基于云計算的腦卒中協同防治醫聯體分級診療模式構建與實施

燕麗娜 張煥新

山東省聊城市第三人民醫院綜合科 252000

腦卒中屬于全球第二大死亡病因，不僅具有高致殘率、高病死率的特點，而且會增加家庭疾病負擔［1］。國務院頒布的《關于推進分級診療制度建設的指導意見》中指出：基層首診、雙向轉診、上下聯動構建分級診療體系，為慢性病綜合防控提出新的方向［2］。醫療聯合體（簡稱醫聯體）可實現醫療資源縱向分流，可將二、三級醫院、基層醫療單位設備、診療信息相協調強化，實現無縫對接［3］。云計算可整合醫聯體內部醫療資源，構建腦卒中專項云計算數據庫來完善急救、社區衛生服務中心及三甲醫院的救治流程［4］。腦卒中分級診療為腦卒中的疾病全過程［5］，聊城市第三人民醫院在原有醫聯體分診模式基礎上，構建基于云計算的腦卒中協同防治醫聯體分級診療模式，為腦卒中患者入院、在院、居家護理分級提供實施依據，探索一條符合云計算需求、適合腦卒中全程康復的分級診療模式，現將構建與實施結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 便利抽樣法選取2018年2月至2020年3月于聊城市第三人民醫院就診的130例腦卒中患者，采用隨機數字表法將患者分為對照組及觀察組，各65例。（1）納入標準：①首次發病；②經120或家屬急診入院，入院時改良Rankin量表（Modified Rankin Scale，MRS）評分4～5分［7］；③經顱腦CT或MRI確診為腦卒中患者；④年齡范圍為18～80歲；⑤發病至入院＜6 h。（2）排除標準：①中斷康復計劃患者；②既往存在顱腦腫瘤、嚴重腦積水等對腦神經功能存在影響者；③伴發精神疾病患者；④免疫功能缺陷及血液系統疾病患者。對照組男38例、女27例，年齡范圍為38～79歲，年齡（66.25±6.92）歲；腦出血24例、腦梗死41例；合并糖尿病12例、合并高血壓23例、合并高脂血癥14例、合并糖尿病及高血壓者16例。觀察組男39例、女26例，年齡范圍為38～79歲，年齡（66.41±6.84）歲；腦出血23例、腦梗死42例；合并糖尿病13例、合并高血壓22例、合并高脂血癥15例、合并糖尿病及高血壓者15例。兩組患者的性別、年齡、病變類型、合并癥比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。本研究經聊城市第三人民醫院醫學倫理委員會審批通過，納入患者及家屬對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規急診轉診、常規神經科護理、常規門診隨訪。即以聊城市第三人民醫院及其周邊社區醫院和急救中心組建醫聯體，依據分級診療原則，建立腦卒中規范化三級診療體系，即急診預檢分診，依據三級四區原則將危重患者送入急診搶救室，護士迅速開通靜脈通路，仰臥位，連接心電監護儀，通知急診醫生，進行采血、心電、顱腦CT篩查，疑似腦卒中患者告知神經內科醫生，必要時進行急診溶栓介入治療。患者病情穩定后依據醫生運動處方，進行鍛煉活動。

1.2.2 觀察組 觀察組實施基于云計算的腦卒中協同防治醫聯體分級診療模式。

1.2.2.1 構建基于云計算的腦卒中醫聯體急診分級診療模式 將腦卒中醫聯體作為信息共享、健康教育、疾病篩查、雙向轉診、疾病自我管理、偏癱康復、遠程會診7個領域，最終形成區域醫療協同云計算系統設計方案，將醫聯體系統部署在云計算系統上。最終形成社區與綜合性醫院信息互傳、急診與綜合性醫院信息互傳2個分診模式。（1）社區與綜合性醫院信息互傳。將簽約患者的基本信息及診療信息上傳至云平臺，社區醫院醫護人員應用醫聯體平臺所內置的弗雷明漢心血管風險評估系統進行評估并反饋，依據患者的心血管風險嚴重程度設定為高危、中危、低危，繼而對高危人群實施上級醫院轉診。同時，上級醫院治療后好轉患者，依據歐洲五維健康量表評估、日常生活活動能力指數評估，以利于社區醫院醫護人員在患者出院后給予進一步康復治療及二級預防［8-9］。患者出院后綜合性醫院醫生定期采用云平臺為社區簽約家庭醫生推送患者出院后注意事項，醫聯體平臺系統功能可針對患者康復情況加以評估，注意監測患者血壓、血糖、血脂等臨床指標水平。（2）急診與綜合性醫院信息互傳。當急救中心接到患者后，于急救車上進行神經功能檢查，視既往就診情況、診療情況及發病情況，通過醫聯體平臺查看患者信息，為及時開啟救治綠色通道提供保障。患者入院途中，應用醫聯體平臺及視頻技術，將患者院前臨床表現、基本資料采集、急救診療措施等向院內卒中小組傳遞，使得急診急救過程與綜合性醫院醫護人員信息做到無縫銜接，縮短救治時間。急診分診流程圖具體見圖1。

圖1 基于云計算的腦卒中醫聯體急診分診診療模式流程圖

1.2.2.2 構建基于云計算的腦卒中醫聯體居家分診診療模式 綜合性醫院定期對轄區內社區醫院進行腦卒中系統培訓，同時，醫聯體平臺定期推送腦卒中居家康復指南。通過云計算平臺調取腦卒中患者的基本信息、主要查體、既往病史及治療情況等信息采集，建立基本檔案。腦卒中患者經救治后達到出院標準時，綜合醫院醫生完成患者功能障礙程度評定（平衡能力、日常生活能力、步行能力、肢體痙攣情況）后，制定個性化居家康復診療處方，由社區醫護人員根據醫聯體平臺系統推送的居家康復診療處方進行督促及行為干預［10］。具體居家康復分級診療流程見圖2。

圖2 基于云計算的腦卒中醫聯體居家分診診療模式流程圖

1.3 觀察指標

1.3.1 腦卒中恢復情況 （1）于患者入院、入院7 d后采用改良愛丁堡-斯堪的納維亞卒中量表（Modified Edinburgh-Scandinavia Stroke Scale，MESSS）進行評分，總分范圍為0～45分，0～15分為輕型腦卒中損傷，16～30分為中型腦卒中損傷，31～45分為重型腦卒中損傷［11］。（2）于入院時及護理6個月后采用MRS評分對患者的神經功能及日常生活能力恢復狀態進行評估，MRS評分范圍為0～6分，0分為神經功能正常；1分為患者存在癥狀但無明顯功能障礙；2分為輕度殘疾，日常生活無需他人協助；3分為患者中度殘疾需要部分幫助，但獨立行走；4分為中重度殘疾，無法獨立行走，日常生活需他人協助；5分為患者臥床，二便失禁完全依賴他人照護；6分為死亡。

1.3.2 預檢分診時間、檢查轉運時間、首次醫囑下達時間（1）預檢分診時間：自患者入院至預檢分診結束時間；（2）檢查轉運時間：自患者出急救車至首次CT檢查結束時間；（3）首次醫囑下達完成時間：患者自入搶救室至基本搶救措施（靜脈通路、氣道管理、生命體征監測、血糖、采血等基礎措施）時間。

1.3.3 經濟負擔情況 對兩組患者的治療總成本（直接醫療費用、間接醫療費用）進行統計。直接醫療費用涵蓋急診診斷治療費、住院相關費用、康復治療費、并發癥診斷等可追溯診療相關費用；間接醫療費用涵蓋患者及家屬患病后的工資損失。采用問卷調查形式對患者及家屬的月工資、誤工天數，結合Barnum法計算生產力權重，依據患者年齡分布情況設定年齡權重，即18～44歲權重為0.75，45～59歲權重為0.80，≥60歲權重為0.10。依據公式：MRS評分每減少1分所需成本=患者治療總成本/（治療前MRS評分－治療后MRS評分）、MESSS評分每降低1分所需成本=患者治療總成本/（治療前MESSS評分－治療后MESSS評分）［12］。比較兩組患者MRS及MESSS評分每減少1分所需成本加以比較。

1.4 統計學方法 應用SPSS24.0軟件進行統計分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，重復測量資料選用雙因素重復測量方差分析，計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，校正水準α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 腦卒中恢復情況 兩組患者入院時MESSS、MRS評分比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）；觀察組患者入院7 d后的MESSS評分、護理6個月后的MRS評分均顯著低于對照組同期及本組入院時（均P＜0.05）。具體見表1。

表1 兩組腦卒中患者恢復情況比較（分，±s）

表1 兩組腦卒中患者恢復情況比較（分，±s）

注：對照組實施常規急診轉診、常規神經科護理、常規門診隨訪，觀察組實施基于云計算的腦卒中協同防治醫聯體分級診療模式；MESSS為改良愛丁堡-斯堪的納維亞卒中量表，MRS為改良Rankin量表；a為與同組入院時比較，P＜0.05；b為與對照組同期比較，P＜0.05

組別對照組觀察組F值P值例數65 65 MESSS入院時8.96±3.40 8.99±3.51 F交互=4.315，F組間=5.163，F時間=410.253 P交互=0.009，P組間=0.012，P時間＜0.001入院7 d后7.49±4.15a 6.15±3.12ab MRS入院時4.16±0.10 4.15±0.12 F交互=8.900，F組間=4.050，F時間=491.709 P交互＜0.001，P組間=0.043，P時間＜0.001護理6個月后2.06±0.18 1.94±0.20ab

2.2 預檢分診時間、檢查轉運時間、首次醫囑下達時間 觀察組患者的預檢分診時間、檢查轉運時間、首次醫囑下達時間均顯著低于對照組（均P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組腦卒中患者預檢分診時間、檢查轉運時間、首次醫囑下達時間比較（min，±s）

表2 兩組腦卒中患者預檢分診時間、檢查轉運時間、首次醫囑下達時間比較（min，±s）

注：對照組實施常規急診轉診、常規神經科護理、常規門診隨訪，觀察組實施基于云計算的腦卒中協同防治醫聯體分級診療模式

組別對照組觀察組t值P值例數65 65預檢分診時間3.61±1.25 3.10±1.10 2.469 0.015檢查轉運時間27.42±5.94 10.15±5.64 16.998＜0.001首次醫囑下達時間8.52±4.26 5.49±3.71 4.324＜0.001

2.3 患者及家屬的疾病負擔情況 觀察組患者的治療總成本、MRS評分每減少1分所需成本、MESSS評分每減少1分所需成本均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），具體見表3。

表3 兩組腦卒中患者及家屬的疾病負擔情況比較（元，±s）

表3 兩組腦卒中患者及家屬的疾病負擔情況比較（元，±s）

注：對照組實施常規急診轉診、常規神經科護理、常規門診隨訪，觀察組實施基于云計算的腦卒中協同防治醫聯體分級診療模式；MRS為改良Rankin量表，MESSS為改良愛丁堡-斯堪的納維亞卒中量表

組別對照組觀察組t值P值例數65 65治療總成本61 250±16 059 55 056±14 205 2.329 0.021 MRS評分每減少1分所需成本32 370±2 582 23 711±2 711 18.647＜0.001 MESSS評分每減少1分所需成本22 571±2 382 14 524±7 948 7.819＜0.001

3 討 論

3.1 腦卒中協同防治醫聯體分級診療模式對腦卒中恢復情況的影響 腦卒中屬于部分或彌漫性腦功能丟失所致的腦血管意外事件。腦卒中患者療效水平隨著患病時間增加會逐漸下降，患病后的前3個月進行康復治療的有效率能達到100%，但3～6個月下降至73%，6～12個月下降至25%［13］。當患者發生腦卒中時，需要去大型專科醫院進行急診搶救及個體化康復治療。腦卒中協同防治醫聯體運用平臺中內置的弗雷明漢心血管風險評估系統［14］，對患者發生腦卒中風險進行評估，將社區衛生服務中心的全科醫生所采集的患者基線數據信息上傳至醫聯體系統，依據患者腦卒中風險分級篩查出其中的高危人群，必要時實施轉診，配合個體化二級預防及康復管理方案，為院外神經功能恢復提供幫助。腦卒中急救患者在120急救車轉運途中，及時上傳醫聯體云計算系統，專科醫院醫生通過醫聯體系統掌握120急救全程，節約院內接診、治療、檢查轉運時間。醫聯體平臺將生命體征監測、氣道管理情況、靜脈通道等通過急救車系統傳輸至專科醫院。專科醫院節約問診、分診時間，縮短血清學檢查、影像學檢查時間，有效提升腦卒中患者搶救治療流程時間。同時，專科醫院醫生根據歐洲五維健康量表評估、日常生活活動能力指數對患者神經功能恢復情況加以評估，為患者出院后延續護理階段制定個性化康復及二級預防方案。研究證實，腦卒中患者急性期后通過社區分級康復管理模式能夠有效提升日常生活能力，促進神經功能恢復，這一結果與本研究結果相似［15］。尤其是觀察組患者自入院的預檢分診時間、檢查轉運時間、首次醫囑下達時間均顯著縮短。進一步證實，腦卒中協同防治醫聯體分級診療模式用于腦卒中，可有效縮短救治時長，避免神經損傷加劇，于出院后社區醫院康復階段患者的神經功能恢復更快。

3.2 腦卒中協同防治醫聯體分級診療模式對經濟負擔的影響 腦卒中的醫療經濟負擔直接關系著患者未來康復治療持續時間。卒中患者雖然可通過醫保報銷部分醫療費用，但是受疾病影響而產生的交通費、主要照護者的飲食、陪護、住宿等費用仍需個人承擔。常規延續護理多以口頭告知形式，指導二級、三級康復治療，當患者歸家后通常放棄繼續就診，導致神經功能恢復水平差，患者后遺癥增多，復發入院風險高［16］。本研究結果顯示，觀察組患者治療總成本、MRS評分每減少1分所需成本、MESSS評分每減少1分所需成本均顯著低于對照組（均P＜0.05）。這表明基于云計算的腦卒中協同防治醫聯體分級診療模式能夠有效降低患者及家屬的治療總支出，降低患者改善癥狀的經濟成本。可見，從經濟學角度而言，基于云計算的腦卒中協同防治醫聯體分級診療模式更具經濟學效益。

綜上所述，基于云計算的腦卒中協同防治醫聯體分級診療模式，用于腦卒中患者能夠縮短分診時間、檢查轉運時間、首次醫囑下達完成時間，降低神經功能缺損程度，減輕患者及家屬的經濟負擔程度。