鼻咽鏡輔助下經口寰樞椎側塊螺釘內固定的解剖學研究

吳君龍，鄭軼，張嘉鍇，袁欣華

寰樞椎作為枕骨和脊柱的結合部 位，是整個脊柱中結構最為復雜、功能最為特殊的部位[1]，頸椎50%的旋轉功能依靠寰樞椎復合體來實現，是頸椎中活動度最大的區域[2]。寰樞椎復合體相較其他頸椎解剖結構復雜，損傷機制也較為復雜，一般為過伸復合壓縮或過屈復合壓縮[3]，而合并延髓及椎-基底動脈的損傷將導致截癱、中樞性呼吸衰竭甚至死亡等嚴重后果。由于寰樞椎的主要承重部位在前中柱，傳統的后路固定并不一定能達到理想的預后，前路經口內固定提供了另一種手術思路[4-5]。經口咽入路手術入路的層次相對簡單，沒有重要的神經血管，但手術術野較深，視角及暴露范圍有限。近年來隨著鼻咽鏡技術的發展，為此區域的手術提供了更安全可靠的前景[6-7]。本文測量經口寰樞椎側塊螺釘的解剖學安全置釘角度，探討鼻咽鏡輔助下經口寰樞椎側塊螺釘置釘的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019 年6 月至2020 年6 月于中國科學院大學寧波華美醫院行“頸椎CT 檢測”患者的資料。納入標準：（1）18 歲≤年齡≤60 歲；（2）S1 ～3 錐體范圍CT 成像清晰，無明顯偽影；（3）包含≤3 mm 的薄層序列。排除標準：（1）既往頸椎外傷史及有頸椎內固定；（2）頸椎病及頸椎間盤突出；（3）頸椎占位或存在異常密度灶。以Dicom 格式收集所有符合標準的患者CT資料，收集并記錄患者編號、性別及年齡等資料。

1.2 方法 予矢狀面測量選擇寰椎側塊前緣的中心向下3 mm 為進釘點，為P 點，釘道位于矢狀面上（圖1），在CT矢狀面圖上測量部分指標，長度精確度0.01 mm，角度精確度0.01°。樞椎下關節面后下緣偏上3 mm 為A 點（Margerl螺釘的進釘點），PA為標準的釘道長度。測PA 與水平線的夾角，為標準釘道的標準角。做P 與椎弓根上緣的切線，測與水平線的夾角，此角度為安全置釘的最小角。做P 與樞椎橫突孔上緣的切線，測與水平線的夾角，此角度為安全置釘的最大角（圖2）。

圖1 測量平面

圖2 寰樞關節正常位置測量

2 結果

2.1 一般資料 共納入100 例正常成年頸椎數據，其中男48 例，女52 例。

2.2 寰樞椎正常狀態下的測量結果

由于部分橫突孔及椎弓根的解剖變異較大，故根據結果取了80%的可信區間。CT 數據測量結果示：釘道長度（39.62±0.98）mm，80%可信區間39.42～39.84mm；標準角（42.44±2.78）°，80%可信區間41.44°～44.45 °；最小角（30.02±3.67）°，80%可信區間27.75°～31.90°；最大角（55.35±4.38）°，80%可信區間53.74°～57.26°。見表1。

表1 正常寰樞椎側塊螺釘植入角度及釘道長度

3 討論

Margerl于1979 年首先報告了應用經關節螺釘固定術實施寰摳椎后路融合[8]。此術式之后被廣泛應用及改良，形成許多不同的進釘點及置釘通道。Margerl是以樞椎椎弓與下關節突交界處的最低點作為進釘點，釘道平行矢狀面，方向指向寰椎前結節的后緣在釘道平面的投照點，在此基礎上本實驗確定了測量標志點。

生物力學穩定性直接關系到手術的預后，常用的尸體體外實驗由于對尸體新鮮度及來源有一定的要求，獲取困難，難以作為實驗使用。隨著近年來影像學技術及3D 打印技術的發展，依靠影像學重建和3D 模型打印即可獲取與尸體接近的解剖學結構，并且更加直觀且方便快捷經濟。

經口咽入路寰樞椎手術操作時必須經過口腔，術野深而視角小，暴露范圍受限，給操作帶來極大不便；由于手術視野暴露不佳，解剖層次不清，易導致硬脊膜、椎動脈甚至脊髓的損傷。另外，患者長時間處于極度張口位，容易造成顳下頜關節創傷，術后長時間遺留疼痛。近年來，內鏡技術在腰椎及下位頸椎的成功應用為治療上頸椎疾患提供了一條新的思路。經口咽入路手術視野深度可達10 cm，而寬度僅為2 ～3 cm，而內鏡自帶冷光源和攝像系統，各種操作器械均為加長柄設計，術野結構經放大后傳至顯示屏，相當于將深在而狹小的術野放大、變淺、清晰，使顯露與操作更容易，患者亦無須維持最大張口位。與置釘安全通道最為相關的是椎動靜脈，位于樞椎橫突孔入口，與樞椎上關節面距離較近，本研究將釘道與橫突孔上緣的切線定為最大角，為安全區域的下界，避免損傷椎動靜脈。同時經鼻咽鏡輔助，手術安全區域能夠達到寰椎前弓、齒狀突及大部分寰樞椎側塊關節，甚至可以完成脊髓減壓、松解及關節融合[9-10]。

但本研究僅僅基于CT 數據的三維重建后的解剖學研究，受限于CT 成像的精細程度及三維重建的質量影響；并患者樞椎橫突孔變異較大，臨床應用時必須重視患者橫突孔及椎動靜脈的位置形態，避免操作中椎動靜脈的損傷。應于術前進一步分析三維重建測量及3D模型打印，根據測量結果調整手術方案，真正實現個體化治療。