切開復位髓內釘治療閉合性脛骨干骨折的療效觀察

丁亞軍

（江蘇省鹽城市第一人民醫院 骨科，江蘇 鹽城 224000）

0 引言

脛骨干骨折屬于一類長管狀骨折，在全身各處可能出現的骨折中，脛骨干骨折所占比重超過10%[1-2]。造成脛骨干骨折的原因有多種，近些年因為交通事業、工業的發展，人們出行增加，導致骨折的發生率逐漸升高，相應脛骨干骨折也有所上升[3]。在所有脛骨干骨折中，閉合性骨折占絕對比重，針對這類骨折的治療，臨床持續不同觀點，不同醫生、不同醫院選擇的內固定方式差異較大[4]。髓內釘內固定由于符合生物學固定理念，內固定穩固性好，是當前臨床治療閉合性脛骨干骨折的主要方法，但該術式的復位包括切開復位、閉合復位兩種方法，具體兩種復位方法哪種效果更明顯仍存在爭議[5-6]。本研究以我院67例患者為對象，具體分析切開復位髓內釘內固定方式在治療中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選擇2016年1月至2020年1月江蘇省鹽城市第一人民醫院收治的67例閉合性脛骨干骨折患者為對象，按照術式分為兩組。A組33例，男21例，女12例，年齡21～75歲，平均（51.37±12.19）歲。B組34例，男20例，女14例，年齡22～74歲，平均（50.36±10.94）歲。兩組年齡、性別、骨折原因差異無統計學意義（P＞0.05）。納入標準：經臨床、影像學檢查確診為閉合性脛骨干骨折；AO分型[7]A～C型；年齡18歲以上且低于80歲；知曉研究內容，簽署研究同意書。排除標準：病歷資料缺失；開放性骨折；粉碎性骨折；合并其他嚴重創傷；陳舊性骨折；病理性骨折。

1.2 方法。B組接受切開復位交鎖髓內釘內固定，對患者進行持續硬膜外麻醉處理，利用氣囊止血帶進行止血處理，保持仰臥體位，于骨折端左一個切口，長度在5 cm左右，直視下完成骨折復位，對骨膜行少剝離處理，借助三爪復位鉗、1塊小鋼板對骨折端進行臨時復位固定，接著將體位換為屈膝、屈髖90°，于脛骨結節上緣和髕骨下緣間稍向內側的位置作一個縱行切口，長度2 cm左右，順著髕韌帶縱行牽開，在脛骨結節上方1.5 cm左右開一處口，借助擴髓鉆順著開口位置將髓腔遠近端擴大，至穿過狹窄時可感受明顯阻力。通道保持比需置入的主釘粗0.5～1.0 mm，將髓內釘置入保持遠端與脛骨下端關節面相距2 cm。A型骨折患者置入遠端鎖釘后將主釘回抽，加壓骨折端后置入近端鎖釘。針對脛骨上段骨折或下段骨折，根據復位結果選擇阻擋釘置入輔助完成骨折的復位。A組接受閉合復位交鎖髓內釘內固定，對患者進行持續硬膜外麻醉處理，利用氣囊止血帶進行止血處理，保持仰臥，屈膝、屈髖90°，于脛骨結節上緣和髕骨下緣間稍向內側的位置作一個縱行切口，長度2 cm左右，其他處理同B組。兩組術后均使用1 d抗菌藥物抗感染，3 d后開始借助鍛煉機開始膝關節屈伸鍛煉，1周后拄拐下床。

1.3 評價指標。手術及恢復情況：比較兩組手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后骨折愈合時間。術后并發癥：術后對兩組進行持續3個月隨訪，比較兩組術后切口部位感染、髓內釘松動、膝關節疼痛、骨折畸形愈合、軟組織感染發生率。膝關節功能：選擇美國特種外科醫院膝關節評分（HSS）表[8]進行評價，其中活動度（18分）、功能（22分）、屈曲畸形（10分）、肌力（10分）、關節穩定性（10分）、疼痛（30分），總分100分，評分越高表示膝關節功能越強。分別在術前3 d、術后1個月、術后2個月、術后3個月進行一次評價。

1.4 統計學分析。數據利用SPSS 23.0分析，計數資料表示為[n（%）]，計量資料表示為（±s），檢驗經χ2、t完成，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術及恢復情況。A組手術時間短于B組，術中出血量少于B組，差異有統計學意義（P＜0.05），A組與B組術后住院時間、術后骨折愈合時間，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組手術及恢復相關指標結果比較（±s）

表1 兩組手術及恢復相關指標結果比較（±s）

?

2.2 術后并發癥。A組術后有2例患者出現并發癥，并發癥發生率為6.06%，B組術后有4例患者出現并發癥，并發癥發生率為11.76%，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組術后并發癥發生率比較[n（%）]

2.3 膝關節功能。A組與B組術前3 d膝關節HSS評分差異無統計學意義，術后1個月、術后2個月、術后3個月A組與B組HSS評分均高于組內術前3天，A組與B組術后1個月、術后2個月、術后3個月HSS評分，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組術前、術后不同時間膝關節HSS評分比較（±s，分）

表3 兩組術前、術后不同時間膝關節HSS評分比較（±s，分）

?

3 討論

髓內釘內固定術是對骨折斷端不會形成明顯創傷，不會嚴重影響骨折斷端血液運輸，且髓內釘兩端鎖釘抗短縮、抗旋轉效果突出，能使骨折端有更強穩定性，術后患者可早期參與康復鍛煉[9-10]，本研究兩組從術后3 d開始即借助器械進行被動活動，術后1周即開始下床主動活動。

髓內釘內固定術有閉合復位、切開復位兩種復位方法，本研究采取閉合復位的A組手術時間短于切開復位的B組，術中出血量少于B組差異有統計學意義（t=4.980、4.478，P＜0.05），A組與B組術后住院時間、術后骨折愈合時間差異無統計學意義（t=0.720、1.432，P＞0.05），可知閉合復位下髓內釘內固定治療術式能較切開復位縮短手術用時，減少手術出血，但切開復位能與閉合復位保持接近的出院速度，術后骨折愈合速度也與閉合復位差異不大。研究也顯示，閉合復位組術后骨折愈合時間為（14.75±3.19）周，與切開復位組（15.42±3.22）周差異不明顯，差異有統計學意義（P＞0.05）[11]，與本研究一致。本研究A組術后并發癥發生率為6.06%，與B組術后并發癥發生率11.76%差異無統計學意義（χ2=0.152，P＞0.05），可知切開復位不會明顯增加術后并發癥的發生，表明與閉合復位相比，切開復位也不會明顯影響術后患者安全性。但其他研究顯示閉合復位的術后并發癥發生率明顯低于切開復位（7% VS 16%），差異有統計學意義（P＜0.05）[12]，本研究結果與之存在差異，分析是由于隨著醫療技術的進步，手術經驗的積累，切開復位在保證精準、細致操作的基礎上能獲得與閉合復位一致的手術安全性。本研究A組與B組術后1、2、3個月HSS評分差異無統計學意義（t=1.176、1.224、0.518、0.720，P＞0.05），但兩組術后各時間點HSS評分均高于組內術前，可知切開復位與閉合復位均能保證術后患者膝關節順利恢復，且恢復質量接近，這也與本研究切開復位下操作細致、準確有關。

綜上所述，切開復位髓內釘治療閉合性脛骨干骨折較閉合復位會增加術中出血，延長手術時間，但不會明顯增加術后并發癥，且術后患者膝關節功能能保證有效恢復，可與閉合復位一樣作為閉合性脛骨干骨折治療可行選擇。