東莞市某醫院養護中心醫養結合模式研究

龐慶泉

右江民族醫學院公共衛生與管理學院，廣西百色，533000

我國人口老齡化趨勢日益嚴峻，《2019年民政事業發展統計公報》顯示，2019年底，我國60歲及以上的老年人口有2.53億人，占總人口的18.1%，其中65歲及以上老年人口1.76億人，占總人口的12.6%。預計到2050年，我國老年人口到達峰值4.87億人，占總人口的34.9%[1]。與此同時，2016年《第四次中國城鄉老年人生活狀態抽樣調查》顯示全國失能、半失能老年人占老年人人口的18.3%，總數量約4063萬人，并且有上升趨勢。我國65歲以上老年群體兩周患病率是一般人的2.5-3.3倍，高達62.2%，其中慢性病占78.4%[2]。基于此，國家鼓勵地方積極探索醫養結合的不同模式，本研究通過對國家級醫養結合試點單位東莞市某醫院養護中心進行實地考察調研，采用SWOT分析法探討東莞市某醫院養護中心醫養結合養老模式，并提出對策建議，為完善我國養老服務體系提供參考。

1 東莞市某醫院養護中心基本情況

東莞市某醫院屬于東莞市的一所公立二級醫院，其周邊有幾所三級醫院，分流了大量的病人，導致該醫院就診及住院病人少，空閑病床較多。東莞市某醫院籌資2000多萬元，改造一棟閑置的舊住院大樓建設成為養護中心，養護中心與醫院通過圍墻隔開，分別設立獨立區域。養護中心按照國家級養老設施建筑設計規范建造而成，總建筑面積達5610平方米。2017年底，養護中心正式成立開業，設置了300張床位。截至2021年2月，累計收住老年人500多人次，共有236名老年人入住養護中心，入住的老年人都患有不同程度的疾病，多數老年人生活無法自理，須由護理人員全程照料。截至2021年2月，養護中心配備有醫務人員38名，其中醫生6名、護士28名、康復師2名、社工師和營養師各1名。養護中心主要為老年人提供疾病預防、健康保健、醫療康復、生活照護、安寧療護、人文關懷等服務。

醫養結合模式主要有內設模式、合作模式、輸入模式、轉化模式4種[3-6]，具體4種模式運營方式及其優缺點見表1。東莞市某醫院養護中心醫養結合模式屬于轉化模式，其不是簡單的醫療機構設老年人病科，也不是養老機構設醫務室，或者養老機構與醫療機構建立聯動機制，而是醫院保留原有主要的醫療功能，并設立養老機構的模式。

表1 醫養結合主要4種模式比較

2 養護中心醫養結合模式的SWOT分析

2.1 內部優勢

2.1.1 減少基本醫療保險基金支出。患病、失能、半失能老年人難以在家或者公立社區醫療機構及日間照料服務中心得到所需醫療服務，只能去高等級醫院尋求滿足，把醫院當成“家”，造成了醫療保險基金的嚴重浪費[7]。老年人通過長期占用病床，應出院而拒不出院獲得長期照護，不僅浪費醫療資源，而且產生了高額費用。醫院內設養老機構，老年人能獲得較好的醫療服務，需要住院時才轉入醫院病床，康復后轉到養老床位進行專業的護理，減少了老年人住院時間，緩解了老年人的長期占用病床問題，從而減少住院費用支出，減輕了醫保基金支出的壓力。

2.1.2 充分利用醫院的閑置資源。東莞市某醫院屬于二級醫院，然而，醫院周邊有幾所三級醫院。因周邊三級醫院競爭，病人流向三級醫院診治及住院，東莞市某醫院的住院人數有限，此外，東莞市某醫院2014年新建一棟擁有350張病床的住院大樓，導致原來舊的住院大樓閑置。醫院充分利用閑置的住院大樓并將其改造成為養護中心，配置300張養老床位，這不僅提高了床位使用率，而且提高了醫院醫用設備使用率。當養老床位的老年人有就診或住院需求時，轉入醫院進行就診或住院，也增加了醫院就診人數和住院人數，從而為醫院創造收益。養護中心的虧損或者收益不高可通過醫院的收益來彌補，養護中心醫養結合養老模式得以維持。

2.1.3 局部解決老年人醫養服務問題。老年人長期占用病床，應出院而拒不出院的現象，根本性問題在于老年人擔心出院后康復效果不佳。入住醫院內設的養護中心，一定程度上緩解了老年人的顧慮。在養護中心可以為老年人進行專業的康復治療，對于長期臥床和生活不能自理的老年人提供特別的護理，尤其對老年人出現突發疾病時能及時轉診。養護中心不僅供給“醫”，而且供給“養”，如養護中心提供文娛活動、心理慰藉、個性化服務等，這是該醫養結合模式的優勢之一。

2.2. 內部劣勢

2.2.1 醫養服務運營成本高。醫養結合需要全科醫生、護理人員、康復理療師、營養師、養老護理人員等，這些人才不僅要結構全，而且要數量多，才能滿足老年人多元化的需求。

2021年2月，養護中心有醫務人員38名、養老護理人員80名，養護中心某負責人表示為醫務人員和護理人員所支出人力成本大(例如僅僅醫務人員和養老護理員每月工資需6000元左右)。收取的養老費用除去基本護理費用、餐費、水電費、醫療設備折舊損費用等多項支出，剩余費用不足以支付員工工資。

2.2.2 醫養服務費用高。根據東莞市社保局出臺相關政策，對入住養護中心并持有東莞市醫保的中度失能以上的老年人每人每天補貼153元。按“總額控制、床日定額付費”方式按月撥付養護中心，也就是說社保給每張床位每天平均補貼153元。養護中心某負責人介紹，養護中心收費包括“養老生活照顧費”和“醫療保險報銷費”兩部分。其中，“養老生活照顧”分等級，老年人需提供二級照顧則需繳納1200元/月，一級照顧需繳納2250元/月，此外，養老生活照顧費還包含服務費300元/月，伙食費900元/月。“醫療保險報銷費”主要報銷老年人在養護中心產生護理費、診療費、部分藥費等，而“養老生活照顧”費用都是自費，社保無法報銷。一個失能老年人入住后，除去社保報銷部分外，個人需要自己支付的費用是一級照顧費用、服務費、伙食費及部分藥費約4000元。然而，東莞市職工2018年全年居民人均可支配收入49331元(約4111元/月)，其中，城鎮居民人均可支配收入50721元(約4226元/月)，農村居民人均可支配收入32277元(約2689元/月)。按此計算，入住養護中心自付費用占居民人均可支配收入約97%以上，其中，占城鎮居民人均可支配收入94%，超過農村居民人均可支配收入148%。可見收費標準與東莞市居民人均可支配收入相比，養護中心收費標準確實不低，很多老年人難以支付入住養護中心所需費用。一方面養護中心運營成本高，入不敷出；另一方面收取老年人費用過高，老年人無力支付高額費用。收取費用高導致入住率低，形成惡性循環，這是養護中心困境之一。

2.2.3 醫養服務資金投入大。養護中心正在籌備建設二期工程，預計為老年人開發1200張床位。然而，在基礎設施建設、環境美化、床位擴展等方面需大量資金，對此養護中心表現出能力非常有限。此外，由于國內對老年人使用的設備設施投入研發力度不足，傳統的生活設施已經不能有效滿足老年人多樣化的生活需求。養護中心在提供醫養服務時經濟效益低且運行成本高，對投入較大的資金購買引進國外的老年人設備設施等存在一定困難。

2.3 外部機遇

2.3.1 人口老齡化嚴重，醫養服務需求增加。《東莞市老齡事業發展“十三五”規劃》顯示，2015年東莞市60歲及以上的戶籍人口有29.24萬人，占全市戶籍人口的15%。預計到2020年，60歲以上的戶籍老年人占戶籍總人口比例將超過17%，其中，80歲以上老年人占老年人口比例超過12%，純老家庭占老年人口比例超過25%。伴隨老齡化同步出現的高齡化以及家庭小型化、純老家庭增多現象，以及可預見的慢性疾病患病率、失能失智發生率上升，不僅老年人養老服務的需求增加，而且醫療服務的需求也提升。

2.3.2 國家及地方政策支持。國家及東莞市各項醫養結合政策出臺，給醫院轉型帶來機遇。如2015年，國務院辦公廳轉發衛生計生委等部門《關于推進醫療衛生與養老服務相結合指導意見》，該文件明確“有條件的醫療衛生機構可以通過多種形式、依法依規開展養老服務”。2017年，東莞市政府結合國家相關醫養結合政策出臺《關于促進醫療衛生與養老服務相結合的實施意見》，要求“鎮街醫院特別是床位使用率不高的醫院,可設立老年病科或組建醫養結合病區、護理院,實行醫養收費分開,探索由社保經辦機構與定點機構以床日定額等付費方式結算相關費用”。

2.4 外部威脅

2.4.1 扶持政策有待完善。東莞市雖然對入住養護中心中度及以上失能老年人給予補貼，但是補貼政策未能按照失能等級進行補貼，并且補貼政策僅面對持有東莞市醫療保險的失能老年人，對未持有東莞市醫療保險的老年人入住養護中心沒有任何補貼。東莞市醫療保障局正在研究適應東莞情況的長期護理保險試點實施方案，但是方案遲遲未出臺，給養護中心運營帶來一定挑戰。

2.4.2 養老護理人員緊缺。我國養老護理員隊伍數量嚴重不足[8]，東莞市某醫院養護中心亦如此，相對醫務人員來說，最為緊缺養老護理人員。養護中心某負責人指出因招聘不到養老護理人員，養老護理人員緊缺直接導致養護中心接收入住老年人數受到限制。然而，大多養老護理人員均表示工作強度大、又臟又累，并且社會地位低、發展空間小。總而言之，待遇低、工作強度大、社會認可度低等導致養老護理人員流動大、招聘難。

3 推進養護中心醫養結合模式的建議

東莞市某醫院養護中心在探索醫養結合模式方面走出了堅實的一步，在一定程度形成了醫保、醫院、老年人三方共贏局面。當然，養護中心運營成本高、收費高、護理人員緊缺等問題嚴重阻礙了養護中心醫養結合的推進。針對這些問題，本研究在認真研究基礎上提出以下建議。

3.1 多途徑控制運營成本

目前東莞市某醫院養護中心不僅固定成本支出多，而且人力成本大，導致養護中心運營成本高。因此政府作為政策主體，應在基礎設施建設與維護、設備引進等方面出臺政策，降低養護中心用地、用房、設備等固定成本支出[9]。加強養護中心與醫院的醫務人員聯動，減少養護中心醫務人員。通過醫院醫務人員定期或者不定期為養護中心老年人提供醫療、護理服務，減少養護中心的醫護人員，進而減少人力成本支出。借助現代互聯網技術，充分利用養護中心的老年人醫療及護理資源，將服務拓展至附近的居家老年人及社區日間照護中心，從而增加養護中心收入，減輕運營成本。

3.2 多渠道降低老年人自付費用

解決東莞市某醫院養護中心收費高的問題，除了控制運營成本之外，還需要提高老年人支付能力，或者降低老年人自付費用。如果老年人有較高支付能力，或者自付費用少，也容易入住養護中心。①倡導居民合理安排收入與消費，適當儲蓄用于老年生活消費，通過商業健康保險、商業長期護理保險緩解年老時經濟壓力[10]。②政府依據失能程度等級，進一步細化補貼標準，失能程度低則補貼少，失能程度高則補貼高，從而降低高失能老年人自付費用。③積極探索醫養結合保險，讓失能老年人通過醫養結合保險支付部分機構護理、居家護理、社區護理等費用。

3.3 多手段培養養老護理人員

養老護理人員直接負責老年人日常生活的起居，其服務水平直接影響老年人在養護中心的生活質量，是養護中心最關鍵的服務環節。實際上，不僅東莞市某醫院養護中心養老護理人員緊缺，多數養老機構也同樣存在養老護理人員缺口巨大的問題[11]。因此，需政府及養護中心多手段培養養老護理人員。①中職、高職院校完善老年護理、老年服務與管理、老年保健與管理等相關老年人護理專業培養方式，強化學生就業觀念，提高人文素養，提倡奉獻精神，引導更多老年人護理相關專業畢業生從事老年養老護理工作。②政府對養老護理人員給予特殊公益性崗位補貼，加大對一線養老護理人員的免費培訓，拓展養老護理人員職業發展空間，提高社會認可度[12]。③養護中心制定有效地激勵措施，并幫助養老護理人員做好職業生涯規劃，進一步調動養老護理人員工作積極性、創造性，從而吸引人才、留住人才、激勵人才。