PDCA模式在惡性腦膠質瘤患者化療中的作用

丁艷萍，吳瑾，姚艷紅

河南省人民醫院，河南省腦血管病醫院，鄭州大學人民醫院神經外科，鄭州 450003

惡性腦膠質瘤為神經外科一種常見的惡性腫瘤，多數患者預后較差，臨床病死率較高。外科手術為本病的主要治療方法，但因其具有較強的侵襲性與浸潤深度，在綜合考慮患者神經功能缺損的前提下，單純手術治療多無法取得理想療效。化療為本病治療的一項重要方案，可進一步抑制惡性腦膠質瘤的生長與遷移。替莫唑胺為惡性腦膠質瘤化療的一種常規口服藥物，可拮抗腫瘤細胞的增殖，對于改善患者預后具有一定功效。但口服化療藥物具有胃腸系統、神經系統等不良反應，導致患者出現不同程度的不適，從而干擾患者化療的依從性，給患者的臨床治療與預后均造成不良影響。通過科學性的管理能夠提升患者對惡性腦膠質瘤與化療的認知水平，在一定程度上緩解患者的不良反應，使患者能夠堅持完成化療周期。PDCA模式包括計劃（plan，P）、實施（do，D）、檢查（check，C）、處理（act，A）4個階段。在惡性腦膠質瘤患者的化療過程中應用PDCA模式可提高其化療效果，改善患者預后。本研究旨在客觀評估PDCA模式對惡性腦膠質瘤化療患者的具體作用，現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年6月至2020年6月河南省人民醫院，河南省腦血管病醫院，鄭州大學人民醫院收治的102例惡性腦膠質瘤化療患者。診斷標準：依據《中國常見惡性腫瘤診治規范標準》相關標準診斷。納入標準：①年齡≥18歲；②經病理組織學確診為惡性腦膠質瘤；③均接受手術治療及替莫唑胺化療。排除標準：①有阿爾茨海默病史，精神科疾病史，認知功能障礙，意識不清，溝通障礙；②合并其他惡性腫瘤；③心、肺、肝、腎等重要臟器衰竭；④預估生存期＜6個月。剔除標準：①失訪；②患者主動放棄治療或主動退出研究；③非本病相關原因死亡。采用隨機數字表法將102例惡性腦膠質瘤化療患者分為常規組與研究組，每組51例，常規組采用常規干預，研究組應用PDCA模式干預。常規組中男26例，女25例；年齡25～75歲，平均（48.86±10.96）歲；臨床分期：Ⅱ期21例，Ⅲ期30例；文化程度：初中及以下13例，高中28例，大學及以上10例。研究組中男27例，女24例；年齡24～76歲，平均（49.05±11.04）歲；臨床分期：Ⅱ期19例，Ⅲ期32例；文化程度：初中及以下12例，高中27例，大學及以上12例。兩組患者性別、年齡、臨床分期、文化程度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審核通過，所有患者及家屬均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療與干預方法

兩組患者均于術后開展化療，給予替莫唑胺，初始劑量為150 mg/m，每天1次，于清晨或夜間睡前空腹口服，連續5天為1個周期。化療1個周期后檢查血象未見異常調整用藥劑量為200 mg/m，每天1次，連續服用3個月。

對照組患者在化療期間給予常規宣教，包括化療周期說明、化療可能出現的不良反應、化療期間的飲食注意事項等；常規支持并完善化療相關檢查，包括醫學影像學、實驗室指標等，用藥指導；消化系統、皮膚系統、肝腎系統等不良反應的相應干預等。觀察組患者采用PDCA模式管理。①建立PDCA小組，由神經外科相關醫師及工作人員組成，以院辦人員、院方法律顧問、精神科醫師為顧問，由小組顧問對PDCA小組成員開展崗前培訓及疑問解答。②計劃階段（P）：根據患者的具體病情、家庭情況、文化程度、個性情況、心理狀態評估結果等制訂PDCA計劃。③實施階段（D）：心理干預，根據PDCA計劃對患者給予分級心理干預，采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）對患者的心理狀態進行評估分級。SAS評分＜50分、SDS評分＜53分的患者給予充分鼓勵與稱贊，囑其保持良好的心理狀態；SAS評分50～59分、SDS評分53～62分的患者給予心理撫慰，了解患者主要疑慮并給予疏解，根據患者的個人愛好以音頻、視頻、談話、閱讀、適當運動等方式改善患者心理狀態；SAS評分60～69分、SDS評分63～72分的患者給予正念認知治療；SAS評分≥70分、SDS評分≥73分的患者，聯系精神科醫師給予抗焦慮、抗抑郁治療。知識宣教，根據PDCA計劃結合患者的心理狀態進行疾病知識、化療知識、化療準備、化療可能出現的不良反應及患者不適感、用藥方案、預后自我管理方法等進行詳細講解，鼓勵患者提出問題并以患者可接受、能理解的語言進行解答。飲食指導，結合患者個人愛好、習慣等與患者共同制訂化療期間的飲食方案，緩解患者化療期間的不適感，確保化療期間的營養供給，盡可能增強患者食欲。康復指導，與患者共同制訂并實施康復訓練，根據患者可接受的方式，可耐受的程度，按照循序漸進的原則開展康復訓練。預后指導，向患者及其家屬詳細講解院外自我管理的具體方法、注意事項、復查時間與項目、用藥方法等，并利用微信、短信、電話等方式建立起溝通聯系機制，充分利用上述平臺向患者推送音頻、視頻、文字等形式的相關宣傳資料，解答患者預后疑問。④檢查階段（C），對患者的用藥情況進行詳細記錄，監督患者各項飲食、康復訓練等計劃的實施情況，傾聽患者主訴，及時發現存在的問題，與患者協商解決相關問題并提出解決方案。⑤處理（A）：根據解決方案修訂PDCA計劃，醫患雙方共同關注患者的不良反應，及時客觀評估患者的不良反應，完善相關檢查，據此給予相應干預，主要包括止吐干預、營養支持、抗感染、神經營養類藥物應用、補鐵、補血等。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者臨床總有效率、治療依從率、用藥知曉率，觀察兩組患者管理前后的自我管理能力、生活質量與生活能力，評估兩組患者化療的不良反應。①不良反應依據《抗癌藥急性及亞急性毒性反應分度標準（WHO標準）》進行評估。②骨髓抑制程度根據清晨空腹外周血化驗結果評估。③臨床療效依據實體瘤療效評價標準（response evaluation criteria in solid tumors，RECIST）進行評估，完全緩解（complete response，CR）：目標腫瘤病灶完全消失；部分緩解（partial response，PR）：目標腫瘤病灶體積縮小≥30%；病情穩定（stable disease，SD）：目標腫瘤病灶體積縮小＜30%但增大＜20%；疾病進展（progressive disease，PD）：目標腫瘤病灶體積增大≥20%或有新發腫瘤病灶，總有效率=（CR+PR）例數/總例數×100%。④依從性評價標準參考文獻[14]，包括服藥、功能訓練、按時復診3個方面，完全服從計3分，大多服從計2分，極少服從計1分，不服從計0分，總分≥6分為依從。⑤用藥知曉情況采用中文版Morisky用藥依從性量表（MMAS-8）評估，MMAS-8共8個條目，滿分為11分，≥8分表示患者依從性較高。⑥患者自我管理能力采用自我管理行為量表進行評估，包括藥物管理、癥狀管理、飲食管理、心理社會適應4個維度，各維度評分為0～25分，得分越高表示自我管理能力越良好。⑦生活質量采用健康調查簡表（the MOS item short from health survey，SF-36）進行評估，包括生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能及精神健康8個維度，每個維度滿分均為100分，SF-36評分為各維度平均分，得分越高表示生活質量越良好。⑧生活能力采用Barthel指數量表進行評估，包括進食、洗澡、步行、修飾、穿衣、移動、如廁、上下樓梯、大便控制、小便控制共10個維度，滿分100分，得分越高表示日常生活能力越良好。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 臨床療效、治療依從性與用藥知曉情況的比較

研究組患者臨床療效總有效率、治療依從率、用藥知曉率均明顯高于常規組患者，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者臨床療效、治療依從性與用藥知曉情況的比較[n(%）]

2.2 自我管理能力評分的比較

管理前，兩組患者自我管理能力各維度評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。管理后，兩組患者自我管理能力各維度評分均明顯高于本組管理前，且研究組患者自我管理能力各維度評分均明顯高于常規組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表 2）

表2 管理前后兩組患者自我管理能力評分的比較

2.3 生活質量與生活能力評分的比較

管理前，兩組患者Barthel指數與SF-36評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。管理后，兩組患者Barthel指數與SF-36評分均明顯高于本組干預前，且研究組Barthel指數與SF-36評分均高于常規組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表3）

表3 管理前后兩組患者Barthel指數評分與SF-36評分的比較

2.4 化療不良反應程度及骨髓抑制程度的比較

研究組患者胃腸道系統、血液系統、神經系統化療不良反應程度及骨髓抑制程度均明顯低于常規組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表4、表5）

表4 兩組患者化療不良反應程度的比較

表5 兩組患者化療骨髓抑制程度的比較[n（%）]

3 討論

惡性腦膠質瘤因病灶的解剖結構十分復雜，腫瘤細胞的惡性程度較高且浸潤程度較深，因此單純手術治療難以徹底清除病灶組織。為此，患者術后需要口服替莫唑胺進行化療，以期進一步提高手術療效，降低術后復發風險。然而口服化療藥物的治療周期較長，藥物的不良反應也比較明顯，患者可因此出現各種不適感，從而降低了化療的依從性，甚至使患者直接放棄治療。惡性腦膠質瘤屬于惡性腫瘤，且位于腦部，手術治療過程可能形成不同程度的神經功能損傷，導致患者術后出現諸多功能的降低。加之化療過程中出現的各種不適癥狀，患者在化療過程中易出現較大心理波動，如不能給予及時正規的干預和治療，可能出現極端不良事件，給患者及其家庭均造成傷害。因此，在惡性腦膠質瘤患者化療過程中給予有效專業的管理，能夠幫助患者完成化療周期，減輕不良反應，特別是能夠給予患者心理方面正確的引導與撫慰，提高患者心理承受能力，以積極良好的心態面對疾病與化療。以往常規化療期間的管理難以滿足患者要求，臨床上已將化療期間的相關管理模式作為一項重要課題。本研究將PDCA理論引入化療期管理當中，以期提高惡性腦膠質瘤患者化療的療效與安全性，為患者獲得理想預后奠定良好基礎。

PDCA模式將過程管理與結果管理相結合，形成了計劃、實施、管理、監督、控制于一體的管理模式。多年臨床工作經驗表明，文化水平過高的患者心理狀態更為敏感，更易發生主動尋找疾病與治療相關的信息，但與此同時也會出現非正確、非正規性信息的問題；而文化水平偏低的患者則由于對疾病與治療過程的了解程度偏低而易出現過度焦慮、過度緊張等情況。因此，PDCA計劃制訂時充分考慮了患者的具體情況，提高了計劃的可行性與針對性。家屬對患者的支持不僅包括生活層面、治療層面，還有更重要的心理層面，家屬的支持可極大提高患者對治療的信心，利于患者尋找到心理支撐點，從而以積極的心態面對后續治療，為提高患者的治療依從性與治療效果奠定了良好基礎。在實施過程中，不同程度的心理干預能夠有效改善患者的心理狀態，同時還可提高臨床管理效率。規范化的飲食方案對于惡性腦膠質瘤患者順利完成化療十分重要，飲食指導能夠有效提升患者化療期間的食欲，從而更好地保障患者在化療期間的營養供給，對改善患者的免疫功能、營養狀態均有良好的基礎作用。PDCA康復訓練因有患者參與制訂，使其可以長期堅持，從而獲得更好的訓練效果。檢查是尋找問題、發現問題的過程，能夠及時發現原有計劃中的偏差及新出現的問題，及時解決相關問題，修訂原有計劃，保障計劃順利開展。特別是醫患雙方共同對患者的不良反應進行觀察，能夠及時發現患者在化療期間的不良反應，據此進行干預能夠有效減輕患者化療期間的不適感，從而幫助患者順利完成化療過程。本研究結果表明，研究組患者臨床總有效率、治療依從率、用藥知曉率均高于常規組，提示PDCA模式能夠提高惡性腦膠質瘤患者的化療療效，并可提升患者對治療的依從率及用藥的知曉率。管理前，兩組患者自我管理能力評分、Barthel指數評分與SF-36評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；管理后，研究組患者自我管理能力評分、Barthel指數評分與SF-36評分均優于常規組，提示PDCA模式能夠增強患者的自我管理能力，這對提高化療效果有正向作用，且有效改善了患者的生活能力與生活質量。本研究結果顯示，研究組患者胃腸道系統、血液系統、神經系統不良反應發生程度與骨髓抑制程度均優于常規組，提示PDCA模式能夠有效減輕惡性腦膠質瘤患者化療過程中的不良反應，這與PDCA模式盡早發現患者不良反應并盡早干預及飲食、康復訓練等綜合措施可以增強患者免疫功能有關。PDCA模式雖然具有上述優勢，但在臨床推廣中應注意對小組成員的PDCA相關知識培訓，使小組成員了解PDCA模式的必要性，從而提高其學習與工作的積極性。

綜上所述，PDCA模式能夠提高惡性腦膠質瘤患者的化療效果，降低不良反應發生率，最終實現改善患者的生活能力與生活質量的作用。