“前移后延”延續性護理模式在乳腺良性腫物日間手術中的應用

陳靜雅，吳娜潔，夏曉丹，榮向霞

0 引 言

乳腺良性腫物是女性最常見的乳腺疾病，也是日間手術的主要病種。日間手術為入院前完成術前檢查及麻醉評估，再預約手術時間，當日入院、當日手術、24 h內出院[1]。日間手術患者與醫護人員接觸時間短，這可能影響患者圍術期健康教育效果，進而導致手術取消、延遲或出現術后并發癥。研究顯示，日間手術患者比較缺乏醫學護理知識[2]，50.30%的患者及家屬擔心日間手術回家后出現并發癥而得不到及時處理[3]，這些擔心可能導致患者爽約或取消手術，當前，我國日間手術取消率約為2.27%～22.3%[4-5]。為降低患者對日間手術的疑慮，保障乳腺良性腫物患者圍術期安全和護理質量，安徽理工大學第一附屬醫院從2020年1月開始對乳腺良性腫物日間手術患者實施“前移后延”延續性護理模式，取得了良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用前后對照研究，以2020年1月安徽理工大學第一附屬醫院對乳腺良性腫物日間手術患者實施“前移后延”延續性護理模式為時間截點，將2019年1-12月期間收治的240例行乳腺良性腫物日間手術的患者作為對照組，2020年1-12月期間收治的232例患者作為觀察組。納入標準：①檢查診斷為乳腺良性腫物；②經美國麻醉醫師協會分級標準評估為ASA分級Ⅰ～Ⅱ級[6]；③年齡<75歲[7]；④患者或照顧著會使用智能手機。排除標準：①過度肥胖或嚴重的病理性消瘦；②貧血或凝血功能異常；③嚴重的心、肝、腎功能異常等；④有精神障礙無法配合手術者。所有患者均簽署知情同意書，且本研究經醫院倫理委員會批準(批準號：2018006)。2組患者基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 入組患者一般資料比較

1.2 方法對照組采用常規日間手術護理措施。包括指導常規圍手術期護理和出院指導，患者出院后第3天返回醫院換藥，行普通手術的患者第7天返院拆線并取病理檢查報告(微創手術患者無需拆線)。護士分別在患者出院后第2、6、14、30天電話隨訪。觀察組在對照組的基礎上采用“前移后延”護理措施。

1.2.1 組建“前移后延”護理團隊團隊成員主要為日間醫療中心醫護人員、麻醉師以及我院醫聯體單位傷口造口聯絡員。日間醫療中心有1名傷口造口專科護士，1名健康管理師，日間醫療中心主任負責指導和咨詢。

1.2.2 前移護理主要通過術前準備清單等多種途徑將圍術期健康教育前移。①領取術前準備清單和健康手冊，術前準備清單包括日間手術就診流程和術前注意事項清單，健康手冊除登記患者個人信息，還以圖文結合的形式介紹常見乳腺良性腫物相關知識。②利用微信公眾平臺和醫護患交流群進行宣教，微信平臺推送宣教視頻。護士在微信群定期宣教疾病知識，鼓勵患者提出問題、建議或分享感受。③術前1天電話訪視。對手術當天需遵醫囑服藥或停藥等事項加以提醒。詢問患者是否存在感冒、發燒、咳嗽、生理期等異常情況并匯報手術醫師，必要時予重新預約手術時間。

1.2.3 后延護理①出院時發放復診預約卡，內容包括復診時間、手術醫師門診時間等資料。②出院后第1、7、14、30天電話隨訪，對于合并糖尿病、文化水平較低、年齡偏大等傷口愈合可能受影響的患者加以備注并增加隨訪次數。③微信隨訪，患者出院前加健康教育護士微信，若出院后遇到疑問，護士可通過患者發送的視頻、圖片了解病情對并對其進行在線指導，必要時由小組成員共同討論解決方案。④基于醫聯體平臺發揮傷口造口聯絡護士的作用，安徽理工大學第一附屬醫院作為本市傷口造口護理管理中心，邀請相關專家對醫聯體范圍內29家基層醫療機構護理人員免費進行傷口造口知識和技能培訓、考核后設為傷口造口聯絡員[8]。患者出院時將其治療信息轉接給傷口造口聯絡員，由聯絡員與患者溝通預約換藥時間，患者可根據個人意愿在出院后第3天就近在基層醫療機構或返回醫院本部換藥。若患者需要臨時換藥或出現急性并發癥時，由日間醫療中心護士根據具體情況聯系傷口造口聯絡員及時處理。

1.3 評價指標①術前焦慮水平，采用焦慮自評量表(SAS)[9]于術前準備完成后等待手術期間對患者評估，該量表共有20個條目，每個條目得分為1～4分，將其正、反向計分所得總分乘以1.25得到標準分，滿分為100分，得分>50分視為焦慮；②手術爽約率，手術爽約率=預約后爽約例數/預約總例數；③入院后手術取消率，入院后手術取消率=到院后手術取消人數/同期提交手術總例數；④出院后3個月內并發癥發生率，包括傷口瘀斑、血腫和感染。傷口感染的判斷標準為局部紅、腫、熱、痛、流膿、延遲愈合、異味增加[10]；⑤患者出院后滿意度；⑥患者出院準備度，采用林佑樺等[11]漢化的出院準備度量表(RHDS)，得分越高，出院準備度越高，量表條目均分≥8分為高準備狀態；7～7.9分為中等準備狀態；0～7分為低準備狀態。

2 結 果

2.1 術前SAS得分、手術爽約率及入院后手術取消率比較觀察組患者術前SAS得分(43.90±6.03)分、手術爽約率9(3.9%)以及入院后手術取消率7(3.0%)均低于對照組[(55.72±6.45)分、21(8.8%)、20(8.3%)]，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 出院準備度得分比較觀察組出院準備度總分標準化后平均分以及各維度均分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 入組患者出院準備度得分比較分)

2.3 并發癥發生率比較觀察組患者出院后3個月內并發癥總體發生率低于對照組[8(3.4%)vs23(9.6%)]，其中傷口瘀斑6(2.6%)、血腫2(0.8%)和感染0(0%)等單項發生率均低于對照組[13(5.4%)、7(2.9%)、3(1.3%)]，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.4 出院滿意度比較觀察組患者出院滿意率(99.1%)高于對照組(93.8%)，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

傳統的日間手術護理模式多采用電話溝通的方式進行術前宣教和出院隨訪，醫護人員和患者之間聯系不夠緊密。這可能影響宣教效果而引起患者焦慮，焦慮是日間手術患者最典型的心理應激反應[12]。由于乳腺腫瘤可能復發、惡變，加上一些患者擔心手術可能影響哺乳或乳房外觀等，導致其術前焦慮水平相對較高[13-14]，這可能導致患者手術爽約或取消。因此，本研究將術前宣教前移，在患者預約登記時就發放健康教育手冊，鼓勵患者在微信群里提問、分享感受和經驗，緩解患者焦慮情緒。手術前一天再次進行電話訪視，讓患者做好充足準備，降低了日間爽約率和手術取消率。

乳腺良性腫物日間手術患者出院后可能仍有疼痛、肢體麻木、呼吸受限等不適，患者可能因此坐臥不安而導致胸帶移位、松脫而出現并發癥，并且一些疤痕體質或在夏季手術的患者希望能及時得到專業的護理[14]，有效的延續性護理則是日間手術患者安全的重要保障[15]。本研究利用微信宣教有利于提高患者對疾病的認知度和自我護理能力，醫聯體輻射和幫扶作用提升了下級醫院護理人員的傷口護理能力，使觀察組患者在個人狀態、適應能力和預期性支持三個維度的出院準備度均高于對照組，傷口瘀斑、血腫、感染的發生率均低于對照組，患者滿意度較高(P<0.05)。有研究者對眼科日間手術患者進行前移后延護理，同樣降低了患者并發癥發生率，提高了患者滿意度[16]，本研究與之相比主要區別在于利用醫聯體平臺在區域內培養傷口造口聯絡員，提升基層醫療機構護理人員傷口護理能力。

綜上所述，采用“前移后延”護理模式可降低乳腺良性腫物日間手術患者術前焦慮水平、手術爽約率、入院后手術取消率、并發癥發生率和提高患者出院滿意度。由于部分基層醫療機構未加入我院醫聯體單位，這可能影響這些地區日間手術患者出院后的延續性護理質量，并且研究對象僅限于乳腺良性腫物患者，這是本研究的不足之處。未來中心將擴大研究對象范圍或開展“互聯網+”護士上門服務，結合物聯網、大數據和人工智能隨訪進行延續性護理，以進一步提升日間手術服務質量。