保險產品“報行不一”的合規及法律風險
——《財產保險公司保險條款和保險費率管理辦法》焦點問題評析

陳 勝 王德明 北京大成律師事務所

保險產品就是通常所說的保險公司銷售的保單。產品策略與保險公司價值增長及穩健經營密切相關，近年來高速發展的高現金價值保險產品聚集了巨大的風險，財產保險行業融資性保證保險產品也給行業帶來了嚴重虧損。保險產品是“嚴監管、防風險”的重要抓手，“未按照規定使用經批準或者備案的保險條款、保險費率”也是近年來監管處罰的高頻領域。

2021 年8 月，中國銀保監會下發修訂后的《財產保險公司保險條款和保險費率管理辦法》（銀保監會令〔2021〕10 號）（以下簡稱《辦法》），自2021年10月1日起施行。《辦法》進一步強化了保險產品審批和備案監督管理，強調不得以任何方式改變經審批或備案的保險條款或者保險費率，直指行業內產品報批與執行“兩張皮”問題。本文僅對《辦法》中涉及的保險產品審批和備案這一行業“老問題”進行分析，后續將針對其他焦點、熱點問題展開評析。

一、保險產品費率監管的主要法律法規

根據《財產保險公司保險產品開發指引》（保監發〔2016〕115號），保險產品由主險條款費率、附加若干附加險條款費率組成，是保險公司可獨立銷售的單元，主要包括保險條款和保險費率。保險條款就是保險公司擬訂的，約定保險公司、投保人和被保險人權利與義務的合同文本。根據保險合同約定，保險公司提供風險保障，投保人需要按照費率繳納保費，而保險費率就是保險公司承擔保險責任收取的保險費的計算原則和方法。

保險是聚合眾人之力分散風險的制度，保險公司經營具有長期性特點。保險匯聚資金量大、涉及被保險人眾多，且保障功能具有一定的社會屬性，因此在主要國家和地區，保險通常都屬于強監管的行業。保險公司高負債經營的特點決定了保險產品費率與保險公司經營風險密切相關，保險產品的開發、費率厘定也需要嚴格遵循法律及各類監管規定，這也是保險產品區別于其他金融產品的一個重要特點。

《保險法》第一百三十五條規定了保險產品的審批和備案制度，對于關系社會公眾利益的保險險種、依法實行強制保險的險種和新開發的人壽保險險種，實行審批制。這三類保險產品的條款和費率，應當報監管機構批準。除此之外的保險險種條款和費率報監管機構備案。

修訂后的《辦法》第十四條規定了保險產品備案的分級管理、屬地化管理原則，即關系社會公眾利益的保險險種和依法實行強制保險的險種，其條款和費率由銀保監會審批，其他保險險種的條款和費率，報銀保監會或其省一級派出機構備案。這也與當前調整監管體制、優化監管資源配置的總體部署保持一致（《關于印發〈財產保險公司、再保險公司監管主體職責改革方案〉的通知》）。

2016 年，原保監會印發《財產保險公司保險產品開發指引》（保監發〔2016〕115號），規定了保險產品開發的基本原則，包括保險利益原則、損失補償原則、誠實信用原則、射幸合同原則以及風險定價原則；費率厘定應當基于對實際風險水平和保險責任的測算，確保保費與風險相匹配。該文件對財產險公司的產品開發流程、組織管理等進行了細化。

2017 年，原保監會印發了《財產保險公司產品費率厘定指引》（保監發〔2017〕2號），要求產品費率厘定應遵循合理性、公平性、充足性原則，不得因費率過高而獲得與其承保風險不相稱的超額利潤，費率水平應與被保險人和保險標的風險特征相匹配，不得危及保險公司財務穩健和償付能力或妨礙市場公平競爭。

總體來看，對保險條款和保險費率進行強監管是由我國保險行業經營特點所決定的。對產品費率強監管的目的，一是維護社會公眾利益，保障條款制定公平、公正，維護投保人、被保險人和受益人的合法權益；二是維護保險市場競爭秩序，避免不正當競爭，尤其是價格惡性競爭，以免危及保險公司的償付能力和財務穩健；三是維持“對價平衡原則”，費率厘定應當基于對實際風險水平和保險責任的測算，確保保費與所承擔的風險相匹配，符合大數法則。

二、判斷是否改變已經審批和備案保險產品的標準

近年來，財產保險市場競爭日趨激烈，在投保過程中，投保人與保險公司協商，投保人要求通過特約條款或補充協議等方式對保險條款進行修改，使得最終承保的產品條款、費率和報備的條款、費率有一定差異，這就是行業內所說的產品備案與承保“兩張皮”現象。簽訂特約條款或補充協議/承保協議是保險行業中的一個傳統操作流程。到底哪些特約條款及承保協議屬于“報行不一”，哪些類型的特約條款或承保協議符合法律及監管要求，這是實務中普遍令人困惑的問題。

《保險法》中對改變已批準、備案保險產品費率的行為做出了禁止性規定，但沒有明確構成此行為的具體標準。《辦法》第十八條規定，對已經批準或備案的保險條款或者保險費率進行修改的，應當重新報送審批或備案；《辦法》第二十三條規定，保險公司及其分支機構不得違反本辦法規定，以任何方式改變保險條款或者保險費率。其中“以任何方式改變保險條款或者保險費率”是本次修訂中增加的表述，主要是由于近年來保險市場改變條款、費率的手段層出不窮，在特約條款和承保協議之外，還有修改賠付流程、附加非保險業務等方式，法規條文中難以全面列明。本次《辦法》修訂中強調“以任何方式”，增加了監管的裁量空間和執法的彈性，但《辦法》中仍然沒有明確哪些方式為不合規，還需要參照其他規定來綜合判斷。

原保監會發布的《關于實施〈財產保險公司保險條款和保險費率管理辦法〉有關問題的通知》（保監發〔2010〕43 號）中，規定了修改保險責任或者保險費率超過報經備案范圍的，需要重新報備，“修改保險責任是指增加、減少或免除保險人責任，增加、減少或免除投保人、被保險人責任或受益人權利，包括但不限于通過保險條款和保險單證對保險責任和責任免除進行修改”。

《責任保險業務監管辦法》（銀保監辦發〔2020〕117 號）第七條規定了未按照規定使用經批準或者備案的保險條款、保險費率的情形，“包括但不限于通過保單特別約定、簽訂補充協議等形式改變經審批或者備案的保險產品”。

《信用保險和保證保險業務監管辦法》（銀保監辦發〔2020〕39號）第七條也規定，公司在經營過程中不得通過特別約定或簽訂補充協議等形式，實質性改變經審批或備案的信保產品。《信用保證保險業務監督管理暫行辦法》（保監財險〔2017〕180 號）第九條規定了“實質性內容”包括但不限于保險標的、保險責任、責任免除、保險費率、賠付方式、賠償處理等。

綜合歸納上述各項監管規定，改變經審批或備案的保險產品及費率，主要是通過保單特約條款或簽訂補充協議等方式對雙方的權利和義務進行調整，核心標準是看是否實質性地改變了合同的權利和義務，進一步講，實質性改變的判斷標準是：是否影響保險條款、費率的公平性、充足性原則，進而有可能損害投保人、被保險人的合法權益，或損害保險公司償付能力和持續經營能力。具體來看，對保險標的、保險責任、責任免除、保險費率、賠付方式、賠償處理等內容的調整，都可能涉及雙方權利和義務的實質性改變。

《保險法》第二十條對保險合同的協商變更作了相關規定，“變更保險合同的，應當由保險人在保險單或者其他保險憑證上批注或者附貼批單，或者由投保人和保險人訂立變更的書面協議”。如果通過特約條款或承保協議對合同內容進行修改、補充，或者細化流程，沒有實質性改變合同約定的權利和義務的，則不屬于改變“經審批備案的保險產品費率”的情形。

三、未按規定使用經審批備案的保險條款的監管處罰

實務中比較受到關注的一個焦點是未按規定使用經審批和備案的保險條款、費率，會有哪些合規風險，可能會受到哪些類型的監管處罰。《保險法》第一百三十六條規定，保險條款和費率違反法律法規或者監管規定的，責令停止使用，限期修改；情節嚴重的，可以在一定期限內禁止申報新的保險條款和保險費率。《保險法》第一百六十九條規定，未按照規定報送保險條款、保險費率備案的，責令限期改正；逾期不改正的，處一萬元以上十萬元以下的罰款。第一百七十條規定了對未按照規定使用經批準或備案的保險條款、保險費率的處罰措施，包括責令改正，處十萬元以上五十萬元以下的罰款；情節嚴重的，可以限制其業務范圍、責令停止接受新業務或者吊銷業務許可證。

在《辦法》征求意見稿中，原本規定了具體行政處罰措施，但在最終發布的《辦法》中予以刪除，僅規定改變經審批和備案的產品條款費率的，由中國銀保監會或其派出機構依法采取監督管理措施或予以行政處罰。《辦法》規定，一方面使行政處罰措施最終回歸到《保險法》，避免重復；另一方面，“依法采取監督管理措施”有很大的彈性，監管機構可以根據個案情況綜合衡量，為采取下發監管函、通報批評等各類監管舉措提供了依據。

經統計，近年來監管機構對違反保險條款和費率審批備案規定的行為，采取的監管措施主要有下發監管函、行政處罰、公開通報三種類型。

（一）監管函

2019年，中國銀保監會組織開展了財產保險公司備案產品條款、費率非現場檢查，針對檢查發現的保險條款或者保險費率表述不規范、補償型醫療保險主險條款或費率未區分被保險人有無社保、主險費率浮動條件未明確列明等問題，向20家財產保險公司下發監管函，責令公司立即停止使用問題產品，限期整改，并對其中情節嚴重的11 家公司采取禁止申報新備案產品3至6個月的監管措施［《中國銀保監會辦公廳關于財產保險公司備案產品條款費率非現場檢查問題情況的通報》（銀保監辦發〔2019〕157號）］。

（二）行政處罰

行政處罰是主要的監管手段。經查詢中國銀保監會網站，對典型案例分析如下：

1.銀保監罰決字〔2021〕34號

這是對人保財險2019 年履約保證保險違規問題的行政處罰決定書。本案中，人保財險存在未按照規定使用經批準或者備案的保險條款、保險費率的違法行為，具體包括：一是修改后的合同履約保證保險條款和保險費率經批準或者備案后，在新訂立的保險合同中仍使用原保險條款和保險費率；二是未嚴格按照經中國銀保監會批準或者備案的保險費率核定單一保單的保費；三是未嚴格執行條款，未及時向投保人簽發保險單或其他保險憑證。銀保監會對人保財險罰款50萬元，分別對分管領導、部門負責人警告并罰款10萬元。

近年來，信用保險和保證保險成為增速最快的業務，但保險公司承保時往往會通過特約條款或補充協議等方式對經審批備案的保險條款、費率進行實質性修改，導致費率與承擔的風險嚴重不對稱，最終給行業帶來巨額虧損。本案中保險公司在新訂立的保險合同中使用了已經廢止的保險條款和保險費率、承保使用的費率與報備條款或費率不符、承保流程不符合報備條款約定，均被認定為“未按照規定使用經批準或者備案的保險條款、保險費率”的違法行為。

2.銀保監罰決字〔2021〕33號

根據處罰決定書，，眾安在線在某APP司機端和乘客端分別銷售“拉活寶”車主保障計劃、重疾保障計劃，突破對應保險費率表上下限收取保費。針對上述未按照規定使用經批準或者備案的保險條款、保險費率的行為，銀保監會對眾安在線罰款35萬元，對該公司健康險部負責人警告并罰款7萬元。

互聯網保險領域產品費率問題相對突出。銀保監會下發《關于開展互聯網保險亂象專項整治工作的通知》，對互聯網保險的過度營銷、誘導消費、誤導銷售等亂象進行整治。互聯網保險中存在產品過度“創新”、違背保險利益原則等問題，突破報備保險費率可能性高于一般保險公司。此次對眾安在線處罰涉及的項目，還包括在平臺宣傳、銷售頁面欺騙投保人等在互聯網保險中具有一定共性的問題。

3.銀保監罰決字〔2021〕4號

根據處罰決定書，久隆財險承保的挖掘機械設備保險（2017 版）保單未執行經備案的費率表。該公司針對不同代理商制定保額、單項險別費率、單項險別保費、整體打包費率等差異化的承保方案，其承保費率顯著高于備案費率。銀保監會對久隆財險罰款50萬元，對公司負責人警告并罰款10萬元。

根據《財產保險公司產品費率厘定指引》，保險費率厘定應遵循合理性原則，費率與其承保風險相對稱，不得設置與所提供服務不相符的高額費用水平，從而損害投保人、被保險人的合法利益。本案中，保險公司收取的費率高于備案費率，損害了投保人和被保險人利益，違反了條款、費率的公平性、合理性原則。同時，本案“雙罰制”中，對公司負責人予以處罰，加大了公司主要負責人的管理責任。

4.蘇銀保監罰決字〔2020〕49號

根據處罰決定書，平安產險江蘇分公司承保產品質量保證保險過程中實際使用費率明顯低于經批準的基準費率；房貸短期履約保證保險中被保險人不符合報備條款關于被保險人的規定，且關于保險責任的約定與報備的《平安借款履約保證保險》條款中的保險責任不一致。江蘇銀保監局對平安產險江蘇分公司處以45萬元罰款。

根據《財產保險公司產品費率厘定指引》，保險費率應遵循充足性原則，厘定費率水平不得損害保險公司財務穩健和償付能力，也不得以低價費率妨礙市場公平競爭。當前保險市場競爭激烈，降低費率是普遍存在的競爭手段。本案例中，保險公司降低承保費率或擴大保險責任范疇，超過了報備的條款、費率調整范圍，有可能損害保險公司的償付能力和經營穩健性。

5.通銀保監罰決字〔2020〕8號

本案中，平安產險南通中支公司與投保人簽訂借款履約保證保險合同，向投保人出具的保單中“保險責任”分別有3 個版本，均與平安產險向原保監會備案的保險條款所述的保險責任存在實質性差異。南通銀保監分局決定對平安產險南通中支公司予以罰款15萬元的行政處罰。

根據《財產保險公司保險產品開發指引》，保險公司應建立產品開發管理流程，明確組織體系，對保險產品定期清理，對不再銷售的保險產品應當及時注銷。本案反映出保險機構對條款管理缺乏有效的內控機制、對業務一線的產品條款沒有進行有效管理等問題。本案涉及的對產品費率及內控管理的處罰，應引起其他公司的重視。

（三）公開通報

2020年，銀保監會消費者權益保護局對包含兩家保險經紀公司在內的侵害消費者權益案例進行了通報（銀保監消保發〔2020〕14號）。天津津投保險經紀有限公司在京東金融APP 銷售“京英百萬醫療險(福利版)”等產品時，宣傳頁面顯示“首月1元”等內容，實際是將首月應交的其余保費均攤到剩余的11期保費中收取；保多多保險經紀有限公司在微信平臺公眾號及“水滴保險商城”APP銷售“太平綜合醫療保險”產品時，首期保費按“首月3元”活動收取，但該產品在銀保監會報備的條款費率表中僅有“按月繳費（首月投保0元，其余分11期支付）”描述。這種將首月保費分攤到其他月份的做法，與經批準或者備案的保險條款、保險費率不符，侵害了消費者的知情權、公平交易權等基本權利，損害了消費者的合法權益。

綜合來看，近年來對“未按照規定使用經批準或者備案的保險條款、保險費率行為”采取監管措施及行政處罰措施的數量明顯增加，對總公司層級的處罰力度也在加大；行政處罰針對的行為涉及種類多樣，包括實際承保的條款及費率與審批或報備條款及費率不一致、擴大或縮小責任免除范疇、改變業務流程、調整賠付方式等；處罰措施還是堅持“雙罰制”，即對公司處以罰款的同時，對個人也加大了對總公司層級負責人及相關部門負責人的處罰力度。

四、使用未經審批或備案的保險產品的合同效力

在實務中還有一個經常提及的問題：如果保險公司使用了未經審批或備案的條款費率，或者實質性改變了經審批或備案的條款費率，保險合同的效力如何認定，違反審批、備案規定會導致合同無效嗎？

在武漢金凰案件中，保險公司在財產基本險保單上增加特別約定，其中特約第2 條規定：“標的黃金的質量和重量由保險人承保，如質量和重量不符合保單約定，即視同發生保險事故，由保險人承擔全部賠償責任。”上述特別約定改變了經審批或備案的財產基本險產品條款，其性質及效力問題成為該糾紛案件的爭議焦點。信托公司認為，特約條款改變了財產基本險的性質，實質上構成了保證保險，保險公司應該承擔賠償責任。保險公司則主張特約條款作為保險合同的附件，無法離開保險合同而獨立存在，財產基本險的屬性沒有改變。

通常而言，違反行政監管規定并不影響民事合同效力。如（2014）濟商終字第695號、（2014）蘇審二商申字第072 號兩個案件的裁定中，法院認為，備案與否并非保險合同生效的必備條件，它只是保險監督管理機構對保險公司經營業務的一種監管手段或方式，不能以此來否認雙方當事人在真實意思表示下簽訂的保險合同。

2019年《全國法院民商事審判工作會議紀要》第31條規定：“違反規章一般情況下不影響合同效力，但該規章的內容涉及金融安全、市場秩序、國家宏觀政策等公序良俗的，應當認定合同無效。人民法院在認定規章是否涉及公序良俗時，要在考察規范對象基礎上，兼顧監管強度、交易安全保護以及社會影響等方面進行慎重考量，并在裁判文書中進行充分說理。”

根據上述規定，規章是否可以作為評價合同效力的準據法，根本的判斷標準為是否涉及金融安全等，這需要結合監管強度、社會影響等方面綜合考量。在福建偉杰投資有限公司、福州天策實業有限公司營業信托糾紛案中[（2017）最高法民終529號裁定書]，法院將保險公司的股權管理納入金融安全范疇，以違反《保險公司股權管理辦法》為由進而否定合同效力。保險產品管理是否屬于金融安全的范疇，違反產品管理部門規章是否可以否定合同效力，這些尚未看到明確的案例，還有待進一步觀察。

從公開報道看，武漢金凰案中部分信托公司保單的特約條款多了一條：“本保單項下所涉標的是9999黃金金條，保險人受理投保前負責對黃金質量和重量進行鑒定。發生保險事故時，保險人不得以投保人事前沒有如實告知黃金質量和重量情況為由拒絕承擔保險責任。”從《保險法》角度來看，投保人的如實告知義務是《保險法》中“最大誠信原則”的體現，這條約定排除了投保人的如實告知義務，明顯違反了“最大誠信原則”。從《民法》角度來看，“誠信原則”是約束雙方當事人權利與義務的“帝王規則”，其適用具有強制性，當事人不得約定排除使用，即使約定了排除使用，該約定行為也是無效的（沈德詠，2017年）。

總之，《辦法》發布實行后，保險產品審批和備案將會是監管的重點領域，保險機構應高度重視，提前管控合規風險。對創新產品來說，保險條款的法律效力也應予以綜合考慮。