于FVH陰性組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組缺血性腦卒中患者梗死核心面積比較（mm2，±s）

表1 兩組缺血性腦卒中患者梗死核心面積比較（mm2，±s）

注：FVH為液體衰減反轉恢復序列血管高信號征

組別FVH陽性組FVH陰性組t值P值例數13 37急性期360.29±74.01 351.65±82.70 0.371 0.711亞急性期582.17±175.64 342.78±76.55 10.355＜0.001

2.2 亞急性期缺血性腦卒中FVH與PVS一致性比較 亞急性期FVH陽性組PVS顯示率為76.92%（10/13），明顯高于FVH陰性組18.92%（7/37），差異有統計學意義（P＜0.05），見表2、圖1。

表2 亞急性期缺血性腦卒中患者FVH與PVS一致性比較[例（%）]

圖1 女，77歲，左側肢體活動不利1 d入院。A～E為急性期：A為三維時間飛躍法磁共振血管成像（3D-TOF MRA）提示左側大腦中動脈（MCA）M1段閉塞；B～C為液體衰減反轉恢復（FLAIR）序列提示左側外側裂池、額顳葉腦溝FLAIR血管高信號征（FVH）陽性；D為磁共振彌散加權成像（DWI）提示左側基底節區及顳葉多發急性梗死灶；E為T2*加權血管成像（SWAN）提示左側額顳枕葉突出血管征（PVS）陽性。F～J為亞急性期：F～G為FLAIR提示左側外側裂池、額顳葉腦溝FVH陽性；H為DWI提示左側基底節區及顳葉大片狀梗死灶；I～J為SWAN提示左側額顳枕葉梗死核心周圍PVS陽性

3 討 論

FLAIR序列成像機制為抑制T2WI序列腦脊液信號，同時正常動脈管腔內快速流動的水質子因流空效應亦呈低信號，但當血液流速發生減慢或淤滯時，可顯示為迂曲管狀或條線樣高信號，并與無信號的腦脊液形成鮮明對比［7］。既往研究顯示，近端FVH的形成機制為閉塞血管近端的緩慢或淤滯血流，而遠端FVH的形成機制為側支循環內的流速緩慢其逆向流動的血液，由于流空效應的消失而表現為高信號［8］。數字減影血管造影顯示MCA閉塞后FVH形成的血流動力學基礎是軟腦膜側支循環的開放，急性期遠端FVH可作為軟腦膜側支循環啟動的標志［9］。FVH的顯示具有一定的時間依賴性，在缺血性腦卒中發生后的24 h、1～4 d及5～9 d，FVH的顯示陽性率分別為100%、40%、18%，隨著時間延長顯示率逐漸降低［10］，這與缺血性腦卒中發生后供血動脈再通情況以及側支循環血流狀態有關，亦有少部分病例FVH顯示可持續數周［9］。閉塞血管再通后FVH的消失代表該部位腦血流灌注恢復，原來緩慢逆向的血流在血管再通后恢復了正常狀態，FVH的消失可以間接判斷閉塞血管再通，此類患者往往預后良好［11］。如果側支循環血流足以克服灌注不足，可延長責任動脈供血區腦組織的存活時間，然而建立狀態不完善的側支循環區域亦可因時間的延長進展為梗死［12］。

SWAN成像技術則以靜息態的血氧水平依賴作為成像基礎，通過利用組織間的磁化率差異進行成像，該序列對于脫氧血紅蛋白等順磁性物質具有高度敏感性。當供血動脈發生閉塞后，機體代償性增加氧攝取分數［13］，使得缺血區域的引流靜脈內脫氧血紅蛋白含量增加，脫氧血紅蛋白的含量決定了SWAN序列中靜脈顯影的信號強度以及形態學變化，于SWAN序列表現為不同缺血區域顯示為皮層淺靜脈、深靜脈以及髓紋靜脈單位面積內分布的增粗增多，且信號亦減低明顯［14］。既往研究顯示SWAN序列可敏感顯示腦實質缺血缺氧狀態，對于側支循環建立良好的區域，由于氧攝取分數逐步降低至恢復正常，引流靜脈內脫氧血紅蛋白的含量下降，于SWAN序列亦可表現為PVS陰性，這與病變區域良好的血氧供應水平密切相關，而對于側支循環建立較差的區域，PVS可呈陽性表現，提示該區域處于缺血缺氧狀態［15］。目前，對于FVH的研究多局限于缺血性腦卒中的急性期，尚缺少對整個梗死時FVH表現進行動態觀察。本研究結果顯示，亞急性期FVH陽性組梗死核心面積明顯大于FVH陰性組，亞急性期FVH陽性組PVS顯示率亦明顯高于FVH陰性組，提示單側MCA M1段閉塞后缺血性腦卒中FVH與PVS提示不健全軟腦膜側支循環的建立，亞急性期FVH的顯示與較差的臨床預后相關。

綜上所述，單側MCA閉塞引發的急性缺血性腦卒中患者行MRI檢查時，FLAIR序列顯示遠端FVH雖然代表側支循環的開放，但軟腦膜側支循環的建立尚不完善，亞急性期FVH的顯示與梗死核心面積擴大相關。本研究不足之處在于納入病例較少，同時并未納入重癥患者；對于FVH評判采用人工識別；亞急性期DWI對于梗死核心顯示的信號可降低，對于其范圍的測量可能會存在差異，以上諸多因素均可使統計學結果產生偏倚。值得注意的是由于3D-TOFMRA成像機制存在一定的流速依賴，后重建圖像可能會高估狹窄程度，建議結合原始圖像評判MCA閉塞，亦希望在今后的工作中進一步深入研究。

利益沖突：作者已申明文章無相關利益沖突。