首診乙型肝炎病毒相關肝細胞癌發生門靜脈癌栓和肝外轉移的危險因素及預測列線圖△

林彤，何力，彭立生

1廣州中醫藥大學第四臨床醫學院，廣東 深圳 518033

深圳市中醫院2腫瘤與血液病科，3科教科，廣東 深圳 518033

原發性肝癌病死率居中國所有惡性腫瘤的第二位，超過90%為肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC），中國超過80%的HCC與乙型肝炎病毒（hepatitis B viral，HBV）感染有關。因早期癥狀隱匿，多數HCC患者首次確診時就已經為進展期甚至晚期，出現了門靜脈癌栓（portal vein tumor thrombus，PVTT）和（或）肝外轉移（extrahepatic metastasis，EHM）。研究表明，中晚期HCC患者尚可明顯獲益于經導管動脈化療栓塞和肝動脈灌注化療等的較積極療法。盡早診斷是為患者爭取更多治療機會和延長生存期的關鍵，但部分PVTT需經過增強CT與門靜脈血栓鑒別，EHM的診斷需行全身影像檢查，設備精度不夠可能延誤診治；對低轉移風險患者而言，繁瑣的檢查流程又可導致時間、金錢與醫療資源的浪費。對首診HCC患者來講，簡便的風險警報系統能協助醫師預估患者的病情并進行醫療決策，尤其適合診療條件較落后的地區，有望減少患者的就醫次數和過度檢查。

研究顯示，腫瘤大小和數量、HBV DNA載量、甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）水平和機體炎性因子水平等均與PVTT和EHM相關，但國內外尚無針對HBV相關HCC（HBV-HCC）患者發生PVTT或EHM的風險預測模型。本研究基于傳統臨床數據，探討首診HBV-HCC患者出現PVTT和EHM的獨立危險因素，并建立風險預測列線圖，旨在加深臨床對HCC侵犯、轉移機制的理解，協助醫師以簡便的預判系統對不同風險人群進行個性化決策，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月1日至2020年5月30日深圳市中醫院收治的首診HCC患者。納入標準：①年齡＞18歲；②有慢性HBV病史，伴或不伴肝硬化。排除標準：①合并酒精性脂肪肝病、非酒精性脂肪性肝病等其他肝臟疾病；②除HBV外的肝炎病毒或人免疫缺陷病毒感染；③合并膽管細胞癌或混合型肝癌；④其他惡性腫瘤病史或可疑轉移性肝癌；⑤孕期或哺乳期女性；⑥臨床資料不完整。診斷標準：①HCC診斷按患者就診年份，符合2011年、2017年或2019年版《原發性肝癌診療規范》的相關診斷標準；②腫瘤大體病理分型根據《內科學（第9版）》，即腫瘤結節小且呈彌漫性分布者為彌漫型，腫瘤直徑＜5 cm為結節型，腫瘤直徑≥5 cm為塊狀型；③慢性乙肝、肝硬化診斷依據《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》；④PVTT診斷依據《肝細胞癌合并門靜脈癌栓多學科診治中國專家共識（2018年版）》；⑤EHM指肝外器官或淋巴結受累，經腦、胸、腹部影像學檢查確診，包括CT、MRI、X線或骨掃描診斷。依據納入標準、排除標準和診斷標準，本研究共納入200例首診HCC患者。

1.2 資料收集

收集200例首診HCC患者的臨床資料，包括性別、年齡、腫瘤大體病理分型、腫塊數目、腫瘤中心位置、腫瘤最大徑、肝硬化程度、中性粒細胞計數、淋巴細胞計數、血小板計數、中性粒細胞與淋巴細胞比值（neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR）、血小板與淋巴細胞比值（platelet-to-lymphocyte ratio，PLR）、丙氨酸氨基轉移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸氨基轉移酶（aspartate aminotransferase，AST）、γ-谷氨酰轉移酶（γ-glutamyl transferase，GGT）、總膽紅素、白蛋白、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、纖維蛋白原（fibrinogen，FIB）、AFP、HBV DNA定量和乙型肝炎e抗原（hepatitis B e antigen，HBeAg）。除腫瘤直徑外，連續性變量按慣例或本實驗室參考值轉換為二分類變量。因NLR和PLR尚無公認閾值，本研究分別用這兩個指標預測PVTT，取受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線上約登指數最大時對應的值（即最佳截斷值）作為分界標準。

1.3 統計學方法

1.3.2 獨立危險因素篩選 首診HBV-HCC患者發生PVTT和EHM的影響因素采用單因素和多因素Logistic回歸分析，將單因素分析中P＜0.10的自變量納入多因素Logistic回歸分析。采用R 4.0.3軟件“MASS”包進行雙向逐步回歸模型，篩選獨立相關因素，結果用優勢比（odds ratio，OR）及95%CI表示。

1.3.3 列線圖的建立與評價 采用R軟件“rms”包，利用獨立相關因素構建列線圖，用“pROC”包繪制ROC曲線，以最大約登指數確定列線圖的診斷閾值，以ROC曲線下面積（area under the curve，AUC）評價模型區分度；用bootstrap法自抽樣1000次行內部驗證，用校準曲線和Hosmer-Lemeshow檢驗評價校準度；用“rmda”包行決策曲線分析（decision curve analysis，DCA），評價模型的臨床效益。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 NLR、PLR對首診HBV-HCC患者發生PVTT的預測價值

ROC曲線顯示，NLR和PLR的最佳截斷值分別為3.65和128.8，此時對HBV-HCC患者發生PVTT的預測價值最大，故以此為分界值。（表1、圖1）

圖1 NLR和PLR預測首診HBV-HCC患者發生PVTT的ROC曲線

表1 NLR、PLR對首診HBV-HCC患者發生PVTT的預測價值

2.2 臨床特征

納入的200例首診HBV-HCC的患者中，男171例（85.5%），女29例（14.5%）；年齡25～81歲，平均（54.42±13.16）歲；77例（38.5%）發生PVTT，31例（15.5%）發生EHM，21例（10.5%）同時存在PVTT和EHM。PVTT陽性患者的腫瘤最大徑為10.1（4.0，13.4）cm、陰性患者為3.5（1.6，6.7）cm；EHM陽性患者的腫瘤最大徑為6.0（2.0，12.0）cm、陰性患者為5.0（2.0，14.4）cm；其余首診HBV-HCC患者的臨床特征見表2。

表2 首診HBV-HCC患者的臨床特征

2.3 首診HBV-HCC患者發生PVTT影響因素的單因素和多因素分析

單因素分析結果顯示，性別、腫瘤最大直徑、白蛋白水平、PT、FIB水平、血小板計數、ALT水平、AST水平、GGT水平、AFP水平、HBeAg表達情況均可能與首診HBV-HCC患者發生PVTT無關（P＞0.10）。年齡、腫塊數目、腫瘤大體病理分型、腫瘤中心位置、肝硬化情況、總膽紅素水平、中性粒細胞計數、淋巴細胞計數、NLR、PLR、HBV DNA載量均可能與首診HBV-HCC患者發生PVTT有關（P＜0.10），納入多因素Logistic回歸分析；且因NLR包含了中性粒細胞計數和淋巴細胞計數，對PVTT而言，NLR的|β|、OR和P值均較中性粒細胞計數和淋巴細胞計數顯著，故僅將NLR納入多因素Logistic回歸分析。

多因素Logistic回歸分析結果顯示，腫瘤大體病理分型為塊狀型或彌漫型、多發腫瘤、總膽紅素水平≥17.1 μmol/L、PLR≥128.8均為首診HBV-HCC患者發生PVTT的獨立危險因素（P＜0.05）。（表3）

表3 首診HBV-HCC患者發生PVTT影響因素的單因素和多因素分析（n=200）

2.4 首診HBV-HCC患者發生EHM影響因素的單因素和多因素分析

單因素分析結果顯示，性別、年齡、腫瘤最大徑、總膽紅素水平、PT、FIB水平、淋巴細胞計數、ALT水平、AST水平、GGT水平、AFP水平、HBeAg表達情況、HBV DNA載量均可能與首診HBV-HCC患者發生EHM無關（P＞0.10）。腫瘤大體病理分型、腫塊數目、腫瘤中心位置、肝硬化情況、血小板計數、中性粒細胞計數、白蛋白水平、NLR、PLR、PVTT陽性情況均可能與首診HBV-HCC患者發生EHM有關（P＜0.10），納入多因素Logistic回歸分析；且對EHM而言，淋巴細胞計數與之無關，中性粒細胞計數的|β|、OR和P值均較NLR顯著，故選擇將中性粒細胞計數納入多因素Logistic回歸分析，而不納入NLR。

多因素Logistic回歸分析結果顯示，腫瘤大體病理分型為塊狀型或彌漫型、多發腫瘤、中性粒細胞計數≥6.3×10/L均是首診HBV-HCC患者發生EHM的獨立危險因素（P＜0.05）。（表4）

表4 首診HBV-HCC患者發生EHM影響因素的單因素和多因素分析（n=200）

2.5 建立列線圖

列線圖是將每個危險因素的評分累計，總評分對應事件發生的預測概率。PVTT列線圖包含5個計分因素，彌漫型腫瘤權重最大，對應100分，其后依次為塊狀型腫瘤、PLR≥128.8、總膽紅素≥17.1 μmol/L和多發腫瘤，分別對應78、50、46和42分。EHM列線圖包含塊狀型腫瘤、彌漫型腫瘤、中性粒細胞計數≥6.3×10/L和多發腫瘤4個因素，分別對應100、99、99和68分。（圖2、圖3）

圖2 預測首診HBV-HCC患者發生PVTT風險的列線圖

圖3 預測首診HBV-HCC患者發生EHM風險的列線圖

2.6 列線圖的預測效果及臨床價值

PVTT模型的概率閾值為36.6%，即列線圖總分約132分時，具有最佳預測效果（圖4A）；EHM模型的概率閾值為12.3%，即列線圖總分約140分時，具有最佳預測效果（圖4D）。兩模型的AUC＞0.8，說明具有良好的區分能力，靈敏度也較高；且兩模型的Hosmer-Lemeshow檢驗P＞0.05，校準曲線顯示預測概率和觀察概率重合度高（圖4B、圖4E），即校準度良好。DCA提示，當PVTT的概率閾值為6%～71%和79%～93%時（圖4C），EHM的概率閾值為2%～57%（圖4F），模型的DCA曲線高于兩條參考線，表示模型有臨床凈獲益，而兩模型的概率閾值均在上述范圍內。（表5）

圖4 列線圖的預測能力和臨床應用

表5 列線圖預測閾值的準確度

3 討論

本研究中，初診HBV-HCC患者PVTT和EHM的發生率分別為38.5%和15.5%，與既往報道相符。多因素分析提示腫瘤大體病理分型為塊狀型或彌漫型、多發腫瘤是HBV-HCC早發PVTT或EHM共同的獨立風險因素，這與既往的結論一致。腫瘤大小、數目是描述HCC侵襲性的最常用指標。研究顯示，隨腫瘤總體積增加，血管侵犯的發生率呈指數增長，且腫瘤傾向更低的分化程度。彌漫型腫瘤在HCC中的發生率為7%～13%，且常伴PVTT，這可能因為彌漫型腫瘤與門靜脈系統小血管的接觸面積更大，腫瘤細胞有更多的機會進入血管。相較于結節型，彌漫型腫瘤患者的總生存期更差（4.7個月vs 25.0個月）。

作為肝臟儲備功能的評判指標之一，總膽紅素的臨床價值毋庸置疑。本研究結果顯示，總膽紅素≥17.1 μmol/L是首診HBV-HCC患者發生PVTT的獨立危險因素。PVTT形成的血流動力學基礎是門靜脈逆流，而肝硬化是其內因。肝硬化結節壓迫肝小葉中央靜脈，導致血流受阻從而引起門靜脈高壓，豐富的肝-門靜脈交通支進一步加重了門靜脈高壓，使門靜脈回流受阻甚至逆流，脫落的肝癌細胞容易滯留于門靜脈形成PVTT?？偰懠t素水平可能與肝硬化的嚴重程度呈正相關，與PVTT的發生風險有關。有研究表明，不論腫瘤大小，總膽紅素水平與HCC患者發生PVTT和多灶性腫瘤相關，但具體的機制有待進一步研究。

慢性炎癥是腫瘤的固有特征之一，高炎癥水平預示著不良轉歸。血小板可釋放多種生長因子和細胞因子以促進HCC細胞的生長，并協助原發病灶外滲、轉移灶新生血管生成及免疫逃逸，抗血小板治療可降低遠處轉移的發生率。相反，淋巴細胞可參與抗腫瘤免疫過程，其浸潤密度升高預示著更佳的治療反饋和預后。既往研究提示，高血小板計數或PLR與HCC的血管侵犯、轉移和復發有關，本研究用PLR≥128.8預測首診HBVHCC患者發生PVTT的風險，準確度令人滿意。中性粒細胞可通過直接作用于腫瘤細胞、促進腫瘤干細胞特性和調節腫瘤微環境等促進腫瘤發展，中性粒細胞計數與HCC分期、患者狀態及不良預后相關。有報道用NLR＞2.8衡量HCC的惡性程度，而本研究結果顯示，中性粒細胞計數預測EHM發生風險的能力較NLR稍好。

本研究構建的兩個可視化風險評分模型，能方便地預測首診HBV-HCC患者發生PVTT和EHM的風險。當患者的列線圖總分超過風險概率閾值，應進行全面檢查；否則，應避免盲目檢查并及時給予治療。兩模型均具有良好的區分能力，靈敏度均超過80%，尤其是EHM列線圖。兩列線圖預測首診HBV-HCC患者發生PVTT和EHM風險的特異度一般，說明其更適用于對高風險患者的排查。DCA結果表明，兩模型在各自的診斷閾值下均能提供一定的臨床凈效益，即“真陽性率-假陽性率”，表明因正確診斷而獲得的益處大于過度檢查的浪費。

本研究是一次有意義的探索，但存在一些局限：①患者數據來自單一醫院，樣本量較小；②回顧性研究存在難以避免的偏倚；③未進行外部驗證。因此，未來需通過大樣本量的前瞻性研究進一步驗證模型的可靠性，并進行外部驗證。

綜上所述，本研究建立了兩個列線圖，分別用于預測首診HBV-HCC患者發生PVTT和EHM的風險，具有一定的臨床應用前景。