胃富于淋巴間質的癌的臨床病理特征及EB病毒、錯配修復蛋白和HER-2表達情況

謝樂斯 周虹 趙盼 王煒 項晶晶

胃癌是世界范圍內最常見的癌癥之一，其發病率和死亡率在所有癌癥中分別位于第5位和第3位，雖然近年來有所下降，但總體5年生存率仍在30%以下[1-2]。依據顯微鏡下組織形態的不同將胃癌分成多種組織學類型，其中胃富于淋巴間質的癌（gastric carcinoma with lymphoid stroma,GCLS）是一種少見的特殊類型胃癌。隨著精準治療需求的日益提高，僅對胃癌進行組織學分型已經不能滿足臨床診斷和治療需求。胃癌是一組異質性腫瘤，根據癌癥基因組圖譜（the cancer genome atlas,TCGA）可將胃癌分為4種分子亞型：EB病毒陽性型、微衛星不穩定（microsatellite instability,MSI）型（錯配修復缺陷型）、染色體不穩定型和基因組穩定型[3]。多數研究認為GCLS與EV病毒感染或MSI相關，通常不伴有人表皮生長因子受體-2（human epidermal growth factor receptor-2,HER-2）過表達[4-7]。國內報道的 GCLS多與EB病毒感染相關[8-9]，但對錯配修復蛋白和HER-2表達情況的研究很少。本研究總結8例GCLS的臨床病理特征，并對EB病毒、錯配修復蛋白和HER-2表達情況進行研究，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2013年3月至2021年3月浙江大學醫學院附屬杭州市第一人民醫院收治的8例GCLS患者的臨床資料。診斷均由兩位有經驗的高年資病理醫生復核，并排除鼻咽癌轉移可能，出院后進行電話隨訪。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 免疫組化染色 8例標本均經10%中性甲醛固定，常規脫水、石蠟包埋、切片、HE染色，光鏡觀察。選取有代表性組織蠟塊用于免疫組化染色，切片厚度4 μm，使用瑞士羅氏公司自動免疫組化儀對HER-2（克隆號4B5，瑞士羅氏公司）進行免疫組化染色，使用丹麥Dako公司Link48自動免疫組化儀對錯配修復蛋白MLH1、PMS、MSH2和MSH6（丹麥Dako公司）進行免疫組化染色，同時設置陽性對照、陰性對照及空白對照。DAB染色、蘇木素復染，脫水、透明、封片，由兩位有經驗的高年資病理醫生閱片判讀。

1.3 EB病毒編碼的小RNA（Epstein-Barr virus encoded small RNA，EBER）檢測 采用原位雜交法。EBER探針購自德國Leica公司。8例標本均經10%中性甲醛固定，常規脫水、石蠟包埋、切片厚度4 μm，烤片、脫蠟后上機，采用德國Leica公司Bond Ⅲ免疫組化檢測平臺及自動化EBER制片程序完成制片。同時設置陽性對照、陰性對照及空白對照。

1.4 HER-2熒光原位雜交（fluorescence in situ hybridization，FISH）檢測 對1例HER-2判讀為2+的患者進行HER-2 FISH檢測。石蠟包埋組織塊切片厚度4 μm，HER-2探針購自美國Abbott公司，FISH制片程序詳見試劑盒說明書。結果判讀標準依照《胃癌HER-2檢測指南（2016 版）》[10]。

2 結果

2.1 臨床特征分析 除1例為殘胃吻合口癌外，其余7例腫瘤均位于近端胃。其中男7例，女1例；年齡46～81歲，中位年齡69歲。臨床表現沒有特殊性，胃鏡下主要表現為潰瘍，有2例表現為黏膜下隆起性病變。8例患者臨床特征見表1。

表1 8例患者臨床特征分析

2.2 病理特征分析 8例患者病理特征見表2。

表2 8例患者病理特征分析

2.2.1 鏡下形態 8例患者鏡下病理形態相似，在HE切片上多數患者邊界清楚并呈膨脹性生長，個別患者彌漫浸潤生長。腫瘤細胞呈片狀、巢團狀、梁索狀或單個分布于密集增生的淋巴背景上，瘤細胞大而界限不清，呈合體狀，核空泡狀，核仁明顯，胞質紅染，個別患者瘤細胞呈低黏附性單個散在伴偏位核。腫瘤背景為多少不等腫瘤相關淋巴組織增生，以淋巴細胞增生為主，部分有漿細胞浸潤，少數患者伴有少量中性粒細胞浸潤。淋巴組織與腫瘤細胞關系密切，增生淋巴細胞位于反應性腫瘤間質內、圍繞腫瘤細胞巢周圍、分布于腫瘤細胞巢之間或浸潤腫瘤細胞巢內，個別患者形成明顯的淋巴濾泡。有2例同時伴有腺體分化成分，其中1例中分化腺癌位于腔面而GCLS位于深部（圖1），另1例腺體成分混雜生長。8例患者背景黏膜均未見幽門螺桿菌（HP）感染。

2.2.2 EBER檢測結果 EBER原位雜交陽性定位于細胞核，以≥25個陽性細胞/中倍視野為判讀標準。8例患者中有6例EBER彌漫陽性，陽性均定位于腫瘤細胞核，背景淋巴組織無EBER陽性，陽性患者和陰性患者形態上沒有明顯差異，不過2例伴有普通腺癌的患者EBER在腺癌區域也陽性（圖1）。

圖1 例1 EB病毒編碼的小RNA（EBER）陽性胃富于淋巴間質的癌（GCLS）患者病理檢查所見（a：超低倍鏡顯示腫瘤有兩種形態，左上黏膜內有瘤細胞顯示腺性分化，成腺管、篩狀、條索形態，右下深部瘤細胞成大小不等巢團狀、合體狀形態，兩種成分周圍都有大量淋巴細胞浸潤；HE染色，×10；b：低倍鏡下兩種形態的瘤細胞之間沒有截然分界，腺性分化越往腔面越明顯，深部腺體形成減少、消失，瘤細胞呈成條索、團巢狀生長；HE染色，×40；c：EBER原位雜交，瘤細胞核EBER彌漫強陽性，×100；d：錯配修復蛋白MLH1免疫組化染色，瘤細胞核MLH1染色陽性，×200）

2.2.3 錯配修復蛋白表達情況 錯配修復蛋白陽性定位于腫瘤細胞核，周圍正常上皮細胞和浸潤淋巴細胞均為正常陽性內對照，只要有腫瘤細胞核出現著色即判讀為表達未缺失，所有腫瘤細胞核完全不著色判讀為表達缺失。8例中有2例（25.0%）錯配修復蛋白表達缺失，其中MLH1和PMS2聯合缺失1例（圖2），PMS2單獨缺失1例，未見MSH2或MSH6缺失，該2例患者均為EBER陰性。錯配修復蛋白表達缺失患者與未缺失患者在形態上未見明顯差異。

圖2 例2錯配修復蛋白表達缺失胃富于淋巴間質的癌（GCLS）患者病理檢查所見[a：鏡下腫瘤細胞成大片狀、合體狀生長，細胞巢周邊淋巴細胞套狀增生，腫瘤內散在淋巴細胞浸潤；HE染色，×40；b：EB病毒編碼的小RNA（EBER）原位雜交，瘤細胞核EBER陰性，×40；c：瘤細胞錯配修復蛋白MLH1免疫組化染色，瘤細胞核MLH1染色陰性，表達缺失，腫瘤內浸潤淋巴細胞MLH1陽性為正常內對照；×100；d：瘤細胞錯配修復蛋白PMS2免疫組化染色，瘤細胞核PMS2染色陰性，表達缺失，腫瘤內浸潤淋巴細胞PMS2陽性為正常內對照；×100]

2.2.4 HER-2表達情況 8例中僅有1例HER-2陽性，免疫組化染色2+，且HER-2 FISH檢測陽性（圖3，見插頁）。此例患者同時EBER陽性且錯配修復蛋白表達未缺失。

圖3 例4人表皮生長因子受體-2（HER-2）陽性胃富于淋巴間質的癌（GCLS）患者病理檢查所見[a：鏡下圖右側近腔面的瘤細胞成梁索狀、小巢狀生長，左側深部的瘤細胞呈合體狀、大巢團狀生長，間質內有大量淋巴組織增生；HE染色，×40；b：EB病毒編碼的小RNA（EBER）原位雜交，瘤細胞核EBER彌漫強陽性，×40；c：HER-2免疫組化染色，部分腫瘤細胞膜中到強陽性染色，腫瘤細胞存在異質性，可見陽性和陰性兩群細胞，左側瘤細胞HER-2染色2+，右側瘤細胞HER-2染色1+或0，×200；d：HER-2熒光原位雜交（FISH）檢測，紅色信號為HER-2陽性信號，綠色信號為17號染色體著絲粒（CEP17）陽性信號；瘤細胞具有異質性，HER-2陽性組腫瘤細胞HER-2陽性信號數15.6，CEP17陽性信號數2.4，HER-2/CEP17=6.5，約占腫瘤細胞總數的50%；HER-2陰性組腫瘤細胞HER-2陽性信號數3.1，CEP17陽性信號數2.5，HER-2/CEP17=1.2，約占腫瘤細胞總數的50%，判讀為HER-2 FISH陽性]

3 討論

GCLS是一種少見的胃腺癌類型，又稱為淋巴上皮瘤樣癌或髓樣癌。其鏡下組織學表現類似鼻咽部未分化非角化性癌，主要形態特征為在豐富的淋巴間質背景上分布多少不等瘤細胞巢團，瘤細胞呈大空泡狀，多數患者瘤細胞呈合體狀生長。GCLS絕大多數為單純的經典GCLS形態，少數可以伴有腺體分化[11]。本研究在8例GCLS中發現2例患者伴有腺體分化成分。兩種構型的瘤細胞之間有模糊的移行關系或兩種成分混雜存在，且這兩種成分分子特征相似，提示這兩種形態的瘤細胞具有同源性，有部分GCLS細胞可能是腺癌細胞失分化后的形態轉化。

GCLS在所有胃癌中僅占1%～4%，個別亞洲的報道占比達到20%[12]，男性發病率明顯高于女性，中老年相對多見，且多見于近端胃和殘胃[4]。本研究中8例GCLS在同期診斷的胃癌中占1.2%，絕大多數為男性（7/8，占87.5%），中老年人為主，除1例發生于殘胃吻合口外，其余7例均發生于胃體以上部位，尤其是賁門胃底部，這些特征均與文獻報道相似。胃癌的發生、發展中，HP是已知明確的強致癌因素[13]，但本研究中8例患者中均未找到HP感染的證據，提示HP感染在GCLS發生、發展中作用有限。

胃癌是一種異質性腫瘤，其中EB病毒陽性型占胃癌的8.8%，MSI型占21.7%，這兩種類型中多數患者的組織學特點為腫瘤內富于炎癥細胞或呈GCLS形態[3]。GCLS的發病機制目前還不十分清楚，多數研究認為EB病毒在其發生、發展中發揮著重要的作用。GCLS中EBER陽性率報道不一，歐美地區陽性率較低，Hissong等[6]在31例GCLS患者中檢出7例EV病毒陽性（22.6%），Tsai等[12]報道的陽性率為26%。本研究收集的8例GCLS中6例EBER陽性，陽性率為75.0%，與胡春芳等[8]報道的陽性率相近，表明EB病毒是GCLS主要的致病因素，但其致病機制仍需要更多研究來闡明。

本研究發現GCLS中有部分患者為EB病毒陰性，這部分患者中微衛星穩定狀態越來越受到研究者們的關注。Hissong等[6]在31例GCLS患者中檢出12例錯配修復缺陷且EBER陰性（38.7%），均表現為MLH1/PMS2表達缺失，沒有檢出MSH2/MSH6表達缺失。Tsai等[12]在EB病毒陰性GCLS中檢出更高比例的錯配修復蛋白表達缺失，缺失比例達到48%。國內對GCLS中錯配修復蛋白表達情況或MSI狀態鮮有研究。本研究在8例GCLS中檢出2例錯配修復蛋白表達缺失，缺失率25.0%，均為MLH1/PMS2表達缺失，同時這2例EBER均陰性。Tsai等[12]比較了GCLS中EB病毒陽性型與錯配修復缺陷型之間的形態差異，發現EB病毒陽性型內淋巴組織浸潤比例比錯配修復缺陷型要高，但本研究未發現這兩型之間有明顯形態學上的差異，可能還需要更大樣本的研究來分析。EV病毒陽性型和MSI型胃癌中程序性死亡配體-1（programmed death ligand 1,PD-L1）表達升高，提示這兩種類型都可能從抗PD-L1的免疫治療中獲益[14-15]，筆者后續將對這些患者進行相關分析。GCLS中還存在EB病毒陰性同時錯配修復未缺失的患者[6]，本研究中未發現這一類型的存在，這些患者可能存在的分子遺傳改變目前尚不清楚，還需要更多病例積累和研究。

HER-2是目前胃癌靶向治療最有用的標志物之一，胃癌中HER-2過表達比例為12%～20%不等，且腸型胃癌和染色體穩定型中陽性率更高[3，7，13]。國內外關于GCLS中HER-2狀態的報道很少。Hissong等[6]研究了31例GCLS，未發現HER-2過表達。Tsai等[12]也有相似的發現，與TCGA分型觀點一致。有很少的研究在EB病毒陽性胃癌中檢出HER-2基因擴增，陽性率均非常低[9，16]。本研究僅在1例EBER陽性但錯配修復蛋白表達無缺失患者中發現HER-2過表達，這表明GCLS中HER-2過表達和EBER陽性可以并存，但比例確實很低，且本例中HER-2的表達具有顯著異質性。

綜上所述，GCLS是一種少見形態的胃癌類型，其臨床和病理特征鮮明，且與EB病毒感染和錯配修復蛋白缺陷密切相關，個別患者存在HER-2過表達。這些分子改變表明形態上相似的GCLS在分子層面仍有較大的異質性，在日常工作中有必要對胃癌患者同時檢測多種標志物，更好地對其進行形態-分子聯合分型并指導更精準的治療。