基于2018年CLHLS實證數據的中國老年人健康感知影響因素分析

嚴 軍，王素珍，王 萍，王軍永

1江西中醫藥大學院士工作站，江西南昌，330004；2江西中醫藥大學中醫藥與大健康發展研究院，江西南昌，330004；3江西中醫藥大學中醫學院，江西南昌，330004

人口老齡化，特別是發展中國家人口老齡化的速度前所未有。聯合國在2015年指出，到2030年，老年人口將從9.01億增加到14億，到2050年將達到約20億，占世界人口的20%。中國國家統計局數據顯示，2019年，中國60歲及以上人口2.53億，占總人口比重為18.1%。世界衛生組織報告指出，中國人的健康預期壽命增長加快，已經進入老齡化社會，并將在未來繼續快速老齡化[1]。關注老年人健康，改善其健康水平和生命質量成為社會的焦點問題。WHO將健康定義為身體、精神和社會等方面的良好狀態，而不僅僅是沒有疾病。在老年人的調查研究中，自我健康報告往往被用于反映老年人健康狀況的綜合指標，對健康和生活的自我評價被認為能夠更好地反映個人的健康狀態[2]。因此，本研究將個體對自身生物、心理、社會生活等方面健康影響因素的綜合感知定義為健康感知。現有研究通過分析不同國家、不同文化背景老年群體，發現了人口學特征、行為方式、心理狀況等是老年人健康感知的影響因素，并強調老年人對自身健康和健康相關生命質量的看法，但健康感知影響相關因素之間的關聯性及其聯合作用對健康感知結局的影響探索較少[3]。老年人健康感知是對老年人健康的綜合評價，對于預測老年人死亡風險和健康水平具有十分重要的意義。因此，本研究將老年人健康感知水平作為結局變量，探索老年人健康感知相關影響因素，為老年人健康促進和生命質量提高提供實證參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

本研究數據來源于北京大學健康老齡與發展研究中心/國家發展研究院組織的中國老年人健康影響因素跟蹤調查(Chinese longitudinal healthy longevity survey，CLHLS)，調查范圍涵蓋23個省、市、自治區，并且在調研省份中隨機選取了近50%的市或縣進行調查，其調查質量較高，具有良好的代表性[4]。調查對象為60歲及以上老年人，無法回答問卷者由其成年子女代答。調查內容包括老年人健康自評、性格心理、行為生活方式、居住環境、經濟狀況等。本研究采用2018年跟蹤調查數據，根據研究需要對自評健康狀況、自評生命質量、日常活動能力等關鍵指標回答缺失或無效的樣本數據進行剔除，最后納入樣本9257份。

1.2 研究方法

研究采用結構方程模型對老年人健康感知影響因素進行分析，結構方程能較好揭示變量之間、變量和結果之間的相互關系。通過構建老年人健康感知結構方程模型測量模型和結構模型，設置潛變量對應觀測變量及相互關系，研究相關要素與老年人健康感知的影響。

1.3 潛變量及觀測變量

關于老年人健康感知影響因素的理論框架已有文獻報道，個人情況、健康相關行為、經濟環境、心理狀況和活動能力是重要相關影響因素[3]。因此，本研究對CLHLS在上述5個維度的問題進行整理，并確定相應觀測指標。其中，個人情況包含年齡(I1)、性別(I2)。健康相關行為包含吸煙(B1)、飲酒(B2)、鍛煉(B3)、日常娛樂(B4)，日常娛樂包含讀書看報、飼養寵物、社交活動等。經濟環境包含收入是否夠用(E1)、家庭經濟水平在當地級別(E2)、現居住地(E3)。心理狀態包含悲傷(M1)、孤獨(M2)、恐懼(M3)、無用(M4)。活動能力包含日常活動能力(P1)、工具性活動能力(P2)。日常活動能力(activities of daily living, ADL)包含沐浴、飲食、穿衣、室內活動、如廁、大小便控制，將6項均不需要他人幫助定義為ADL活動不受限；工具性日常活動能力(instrumental activities of daily living, IADL)包含串門、外出采買、烹飪、洗衣、連續走兩公里、提起十斤重物、連續蹲起三次、乘坐公共交通8項，將8項均可獨自完成定義為工具性活動不受限[5]。變量定義及賦值情況見表1。

表1 變量定義及賦值

1.4 質量控制

采用雙人篩選、交叉比對的方式保證數據篩選的準確性；以結構方程模型χ2/df<2或<3,近似誤差均方根(RMSEA)小于或等于0.06，適配度指數標準化均方根殘差(SRMR)小于0.08，擬合優度指數(GFI)、規范擬合指數(NFI)、塔克·劉易斯指數(TLI)、比較擬合指數(CFI)大于或等于0.9、簡約度擬合優度指數(PGFI)大于0.5為標準判定結構方程模型擬合良好，判斷構建的結構方程模型是否可用于健康感知與相關影響因素關聯性分析[6]。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0進行一般性描述分析，應用AMOS 20.0設定結構方程模型，并對模型進行擬合評價，通過調整數據適配或因果路徑、刪除不顯著因果路徑等方式對方程進行調整和優化，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

本研究納入樣本9257例，按照個人情況、健康相關行為、經濟環境、心理狀態、活動能力5個維度對樣本信息進行分類統計。其中，自評生命質量感知良好6558人(70.84%)，感知較差2699人(29.16%)；自評健康水平感知良好4342人(46.91%)，感知較差4915人(53.09%)。見表2。

表2 調查對象基本情況(n,%)

2.2 基于結構方程模型老年人健康感知影響因素分析

2.2.1 模型設定。根據現有研究基礎，借鑒Engel生物心理社會學模式及健康社會決定因素等理論模型，構建初始模型。模型的影響因素潛變量為個人情況、健康相關行為、經濟環境、心理狀態、活動能力。結局潛變量為健康感知，包含自評生活狀態和自評健康狀態兩個觀測變量，原調查表將自評結局其分為極好、好、一般、不太好、較差5個維度，考慮到部分維度下樣本量較少的情況，將部分維度進行合并，其中，原維度中極好和好合并為感知良好，一般、不太好、較差合并為感知較差。根據上述因素構建結構關系模型。見圖1。

圖1 結構關系模型

2.2.2 模型整體擬合評價。將初始建立的模型放入AMOS 20.0統計軟件進行適配度檢驗，以χ2/df<2或<3,RMSEA≤0.06，SRMR<0.08，GFI、NFI、IFI、CFI>0.9，PGFI>0.5為標準判定方程擬合良好。結果顯示，初始模型的部分擬合指標參數未達到相關要求，NFI=0.865、TLI=0.831、RFI=0.827、CFI=0.868，均小于0.9，需要對模型進行修正得出最優模型。見表3。

2.2.3 模型修正。根據檢驗結果，對模型的路徑進行調整修正擬合，增加e2、e3、e4，e11、e12與e10，e12與e13之間的共變關系，最終得到修正后的模型路徑圖。見圖2。

因本文樣本量大，出現P-value of the close-fit test值出現<0.05的情況，因此采用其他相關指標如AGFI、NFI、CFI等進行檢測[6]。適配度檢驗結果顯示，SRMR=0.035，小于0.08；RMSEA=0.043，小于0.06；GFI=0.977，NFI=0.938，TLI=0.920，CFI=0.941，均大于0.9；PGFI=0.639，大于0.5。各項指標均達標，表明結構方程擬合度較好。見表3。

表3 結構方程適配度檢驗指數

2.2.4 模型分析。各潛變量同結局潛變量之間存在明顯關聯性，且各潛變量的影響程度有所差異，其影響程度由大到小分別為個人情況(β'=-0.51)、心理狀態(β'=0.36)、經濟環境(β'=0.31)、活動能力(β'=0.30)、健康相關行為(β'=0.19)。見表4。老年人的健康感知受個人情況影響最大，兩者之間相關性呈負相關；心理狀態、經濟環境、活動能力與健康相關行為與老年人健康感知的影響程度不同，但均與其呈現正相關。

表4 結構方程潛變量間適配度指標

圖2揭示了各潛變量之間的關聯性。在心理狀態指標下，健康相關行為、活動能力、經濟環境對其產生正向影響；個人情況與其關聯性為負，相關系數為-0.38；女性較男性而言負性心理水平較低。在活動能力指標下，個人情況及健康相關行為對其產生影響，個人情況的相關性最強，其系數為0.66。在健康相關行為指標下，個人情況和經濟環境對其產生影響，且受個人情況影響最強，其系數為0.73。

圖2 修正后的模型路徑分析

表5揭示了各潛變量的觀測變量對其自身的影響。在個人情況指標下，年齡到個人情況的路徑系數為0.68，表明年齡對個人情況潛變量影響最大。在健康相關行為潛變量中，日常娛樂行和鍛煉行為到潛變量的路徑系數分別為0.54和0.44。在生活環境潛變量的觀測變量中，老年人家庭的經濟水平和個人收入能夠滿足老年人生活需求指標到潛變量路徑系數分別為0.71和0.57；居住地對老年人健康感知的影響相對較小，路徑系數為0.20。在心理狀態方面，老年人自感無用和悲傷情緒的路徑系數分別為0.64、0.62。在活動能力指標下，ADL和IADL對其潛變量的路徑系數均大于0.8。

表5 結構方程內在結構適配度指標

3 討論

3.1 老年人健康感知影響因素強度由強到弱分別是個人情況、心理狀態、生活環境、活動能力和健康相關行為

個人基本情況與健康感知呈負相關。個人基本情況主要是年齡增長與健康感知呈負相關，既隨著年齡的增長，老年人的健康感知不斷改善，這種看似矛盾的結論可能是由于隨著年齡的增長，老年人會通過不斷調整自身對良好健康感知的期望值[7]。因此要重點關注剛步入老年階段的人群，降低其對自身健康感知的負性評價。在性別方面，本研究發現女性比男性的健康感知水平要更佳，這與以往的研究結果不一致[8]。當進行老年人健康危險因素分析過程中，隨著限制條件的增減與改變，可能會使得性別與健康結局發生逆轉。因而，性別作為影響老年人健康感知的要素可能與其他相關因素的關聯性較強，這需要在下一步進行更加深入的研究。

心理狀態、活動能力與健康感知呈正相關。心理狀態方面，隨著人類年齡的增長并步入老年階段，其生理機能退化、社會網絡弱化、至親離去等情況使得老年人負性心理特征發生率較其他時期要高，這不僅降低了老年人健康感知，也增加老年人的死亡危險[9]。因而，加強對老年人心理健康關注，調整和改善老年人負性心理狀態，從而改善老年人的健康感知。活動能力方面，活動能力受限度與老年人健康感知呈明顯正相關。需要加強對老年人活動能力的保護和改善，通過采取有益于健康的行為生活方式，使其能夠在現有活動水平上改善健康感知[10]。

經濟環境同健康感知呈正相關。經濟水平較高、收入越能滿足日常生活需要、生活環境越好的老年人，其健康感知水平越高。在生活環境方面，城市地區的城市規劃、醫療條件、配套設施等要優于鄉鎮和農村地區，能夠給予老年人更多的健康照顧。因此，需要加強對鄉鎮及農村地區的經濟幫扶，縮小城鄉居民的經濟收入差距，提升低收入地區老年群體的收入水平，從而改善其健康感知[11]。

3.2 健康感知重要影響因素之間及潛變量與觀測變量之間存在協同作用

老年人個人情況同活動能力、健康相關行為及心理狀態密切相關。基于此，提出相應的老年人健康感知提升策略。①個人情況-活動能力-健康感知路徑。針對老年人不同年齡階段活動能力水平不同，采取關節活動訓練、易化促進技術、臥-坐-站三級平衡訓練、日常生活活動訓練等活動能力維持和恢復策略，改善或增強其活動能力[12]。②個人情況-健康相關行為-健康感知路徑。因此針對老年人不同年齡階段的身體狀況，有針對性地推廣健康促進行為。③個人情況-心理狀態-健康感知提升路徑。重點關注剛步入老年階段的人群，通過加強其社會參與感，提供相應的養老支持，幫助其達到一個較好的心理平穩狀態。

老年人健康相關行為同活動能力、心理狀態密切相關。基于此，提出以下兩條老年人健康感知提升路徑。①健康相關行為-活動能力-健康感知提升路徑。通過鍛煉、生活方式干預等切實有效且易于實施的干預措施，改善其日常活動能力，減低其活動能力受限的可能。②健康相關行為-心理狀態-健康感知提升路徑。適當的體育鍛煉和日常娛樂活動的采取，能夠改善老年人處于閑適、無所事事的狀態，從而減少其認知功能減退和發生強迫性精神障礙的可能性[13]。

老年人經濟環境與健康相關行為、心理狀態密切相關。基于此，提出以下兩條老年人健康感知提升路徑。①經濟環境-健康相關行為-健康感知路徑。從全社會的層面，提供更多便捷設施，如開設老年公園、建設戶外運動設施等方式，增加其社會活動的場所和機會，從而促進其養成良好的健康行為習慣。②經濟環境-心理狀態-健康感知提升路徑。通過老年人經濟狀況的改善，滿足其日常生活需求，改善和抑制其不安、悲傷等心理狀態水平，從而達到增進正向心理特征的目的。

4 結論

老年人健康感知是一個綜合性指標，能較好反應老年人的健康水平。本研究發現個人情況、心理狀態、生活環境、活動能力、健康相關行為均是影響老年人健康感知的重要因素。個人情況尤其是老年人所處的年齡階段，對其健康感知影響明顯，應針對不同階段老年人的健康感知提升策略應有所區別，且重點關注剛進入老年狀態的群體。健康感知影響因素不僅直接作用于老年人健康感知這一結局指標，并通過相互之間的關聯協同影響老年人健康感知水平。因此，在考慮提升老年人健康感知水平時，不單從某個或某幾個影響因素出發，而應從生理、心理和社會多個維度綜合考慮協同效應，更好作用于老年人健康感知水平的提升。