復治菌陰肺結核的臨床特點分析

程武 譚守勇 李艷 李瓊

復治肺結核的發生對于結核病的控制構成了嚴重挑戰，目前對復治菌陽肺結核、初治菌陰肺結核的報道較多，但對于復治菌陰肺結核的報道相對較少。本研究針對復治肺結核發生的可能相關因素及其臨床表現進行回顧性分析，探討復治肺結核尤其是復治菌陰肺結核的流行病學特點及臨床特點，為復治肺結核尤其是復治菌陰肺結核的診治提供臨床思路。

對象和方法

1.研究對象：采用回顧性研究方法，選取2020年2月1日至7月31日于廣州市胸科醫院診斷并住院治療的201例復治肺結核患者為研究對象，其中，男146例(72.6%)，女55例(27.4%)；年齡范圍為14～88歲。收集研究對象的既往治療情況及本次治療的臨床資料，根據研究對象治療前分泌物抗酸桿菌涂片或培養是否陽性分為菌陽組(146例)和菌陰組(55例)。

2.診斷標準：研究對象的診斷參照《中國結核病預防控制工作技術規范(2020年版)》[1]。

3.研究方法：對菌陰組和菌陽組研究對象的年齡、性別、治療史、耐藥情況、臨床癥狀、影像學檢查結果及并發癥情況進行對比分析。

4.統計學處理：采用SPSS 20.0軟件分析數據，偏態分布的計量資料以“中位數(四分位數)[M(Q1，Q3)]”描述，組間差異的比較采用秩和檢驗；計數資料以“百分率(%)”描述，組間差異的比較采用χ2檢驗；均以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.治療史：201例研究對象中，停藥后需再次治療者148例(73.6%)，初始治療失敗者53例(26.4%)。停藥后需再次治療者中，菌陽組有110例(75.3%)，菌陰組有38例(69.1%)，兩組分布的差異無統計學意義(χ2=0.804，P=0.375)。再次治療者中，在停藥后2年內再治療者43例(25.7%)，其中，菌陽組有32例，菌陰組有11例，進而發現，菌陰組中停藥2年內需再治療或初始治療失敗需更改方案者占50.9%，見表1。

表1 復治菌陽與菌陰肺結核患者既往治療情況

2.臨床特點：(1)臨床癥狀方面，菌陰組有咳嗽癥狀者占100.0%(55例)，明顯高于菌陽組[127例(87.0%)]，差異有統計學意義。菌陰組出現結核中毒癥狀者占25.5%(14例)，明顯低于菌陽組的41.8%(61例)，差異有統計學意義。(2)影像學表現方面，研究對象肺部病變范圍累及3個及以上肺野者占87.6%(176/201)，菌陽組和菌陰組肺部病變范圍累及3個及以上肺野者分別占89.7%和81.8%，差異無統計學意義。菌陰組肺部病灶內空洞≥3個者占23.6%(13/55)，明顯低于菌陽組的53.4%(78/146)，差異有統計學意義。(3)并發癥方面，研究對象中并發支氣管結核者占35.8%(72/201)，其中，菌陰組占25.5%(14/55)，菌陽組占39.7%(58/146)，兩組差異無統計學意義。兩組并發支氣管結核均以瘢痕狹窄型支氣管結核為主，菌陰組占85.7%(12/14)，明顯高于菌陽組的60.0%(33/55)，差異有統計學意義(χ2=3.996，P=0.046)。菌陰組血清白蛋白≤40 g/L者占29.1%(16/55)，明顯低于菌陽組的54.1%(79/146)，差異有統計學意義。菌陰組21.8%出現CD4+T淋巴細胞水平低下，21.8%并發糖尿病。兩組差異無統計學意義。(4)耐藥方面：菌陰組異煙肼或利福平耐藥者占16.4%(9/55)，明顯低于菌陽組[45.9%(67/146)]，差異有統計學意義。具體見表2。

表2 不同臨床特點在復治菌陽及菌陰肺結核患者中的分布情況

討 論

本研究顯示，復治菌陰肺結核患者以停藥后再治療為主，初始治療失敗者也不少見，約50%的患者為停藥2年內需再治療或初始治療失敗者。這方面，復治菌陰肺結核組與復治菌陽肺結核組無明顯差異。這提示初治肺結核患者完成治療療程，以及停藥2年內并不能完全放松警惕。復治菌陰肺結核患者常有咳嗽癥狀，較菌陽患者多見；而結核中毒癥狀較菌陽患者少見，提示復治菌陰肺結核臨床癥狀并不典型，臨床上應更為警惕。復治菌陰肺結核患者的廣泛肺部損害與菌陽患者無明顯差異，多發空洞的發生率較菌陽患者低，意味著菌陰患者肺部損傷范圍并不低于菌陽患者，僅空洞情況較菌陽患者輕。

張少俊和肖和平[2]報道，復治肺結核患者的細胞免疫功能明顯低于初治患者。黃國軍等[3]認為，胸腺五肽(免疫調節劑)輔助治療復治菌陽肺結核有效。本研究結果顯示，復治菌陰肺結核患者CD4+T淋巴細胞水平下降的比例為21.8%，與菌陽患者相比無明顯差異，提示復治菌陰肺結核的治療中，也應注意患者的免疫功能情況。菌陰患者血清白蛋白降低的發生率較菌陽患者低，可能與菌陰肺結核菌量少、肺部損傷相對較輕、人體蛋白質-能量消耗相對較少有關。但也有近1/3的患者出現血清白蛋白降低，尤其是并發耐多藥或利福平耐藥時，因此，給予其營養支持治療仍然很有必要[4]。

本次研究顯示，菌陰患者異煙肼或利福平耐藥的發生率明顯低于菌陽患者，可能與菌陰患者耐藥檢出率低有關。楊佳等[5]報道復治耐多藥肺結核患者病變范圍廣，毀損肺、多發空洞且呈簇聚集、干酪性肺炎伴蟲蝕樣空洞，以及靜脈曲張型支氣管擴張等CT表現較初治患者更嚴重。復治肺結核患者耐藥率和耐多藥率均高于初治患者[6-8]。高會霞等[9]對耐多藥結核病患者分析表明，復治可能是導致患者發生耐多藥的危險因素。因此，雖然本次研究顯示復治菌陰肺結核患者耐藥率低于菌陽患者，但也要高度警惕其耐藥情況，積極進行相應的檢測。GeneXpert MTB/RIF可快速鑒定患者是否利福平耐藥，值得推廣；結核分枝桿菌的RNA檢測陽性，說明患者體內存在活菌，因此，對于既往有結核病病史的患者，結核分枝桿菌的RNA檢測陽性是一個較好的診斷復治結核病的指標。

本次研究顯示，復治菌陰肺結核患者并發支氣管結核的情況并不少見，與菌陽患者接近。筆者考慮支氣管結核早期治療療程不足，或治療不徹底導致瘢痕狹窄，可能成為日后結核病再活動的基礎。而菌陰患者中，并發瘢痕狹窄型支氣管結核者的比例較菌陽患者更高，這也可能是導致菌陰患者難以獲得病原學檢測陽性結果的原因。因此，筆者建議對復治菌陰肺結核患者應常規考慮支氣管鏡檢查，這一點值得探討。并發癥中，糖尿病為患者主要并發癥。菌陰患者糖尿病發病率與菌陽患者相比無明顯差異。這提示糖尿病仍是復治肺結核發生的高危因素。研究顯示，復治肺結核中，糖尿病患者耐多藥發生率高于未并發糖尿病患者[9]。而復治肺結核并發糖尿病時，其治療成功率明顯降低，建議治療方面要根據藥物敏感性試驗結果替換發生耐藥的藥品[10]。

綜上所述，復治菌陰肺結核的臨床特點與復治菌陽肺結核患者近似，但癥狀方面更不典型、更少發生廣泛空洞、更少出現低蛋白血癥、疤痕狹窄型支氣管結核更多見，提示復治菌陰肺結核更為隱匿。因此，臨床上應更加警惕，并重視支氣管檢查，以提高患者病原學檢出率，有助于判斷耐藥性。此外，本研究還發現復治肺結核患者約50%在2年內需再次抗結核治療或因初始治療失敗需要更改抗結核治療方案。因此，肺結核完成療程后2年內的復查仍然極為重要，如患者出現可疑癥狀或肺部病灶改變，仍應高度警惕活動性肺結核。