左大腿上皮樣血管肉瘤 1例

李子漢，陳冬格，羅雍猷，蘇勤軍#

1張掖市第二人民醫院普外科，甘肅 張掖 734000

2解放軍聯勤保障部隊第九四〇醫院病理科，蘭州 730050

上皮樣血管肉瘤（epithelioid angiosarcoma，EAS）是一種罕見的來源于血管內皮細胞的高度惡性腫瘤，可發生于全身任何部位，惡性程度高，預后差，生存期短，且其形態學變異，臨床表現缺乏特征性，極易誤診。本文報道1例左大腿EAS并文獻復習，以期提高對EAS的認識。

1 病歷資料

患者男性，32歲，于2個月前無意中發現左側大腿前側腫物，約“雞蛋”大小，活動時左下肢有疼痛感，休息后可緩解，因無其他不適且可耐受，未予重視。近1個月來患者自感腫物迅速增大，約“蘋果”大小且伴有明顯疼痛不適感，活動輕度受限，遂于蘭州大學第一醫院核醫學科就診。全身骨顯像檢查結果提示：全身骨骼未見異常，左大腿部腫物異常高代謝，可能為良性病變?；颊咦≡簽榍筮M一步診治。MRI檢查結果顯示：肌間隙內見梭形混雜長T1長T2信號腫塊影，大小約4.8 cm×7.2 cm，周圍見短T2信號包膜，周圍肌間隙見條片狀長T2信號滲出影（圖1）。?？撇轶w：左大腿前側可觸及一大小約10 cm×10 cm腫物，表面皮膚完整，皮溫不高，輕壓痛，腫物與周圍組織界限清楚，活動性尚可，生理反射存在，病理反射未引出。完善相關檢查后，于2020年10月19日全身麻醉下行左大腿腫物切除術。病理檢查結果：送檢標本灰白灰紅色不整形腫物1個，體積約10 cm×6 cm×3.5 cm，表面見部分包膜，少許橫紋肌，切面灰白、灰紅，質軟，可見鈣化區及囊性區，大小約4 cm×3 cm。鏡下：腫瘤細胞呈巢狀、漩渦狀排列，細胞橢圓形、上皮樣，細胞質呈嗜酸性（圖2A）；核大深染，圓形或橢圓形，部分細胞核呈空泡狀，核仁明顯，核分裂象增多，異型性明顯（圖2B）；腫瘤內可見較多血管相互吻合形成裂隙狀、網狀，腔內及裂隙中可見紅細胞（圖2C），部分區域可見軟骨及骨化生形成（圖2D）。免疫組織化學染色結果：腫瘤區域CD34（+），細胞角蛋白（cytokeratin，CK）p（+），Ki-67指數約為30%，肌間線蛋白（-），平滑肌肌動蛋白（smooth muscle actin，SMA）（-），TP53（突變型），S100（-），成肌細胞決定基因1（myoblast determination protein1，MyoD1）（-），成肌蛋白（-），肌紅蛋白（-），上皮膜抗原（epithelial membrane antigen，EMA）（+），CK5/6（-），p63（-），B細胞淋巴瘤/白血病-2（B cell lymphoma/leukemia-2，Bcl-2）（-），波形蛋白（+），CK7（-），T細胞1識別的黑色素瘤抗原（melanoma antigen recognized by T cell-1，MART-1）（-），黑色素瘤相關抗原45（human melanoma black 45，HMB45）（-），CD31（+），友人白血病整合1轉錄因子（friend leukemia integration 1 transcription factor，Fli-1）（弱+），FactorⅧ（-），CD163（-），CD68（-），ERG（部分+）（圖2E～G）。病理診斷：（左側大腿）形態學改變結合免疫組織化學染色結果，確診為EAS并軟骨及骨化生。

圖1 EAS患者的MRI檢查結果

圖2 EAS患者的病理結果

2 討論

EAS是軟組織血管肉瘤的一種特殊亞型，為血管源性的高度惡性腫瘤。EAS臨床表現為持續非特異性疼痛并伴腫脹，休息后無明顯緩解，也可出現消瘦、乏力、貧血等全身癥狀，患者常以局部腫物疼痛就診。本例患者病灶位于大腿中間肌層，腫物持續性增大，疼痛難忍同時伴有活動受限，遂入院就診，臨床及影像學檢查結果提示可能為良性病變，患者術后送檢病理診斷結果為EAS并軟骨及骨化生。相關文獻報道，發生于肌層軟組織的EAS可侵及鄰近骨皮質，容易發生鈣化及骨化生，或者產生溶骨性骨質破壞。本例患者病理診斷結果中有軟骨及骨化生的情況，與上述文獻報道一致，這也可能是影像學檢查結果未提示惡性腫瘤的原因。

EAS腫瘤細胞形態學特征為上皮樣表現，呈巢狀、條索狀或旋渦狀排列，細胞圓形、橢圓形或不規則形，細胞質豐富呈嗜酸性，細胞核大且異型性明顯，核分裂象易見，細胞可表現為空泡狀，偶見紅細胞，除上皮樣細胞外，還可見到梭形細胞，腫瘤實質內有不規則的血管交通吻合，內襯異型性內皮細胞，部分細胞形成乳頭樣結構突向腔內，管腔及裂隙中可見數量不等的紅細胞，高級別EAS內可見分化差的血管形成區，本例患者病理形態與文獻報道EAS的形態一致，免疫組織化學染色中血管源性的標志物CD31、CD34、FactorⅧ、Fli-1及ERG陽性。

本例EAS需與以下疾病鑒別：①來源于乳腺、甲狀腺等處的轉移癌，表達CKp，但一般不表達CD34等血管源性標志物；②惡性黑色素瘤，腫瘤細胞質透明或呈毛玻璃樣，細胞內外可見黑色素顆粒，可通過免疫組織化學染色HMB45、MART-1等鑒別；③腺泡狀橫紋肌肉瘤，腫瘤多由圓形的未分化細胞、嗜酸性橫紋肌母細胞及多核巨細胞構成，肌紅蛋白陽性；④上皮樣血管內皮瘤，背景為淺藍色黏液透明樣基質，核仁不明顯，核分裂象少，異型性較小，CK及EMA多呈陽性表達。

EAS惡性程度高，進展快，預后較差，目前的治療方式主要是手術治療及化療。研究顯示，發生在軟組織的EAS較發生在實質器官預后好，多處發生的病例臨床進展更為兇險。EAS易沿血道轉移，最常見的轉移部位為肺，第一次治療后患者2年內病死率高達50%，5年生存率僅為33%，影響患者預后的因素與腫瘤部位、單發或多發、細胞形態、核分裂象數量等有關。核異型性越明顯、核分裂象越多，患者越可能發生復發及轉移，生存率越低，本例患者核分裂象增多，異型性明顯，有高轉移或者復發的趨勢，術后2個月行胸部影像學檢查，未發現復發及轉移現象，目前隨訪患者全身狀況良好。因此，定期隨訪，及早發現并診斷治療是延長生存期的方法。

綜上所述，EAS臨床表現復雜多樣，應結合影像學結果、病理組織學檢查及免疫表型多方面進行診斷，避免誤診、漏診。