益腎通絡(luò)湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療糖尿病腎病的臨床療效及對血清學(xué)指標(biāo)的影響*

張媛媛，孫新宇，李 健，徐 磊

(1.鄭州市第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，河南 鄭州 450000； 2.河南省中醫(yī)院內(nèi)分泌科，河南 鄭州 450002； 3.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，河南 鄭州 450000)

糖尿病腎病是糖尿病較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，在我國有較高的發(fā)病率，目前僅次于腎小球腎炎[1]。該病的特征為進(jìn)行性腎功能減弱和尿白蛋白排泄率(urinary albumin excretion rate，UAER)升高，現(xiàn)已成為世界范圍內(nèi)腎臟疾病的主要類型，且該病易發(fā)生大血管不良事件，病死率為單純性腎病患者的數(shù)倍[2]。由于該病存在復(fù)雜的代謝性紊亂，當(dāng)病情發(fā)展至終末期時(shí)，治療往往比其他腎臟類疾病更加棘手，因此，及時(shí)治療對延緩該病的進(jìn)展意義重大。該病的病因復(fù)雜，主要由糖尿病致使患者腎臟功能發(fā)生損害，其中血脂、血糖、血壓是發(fā)生腎功能惡化的主要因素。臨床常運(yùn)用西醫(yī)治療該病，但病情改善情況不顯著，易反復(fù)，并不能達(dá)到理想的治療效果。近幾年來，中醫(yī)治療該病取得了滿意療效，尤其在穩(wěn)定患者腎功能及控制尿蛋白方面療效尤為顯著。現(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)，益腎通絡(luò)湯能增加患者腎血流量，減輕蛋白尿，改善血脂和血糖代謝情況，對腎臟部位血管內(nèi)皮的細(xì)胞功能起到保護(hù)作用[3]。2018年3月—2020年8月，筆者觀察益腎通絡(luò)湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療糖尿病腎病的臨床療效及對血清學(xué)指標(biāo)的影響，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選取鄭州市第二人民醫(yī)院就診的糖尿病腎病患者80例為研究對象，均知情同意并簽署知情同意書，采用隨機(jī)數(shù)表法分為治療組和對照組。治療組40例，男23例，女17例；年齡平均(49.41±5.36)歲；病程平均(2.85±0.74)年；高血壓病21例，高脂血癥15例，其他4例。對照組40例，男22例，女18例；年齡平均(49.37±5.37)歲；病程平均(2.84±0.76)年；高血壓病20例，高脂血癥16例，其他4例。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①具有糖尿病典型癥狀，即多飲、多食、多尿、體質(zhì)量下降；②隨機(jī)血糖/糖耐量試驗(yàn)2 h血糖≥11.1 mmol/L，或空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L；③無糖尿病典型癥狀者，需改日復(fù)查確認(rèn)。

確診糖尿病且符合《中國糖尿病腎臟病防治指南》[4]中糖尿病腎臟的診斷標(biāo)準(zhǔn)。在明確糖尿病作為腎損害的病因并排除其他原因引起慢性腎臟病的情況下，至少具備下列一項(xiàng)者可診斷為糖尿病腎臟疾病。①排除干擾因素的情況下，在3～6個(gè)月內(nèi)的3 次檢測中至少2次尿白蛋白/肌酐比值≥30 mg/g，或UAER≥30 mg/24 h(≥20 μg/min)。②腎小球?yàn)V過率估值(eGFR)<60 mL·min-1·(1.73 m2)-1持續(xù)3個(gè)月以上。③腎活檢符合糖尿病腎臟疾病的病理改變。

2.2 中醫(yī)辨證斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《糖尿病腎病中醫(yī)防治指南》[5]中糖尿病腎病標(biāo)準(zhǔn)。①合并明確的消渴病病史。②中醫(yī)證候?qū)W特點(diǎn)符合氣陰兩虛證。癥見：尿濁，腰背疼痛(腰膝酸軟)，氣短懶言，五心煩熱或胸悶憋氣，倦怠乏力，虛浮便溏，脘腹脹滿；舌胖有印，質(zhì)紅或淡紅，苔少而干；脈沉細(xì)無力。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)診斷和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者；②交流正常者；③依從性好；④參與本研究前的2個(gè)月內(nèi)未接受其他藥物治療者；⑤符合各項(xiàng)檢查指征者；⑥自主同意參與本研究者。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①有受涼、尿路感染、激烈運(yùn)動(dòng)等應(yīng)激情況者；②凝血功能障礙者；③嚴(yán)重心血管疾病者；④有精神病史或有精神病家族史者；⑤同時(shí)接受其他研究項(xiàng)目者；⑥治療期間新患其他疾病者。

4 治療方法

對照組給予常規(guī)西藥治療，如指導(dǎo)患者優(yōu)質(zhì)低蛋白、低鈉飲食，常規(guī)胰島素控制血糖，并依據(jù)自身血壓情況調(diào)整口服鈣離子拮抗劑或血管緊張素以穩(wěn)定血壓。依那普利氫氯噻嗪片(Ⅱ)[由國藥集團(tuán)德眾(佛山)藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號20180514，5 mg∶12.5 mg/片]，2片/次，1～2次/d，口服；血壓控制不穩(wěn)定者，在服用依那普利氫氯噻嗪片基礎(chǔ)上再加用20 mg硝苯地平緩釋片(由青島黃海制藥有限責(zé)任公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號 20180711，20 mg/片)，20 mg/次，1～2次/d，口服；銀杏達(dá)莫注射液(由通化谷紅制藥有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號 20180615，5 mL/支)，25 mL加入9 g/L的生理鹽水500 mL中，2次/d，靜脈滴注。叮囑患者注意休息，限鈉，禁煙禁酒，避免過度勞累及感染。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用益腎通絡(luò)湯，藥物組成：生黃芪30 g，水蛭10 g，女貞子、墨旱蓮、益母草各12 g，澤瀉、巴戟天各15 g，當(dāng)歸、干地龍、淫羊藿、太子參、酒川芎、牡丹皮各20 g，紫丹參、云茯苓 30 g。加減：濕熱者，加土茯苓、白花蛇舌草各20 g；水腫者，加大腹皮、車前子、冬瓜皮各30 g；輕度感染者，加蒲公英15 g、土茯苓和金銀花各20 g；乏力腰酸者，加炒杜仲10 g、川牛膝和桑寄生各15 g。每日1劑，水煎，取汁約300 mL，早晚溫服。

兩組均治療28 d后判定療效。

5 觀測指標(biāo)及方法

①觀察兩組中醫(yī)證候積分。糖尿病腎病的中醫(yī)證候有舌胖有印、腰背疼痛、虛浮便溏、 脘腹脹滿、胸悶憋氣、氣短懶言、倦怠乏力、五心煩熱。各證候滿分均為3分，分值與證候嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。②檢測兩組尿β2-微球蛋白(β2-microglobulin,β2-MG)、UAER、24 h尿蛋白定量水平。UAER=白蛋白總量÷單位時(shí)間內(nèi)白蛋白的排泄量。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測β2-MG水平，采用雙縮脲法測定24 h尿蛋白定量水平。③觀察兩組腎功能情況，即血肌酐(serum creatinine，SCr)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、內(nèi)生肌酐清除率(endogenous creatinine clearance，Ccr)水平。Ccr=(140-年齡)×體質(zhì)量(kg)/72×Scr(mg/dL)。檢測方法：抽取靜脈血5 mL，采用去蛋白終點(diǎn)法測定SCr。取晨起第1次尿液的中段尿，采用加熱醋酸法檢測BUN。④觀察兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。兩組患者在接受治療期間均進(jìn)行血糖值檢測、營養(yǎng)狀況評估、常規(guī)血壓測量等常規(guī)護(hù)理監(jiān)測，觀察患者低血糖、營養(yǎng)不良、高血壓、感染情況。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《糖尿病腎病中醫(yī)防治指南》[7]標(biāo)準(zhǔn)。治愈：Ccr和UAER恢復(fù)至正常水平，體征及臨床癥狀消失。顯效：Ccr增加值>20%，UAER減少值≥40%，體征及臨床癥狀明顯改善。有效：Ccr增加值10%～20%，UAER減少值<40%，體征及臨床癥狀有所改善。無效：Ccr水平無升高、UAER水平無降低，體征及臨床癥狀無改善或加重。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對比

兩組對比，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，Z=4.51，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組糖尿病腎病患者療效對比 例

8.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分對比

與同組治療前對比，兩組治療后的中醫(yī)證候積分均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。與對照組治療后對比，治療組中醫(yī)證候積分下降明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2兩組糖尿病腎病患者治療前后中醫(yī)證候積分對比

組 別例數(shù)時(shí)間舌胖有印腰背疼痛虛浮便溏脘腹脹滿治療組40治療前1.53±0.721.75±0.371.81±0.831.71±0.35治療后0.69±0.23##△△0.76±0.21##△△0.65±0.26##△△0.68±0.20##△△對照組40治療前1.55±0.711.73±0.381.86±0.791.72±0.37治療后1.11±0.32##1.14±0.42##1.24±0.49##1.37±0.32##

組 別例數(shù)時(shí)間胸悶憋氣氣短懶言倦怠乏力五心煩熱治療組40治療前1.37±0.651.72±0.542.31±0.761.25±0.52治療后0.42±0.11##△△0.68±0.21##△△0.98±0.32##△△0.76±0.23##△△對照組40治療前1.35±0.631.73±0.552.32±0.771.26±0.51治療后0.98±0.31##1.29±0.32##1.41±0.36##1.21±0.27##

8.3 兩組治療前后β2-MG、UAER、24 h尿蛋白定量對比

與同組治療前對比，兩組治療后的β2-MG、UAER、24 h尿蛋白定量均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。與對照組治療后對比，治療組β2-MG、UAER、24 h尿蛋白定量下降明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組糖尿病腎病患者治療前后β2-MG、UAER、24 h尿蛋白定量對比

8.4 兩組治療前后SCr、BUN、CCr對比

與同組治療前對比，兩組治療后的SCr、BUN水平均下降，Ccr水平升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。與對照組治療后對比，治療組SCr、BUN水平下降明顯，Ccr水平升高明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表4 兩組糖尿病腎病患者治療前后SCr、BUN、CCr對比

8.5 兩組治療后不良反應(yīng)對比

兩組對比，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，χ2=0.14，P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表5。

表5 兩組糖尿病腎病患者治療后不良反應(yīng)對比 例

9 討 論

近年來，我國老齡化狀況越來越嚴(yán)重，各種疾病問題也逐漸浮出水面，其中以糖尿病等慢性疾病尤為顯著，且糖尿病患病率有顯著上升趨勢。糖尿病是胰島素分泌不足或自身胰島素利用障礙而引發(fā)的蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物代謝紊亂性疾病，主要標(biāo)志為患者呈現(xiàn)出高血糖。相關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示，有30%～50%糖尿病患者可發(fā)生糖尿病腎病[8]。糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，現(xiàn)已證實(shí)該病的發(fā)生和后續(xù)發(fā)展是多因素共同作用的結(jié)果；但最根本的原因是糖尿病所引發(fā)的腎臟循環(huán)功能障礙，進(jìn)而發(fā)展為腎小球硬化、肥大。以往臨床治療該病以規(guī)范性的干預(yù)措施為主，如調(diào)控血糖、控制血壓、減少尿蛋白、穩(wěn)定血糖、改善腎臟的血液流變學(xué)情況，進(jìn)而延緩腎功能進(jìn)一步惡化，雖具有一定療效，但并未達(dá)到理想的治療效果[9]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，糖尿病腎病屬“尿濁”“關(guān)格”“虛勞”“腎消”“水腫”“消渴”范疇，病機(jī)為氣陰兩虛、消渴日久、耗津傷氣，長此以往則出現(xiàn)血瘀絡(luò)阻、腎元受損，故出現(xiàn)氣陰兩虛之證，屬標(biāo)實(shí)本虛[10-11]。因此，治療該病應(yīng)以調(diào)和陰陽、培補(bǔ)兩虛、扶正祛邪為首要原則，以化瘀、補(bǔ)腎、益氣、活血為主治療該病具有重大意義[12]。相關(guān)藥理學(xué)研究證實(shí)，銀杏達(dá)莫注射液不僅能夠擴(kuò)張動(dòng)脈血管，降低其血管壁的通透性，顯著改善水腫情況；還能對紅細(xì)胞及血小板高聚集性產(chǎn)生抑制作用[13]。另外，銀杏達(dá)莫注射液能加強(qiáng)紅細(xì)胞變形性，降低血液黏稠度，對血小板的活性、聚集、釋放及黏附起到抑制作用，明顯改善高凝狀態(tài)及微循環(huán)情況，降低微血栓的形成風(fēng)險(xiǎn)；且該藥還有較好的纖維蛋白溶解作用，可有效降低患者體內(nèi)微量白蛋白排出[14]。

益腎通絡(luò)湯中生黃芪可補(bǔ)一身之氣，兼有止汗、溫里散寒、祛瘀散結(jié)、固表升陽、安胎益血、消水利腫、排膿生肌、補(bǔ)氣攝血等功效。該藥最先記載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，李時(shí)珍撰寫的《本草綱目》將該藥釋名為：“黃芪色黃，補(bǔ)藥之長，故名芪。”因此，該藥為補(bǔ)氣首選藥材[15]。益母草具有清熱解毒、調(diào)經(jīng)活血、利尿消腫的效用。生黃芪與益母草配伍使用，具有利濕降濁、活血益氣的功效。當(dāng)歸補(bǔ)血調(diào)經(jīng)，活血止痛，潤腸通便。紫丹參祛瘀生新，活血調(diào)經(jīng)。水蛭破血通經(jīng)。女貞子補(bǔ)肝腎及強(qiáng)腰膝。墨旱蓮涼血止血，補(bǔ)腎益陰。澤瀉利水滲濕，瀉熱。巴戟天活血調(diào)經(jīng)，益腎氣。干地龍清熱平肝，止喘通絡(luò)。淫羊藿補(bǔ)命門、益精氣、強(qiáng)筋骨，為補(bǔ)腎壯陽之要藥。太子參體潤性和，補(bǔ)氣生津。酒川芎能行散，上行可達(dá)巔頂、入血分，下行可達(dá)血海、活血祛瘀。牡丹皮清熱涼血，活血化瘀。云茯苓利水化飲，健脾寧心。諸藥配伍，標(biāo)本兼顧，互補(bǔ)相成，對患者機(jī)體的高脂、高凝狀態(tài)起到良好的調(diào)控作用，能有效改善其營養(yǎng)狀況及腎臟的血液循環(huán)狀態(tài)，預(yù)防腎臟組織的重構(gòu)，進(jìn)而保護(hù)腎功能。兩組SCr、BUN水平較治療前均有所降低，Ccr水平較治療前有所升高；且治療后兩組對比，治療組SCr、BUN水平下降幅度較高，Ccr水平上升幅度較大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這與胡靜等[20]的研究結(jié)論具有同質(zhì)性。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，當(dāng)歸能改善人體微循環(huán)情況，有效擴(kuò)張腎臟血管，對患者的血液黏稠度有降低作用[16]。丹參主要成分為丹參酮ⅡA磺酸鈉，該物質(zhì)對線粒體有較好的保護(hù)作用，可清除組織內(nèi)氧自由基，具有減輕鈣離子的超負(fù)荷作用，還能改善患者機(jī)體能量代謝，調(diào)節(jié)鈣離子的穩(wěn)定作用；還對腎臟有較好的保護(hù)作用，能夠抑制中性粒細(xì)胞的游走，對進(jìn)一步破壞腎血管的內(nèi)皮細(xì)胞起到保護(hù)作用，抑制樹突狀細(xì)胞，改善患者腎組織內(nèi)血液循環(huán)情況[17-18]。巴戟天、淫羊藿能鎮(zhèn)靜、抗抑郁、加強(qiáng)免疫功能、促進(jìn)成骨細(xì)胞的生長，可抑制破骨細(xì)胞產(chǎn)生，保護(hù)心腦血管[19]。兩組治療后β2-MG、UAER、24 h尿蛋白定量水平比同組治療前均有所降低，且治療組下降幅度明顯低于對照組(P<0.05)，說明本研究在治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行飲食指導(dǎo)及給予基礎(chǔ)降壓、降糖措施，結(jié)合中藥能有效改善患者中醫(yī)證候，提升其生活質(zhì)量，保護(hù)腎功能，治療效果較為理想[21]。從安全角度分析，本研究患者在接受治療期間均進(jìn)行血糖值檢測、營養(yǎng)狀況評估、常規(guī)血壓測量等常規(guī)護(hù)理監(jiān)測，雖然出現(xiàn)了低血糖、營養(yǎng)不良、高血壓、感染等不良反應(yīng)，但并未出現(xiàn)影響生命安全的不良反應(yīng)，且治療組不良反應(yīng)發(fā)生率(7.50%)略低于對照組(10.00%)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示該藥安全性尚可。朱鳳齊等[22]采用益氣養(yǎng)陰活血中藥治療糖尿病腎病氣陰兩虛兼血瘀證患者，發(fā)現(xiàn)患者不適癥狀、血糖水平、尿蛋白等均有顯著好轉(zhuǎn)，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，益腎通絡(luò)湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療糖尿病腎病能明顯減輕腰背疼痛、虛浮便溏、脘腹脹滿、胸悶憋氣等中醫(yī)證候，降低β2-MG、UAER、24 h尿蛋白定量水平，改善患者腎功能情況，在保證用藥安全性的前提下還能顯著提升治療效果，值得臨床推廣。