胸腹腔鏡微創手術治療食管癌的臨床療效及對患者肺功能指標的影響

殷優宏，戎國祥，張帆

丹陽市人民醫院心胸外科，江蘇 丹陽 212300

食管癌的病死率較高，且逐年上升，是臨床中威脅人們健康的主要惡性腫瘤之一。傳統開放手術作為治療食管癌的首選方案，雖然能夠切除病灶，在一定程度上改善患者病情，有利于患者預后生存，但是具有手術時間長、并發癥多等缺點，且患者術后恢復期間的機體功能較差。此外，考慮到食管部位的解剖結構復雜，神經分布復雜，其在組織內的走向鄰近血管，在傳統的手術操作中極易出現對復雜神經、血管的損傷，造成醫源性損傷，存在較明顯的術后疼痛，進而影響患者術后肺功能恢復。隨著醫學技術的發展，微創手術逐漸普及，其不僅具有切口小、創傷少的優勢，還能夠加快患者術后恢復。對于術后機體恢復，除了觀察肺功能外，免疫炎性反應、淋巴結清掃情況也是重點觀察的內容之一。本研究探討了胸腹腔鏡微創手術治療食管癌的臨床療效及對患者肺功能指標的影響，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年9月至2020年9月于丹陽市人民醫院接受食管癌根治術的106例食管癌患者。納入標準：①入院經胃鏡檢查可見食管占位，病理檢查后確診為食管癌；②首次確診且住院要求手術治療；③卡氏功能狀態（Karnofsky performance status，KPS）評分＞60分；④意識清晰，能夠正常交流；⑤經一系列綜合檢查，未見腫瘤轉移或局部浸潤。排除標準：①術前檢查顯示患者存在一定程度的凝血功能障礙；②存在明顯的胸腹腔粘連，較難施展胸腔手術；③具有一定程度的基礎疾病，如糖尿病控制不良伴并發癥；④具有胸部、腹部手術史；⑤具有一定程度的精神疾病或嚴重心、肺、肝、腎等器官功能障礙；⑥不能配合完成研究，中途退出。106例患者中，男73例，女33例；年齡40～79歲，平均（60.2±4.3）歲；腫瘤病灶發病部位：上段43例，中段35例，下段28例；病理分型：鱗狀細胞癌38例，腺癌68例；TNM分期均為TNM期。采用隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，每組53例。對照組中，男34例，女19例；平均年齡為（59.9±2.1）歲；腫瘤病灶發病部位：上段18例，中段16例，下段19例；病理分型：鱗狀細胞癌21例，腺癌32例。觀察組中，男39例，女14例；平均年齡為（60.8±2.7）歲；腫瘤病灶發病部位：上段25例，中段19例，下段9例；病理分型：鱗狀細胞癌17例，腺癌36例。兩組患者的性別、年齡、腫瘤病灶發病部位、病理分型比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審核通過，所有患者及家屬均對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

對照組患者采用傳統開放手術。于第6～7肋間取手術切口，入胸后探查局部腫瘤，觀察是否存在轉移，牽拉食管，充分暴露食管下段，于食管裂孔左右前方及肝脾之間充分切開膈肌，結扎膈動脈。將膈肌懸吊后進入腹腔，充分游離胃部，距離賁門3 cm處斷胃，縫合斷胃端，在距離腫瘤5 cm處切除食管。吻合胃與食管并探查是否存在出血，確保無誤后關胸，術畢。術后密切觀察患者的生命體征變化情況，術后第2天可以借助空腸營養管為患者攝入流質飲食，于術后第7天開始進食流質飲食并逐漸替換為半流質飲食。

觀察組患者采用胸腹腔鏡微創手術。首先對患者進行全身麻醉，同時進行氣管插管，囑患者取側俯臥位，找到腋中線位置，放置直徑為10 mm的Trocar，并予以適量的CO氣體，構建人工氣胸，目的是使患者的右肺組織塌陷，再完全暴露縱隔組織，分別在患者腋后線第3和第5肋間處置入直徑為10 mm的Trocar，作為操作孔。采用常規操作清掃患者隆突下淋巴結、喉返神經等處的淋巴結組織。胸部：打開患者縱隔胸膜，并進行仔細觀察，將患者食管處的腫瘤組織切除，暫且予以支氣管牽拉、保護處理，待完全暴露患者的右側喉返神經，清掃此處的淋巴結組織，然后再從患者的食管組織開始，游離食管鄰近組織，下側達膈肌裂孔，上側達胸頂處，對于距離賁門位置3 mm及以內者，再切斷固有動脈組織，對于距離賁門位置超過3 mm者，采用超聲刀進行切斷，與此同時采用常規操作將奇靜脈弓進行切斷，注意操作過程中盡量避開胸導管。然后向右側方向游離食管組織，再清掃患者支氣管旁及其鄰近的淋巴結組織，注意避開支氣管組織。再向前方逐漸牽拉氣管組織，完全暴露主動脈弓以及左側氣管組織，同時清掃患者左側喉返神經處的淋巴結組織。將引流管置于患者腋后線第8肋間，同時予以胸腔引流管。頸部和腹部：囑患者取平臥位，再將患者胃部組織進行游離，清掃患者胃左、胃大小彎側的淋巴結組織，左頸部做切口橫斷食管并接牽引線，腹部劍突下行小切口，將胃體及食管置于體外，將切除的標本制作管狀胃后經食管床以牽引線緩慢提拉至頸部切口內，開始進行食管胃端側吻合手術治療，術中置入胃管和空腸營養管，縫合頸部腹部切口即可。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的圍手術期指標，包括淋巴結清掃數目、手術時間、術中出血量、引流管留置時間、住院時間。比較兩組患者的肺功能指標，包括第一秒用力呼氣量（forced expiratory volume in first second，FEV）、用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、第一秒用力呼氣量占預計值百分比（forced expiratory volume in first second as a percentage of predicted value，FEV%）、FEV/FVC。比較兩組患者的術后并發癥發生情況、淋巴結轉移情況以及1年生存情況。兩組患者均隨訪1年。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 圍術手期指標的比較

觀察組患者的淋巴結清掃數目明顯多于對照組，手術時間及住院時間均明顯短于對照組，術中出血量明顯少于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。兩組患者的引流管留置時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者圍手術期指標的比較

2.2 肺功能指標的比較

術前，兩組患者的 FEV、FVC、FEV%、FEV/FVC比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后，兩組患者的FEV、FVC、FEV%、FEV/FVC均低于本組術前，且觀察組患者的FEV、FVC、FEV%、FEV/FVC均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 手術前后兩組患者肺功能指標的比較（±s）

2.3 術后并發癥發生情況的比較

觀察組患者的術后并發癥總發生率為18.87%（10/53），明顯低于對照組患者的77.36%（41/53），差異有統計學意義（P＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者術后并發癥發生情況的比較

2.4 淋巴結轉移情況的比較

隨訪期間，觀察組患者的淋巴結總轉移率為35.85%（19/53），低于對照組患者的77.36%（41/53），差異有統計學意義（P＜0.05）。（表4）

表4 隨訪期間兩組患者淋巴結轉移情況的比較

2.5 生存情況的比較

隨訪1年，觀察組患者的生存率為98.11%（52/53），高于對照組患者的56.60%（30/53），差異有統計學意義（χ=4.706，P=0.033）。

3 討論

近幾年由于人們飲食習慣及生活環境的改變，食管癌的發病率呈逐漸上升趨勢，嚴重威脅患者的生命安全。以往主要采用傳統開放手術治療食管癌，但是此類手術對患者的創傷性較大。一般情況下，肺功能是否正常與多種因素有關，如氣道暢通度、血流灌注等。傳統開放手術中，機體臟器暴露時間較長，消化道重構過程中患者側肺及肺門等組織受到不同程度的擠壓，從而引起肺部相關并發癥的發生，導致患者出現肺功能障礙。因此，如何減輕手術對食管癌患者肺功能的影響是目前需要解決的問題之一。胸腹腔鏡微創手術主要的優勢在于對患者的創傷小，且對患者肺功能的影響較小，逐漸受到越來越多學者的關注。除了減輕對肺功能的影響外，有效清掃食管癌患者的淋巴結也是關鍵，食管癌轉移的關鍵在于淋巴結轉移，影響食管癌預后的主要因素包括淋巴結轉移情況，因此，淋巴結完全清掃與食管癌預后具有一定關系，同時也是提高食管癌患者治療效果的關鍵。

本研究結果顯示，觀察組患者的淋巴結清掃數目明顯多于對照組，手術時間及住院時間均明顯短于對照組，術中出血量明顯少于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）；雖然兩組患者的引流管留置時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但觀察組患者的引流管留置時間略短于對照組。分析其原因如下：①胸腹腔鏡微創手術過程中關于頸部手術的操作較少，且手術操作者的熟練度較高，可在一定程度上減少手術時間；手術過程中將患者的食管、胃組織進行游離，避免了對胸、腹的開關時間；對食管和胃部組織游離過程中，視野比較清晰，有利于手術醫師進行手術，進而縮短了手術時間。②胸腹腔鏡微創手術的手術切口較小，手術視野清晰，血管完全暴露，對機體相關組織及血管的損傷均較小，有效減少了術中出血量。③胸腹腔鏡微創手術游離完食管并清掃淋巴結組織后，在胸腔及縱隔處予以引流管，可在一定程度上減少胸腔引流量，進而縮短了引流管留置時間。④胸腹腔鏡微創手術對機體的創傷小，患者術后恢復速度更快，進一步縮短了患者的住院時間。⑤胸腹腔鏡微創手術對縱隔處的淋巴結組織清掃更全面，而傳統開放手術中由于需要將膈肌切開，胃部組織游離較復雜，且術中暴露的組織較模糊，一定程度上增加了術者的操作難度，因此淋巴結清掃數目較少。

本研究結果顯示，術后觀察組患者的FEV、FVC、FEV%、FEV/FVC均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。分析其原因可能是胸腹腔鏡微創手術能夠確保患者胸廓組織的完整性，可在一定程度上減輕肺功能的損傷程度。胸肌以及胸壁肌群組織的完整程度與肺功能之間具有一定的關系。傳統的開放手術無法確保膈肌的完整程度，因此其對肺功能的影響較大。胸腹腔鏡手術對機體膈肌和胸壁肌群的損傷小，減輕了粘連程度，有效促進了機體肺功能的恢復，另外此手術在一定程度上避免了胃部對心臟的壓迫，對機體氣管血運的影響較小，從而對機體肺功能的影響較小。因此，與傳統開放手術相比，胸腹腔鏡微創手術對食管癌患者肺功能的影響更小。

本研究結果還顯示，觀察組患者的術后并發癥總發生率明顯低于對照組患者（P＜0.01）。說明胸腹腔鏡微創手術的安全性更高，分析其原因主要是由于胸腹腔鏡微創手術可以清晰地顯示機體淋巴結及相關血管組織，且手術切口較小，對患者的創傷較小，同時對機體肺功能的影響較小，因此術后并發癥發生率較低。隨訪期觀察組患者的淋巴結總轉移率低于對照組（P＜0.05）。說明與傳統開放手術相比，胸腹腔鏡微創手術的手術效果更理想，由于胸腹腔鏡微創手術對淋巴結的清掃更徹底，有效降低了術后淋巴結轉移率，進而促進了患者術后恢復，提高了患者的生存率。

綜上所述，與傳統開放手術相比，胸腹腔鏡微創手術治療食管癌的效果更加理想，能夠有效清掃淋巴結，且對患者肺功能的影響小，值得臨床推廣應用。然而本研究也存在一定的局限性，納入的均為丹陽市人民醫院收治的患者，樣本量較少，研究結果可能存在一定的偶然性，尚需要擴大樣本的選取范圍及樣本量，提高研究結果的準確性。