兒科靜脈留置針非計劃性拔管的原因分析及預防措施

禹細陽，張雪梅，董 樂，王 蓉△

(1.南華大學護理學院，湖南 衡陽 421001；2.邵陽學院附屬第二醫(yī)院，湖南 邵陽 422000)

兒科患者年齡小，具有心智發(fā)育不成熟、活動度大、外周靜脈細小等特點[1]。靜脈留置針穿刺便捷、治療時間短，可有效減少患兒痛苦、避免血管受損[2]，是兒科常用的護理操作技術。非計劃性拔管是指導管意外脫落或患者未經醫(yī)護人員同意自行拔除導管，也包括醫(yī)護人員操作失誤所致拔管，根據(jù)拔管原因分為故意拔管和意外拔管[3]。調查結果顯示，兒科靜脈留置針的非計劃性拔管比率為52.25%，尤其以1～5歲幼兒多發(fā)。因此，兒科靜脈留置針的非計劃性拔管是兒科護理中急需解決的問題。本研究調查靜脈留置針非計劃性拔管情況，旨在通過分析靜脈留置針非計劃性拔管的原因，提出預防措施，從而降低非計劃性拔管率，預防并發(fā)癥，保證患兒安全，提高護理質量。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2020年6-9月某2所三甲醫(yī)院普通兒科靜脈留置針患兒888例作為研究對象。納入標準：(1)年齡1～5歲；(2)根據(jù)患兒病情需要使用靜脈留置針[4]；(3)家屬、患兒無嚴重的視力、聽力障礙及溝通困難；(4)患兒監(jiān)護人同意自愿參與研究并簽署知情同意書。排除標準：(1)已發(fā)生靜脈留置針意外脫落、將導管自行拔除；(2)已發(fā)生靜脈留置針并發(fā)癥；(3)未達到療程自行要求出院，需要轉科治療或經搶救無效死亡。

1.2方法

1.2.1調查工具 調查工具包括：(1)《兒科靜脈留置針非計劃性拔管一般情況登記表》：根據(jù)查閱文獻自行設計，包括患兒基本信息、家屬基本信息、管道情況、拔管時患兒情況、非計劃性拔管記錄等資料。(2)《兒科靜脈留置針并發(fā)癥觀察記錄單》：根據(jù)陶莉莉[5]《手術室外周靜脈留置針并發(fā)癥觀察記錄單》進行修訂，包括患病種類、穿刺部位、敷貼狀態(tài)、住院時間、是否出現(xiàn)并發(fā)癥等留置針相關情況。選取8名專家進行專家評議。專家來自3所三甲醫(yī)院的兒科臨床護理領域、護理管理領域、護理教育領域及臨床醫(yī)學領域。納入標準：(1)在三甲醫(yī)院工作10年以上；(2)副高及以上技術職稱；(3)對非計劃性拔管或兒科常見疾病的治療與護理有相關經驗；(4)自愿參與本研究。經過專家意見討論，在留置針使用情況記錄單中刪除了導管破損和皮下血腫，增加了其他情況(如敷貼過敏、靜脈血栓等)及滲出和外滲的評估分級。

1.2.2預試驗 選取15例患兒進行靜脈留置針非計劃性拔管調查，在調查過程中患兒家屬提出《兒科靜脈留置針非計劃性拔管一般情況登記表》中第11項日常娛樂方式與調查目的無關，予以刪除，增加了預防靜脈留置針非計劃性拔管的知識來源。

1.2.3資料收集 對所有調查人員進行統(tǒng)一培訓，使其掌握問卷內容、注意事項等。使用問卷星發(fā)放與收集資料，剔除無效問卷，雙人錄入數(shù)據(jù)。本研究與所有參與調查的患兒監(jiān)護人簽署知情同意書。

1.3統(tǒng)計學處理 采用SPSS23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以率或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；拔管次數(shù)的影響因素采用多元線性回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1調查結果及相關情況比較 共發(fā)放問卷902份，回收問卷902份，回收率為100.0%，其中有效問卷888份，有效率為98.45%。患兒年齡1～5歲，平均(3.02±0.98)歲，其中男566例，女322例。非計劃性拔管464例(52.25%)，留置時間超過96 h，其中拔管1次268例(57.76%)，拔管2次126例(27.16%)，拔管3次52例(11.21%)，拔管3次以上18例(3.88%)；出院或死亡等原因按計劃進行拔管424例(47.75%)。留置時間最短為0.2 d，最長為4 d，平均(1.686±0.891)d。主要拔管原因：滲血滲液278例(59.91%)，自行拔管76例(16.38%)，其他情況54例(如敷貼過敏、靜脈血栓等，占11.64%)。拔管患兒在不同拔管發(fā)生班次、是否宣教方面比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 靜脈留置針非計劃性拔管相關情況比較(n=464)

續(xù)表1 靜脈留置針非計劃性拔管相關情況比較(n=464)

2.2拔管次數(shù)影響因素分析 以拔管次數(shù)為因變量，患兒舒適度、拔管發(fā)生班次、是否宣教等為自變量進行多元線性回歸分析。拔管發(fā)生班次、是否宣教及患兒舒適度是拔管次數(shù)的影響因素(P<0.05)。見表2。

表2 拔管次數(shù)影響因素分析

3 討 論

3.1兒科靜脈留置針非計劃性拔管現(xiàn)狀 本研究結果顯示，兒科靜脈留置針非計劃性拔管發(fā)生率達52.25%，高于鄭立華[6](22.86%)和劉慶蘭等[7](37.5%)的研究，該調查對象分別為1～12歲與6個月至9歲患兒，而本研究靜脈留置針非計劃性拔管對象主要為1～5歲患兒，說明年齡較小患兒非計劃性拔管發(fā)生率高。導致非計劃性拔管的最主要原因為滲血滲液(59.91%)、自行拔管(16.38%)及敷貼過敏、靜脈血栓等其他情況(11.64%)。護理人員在巡視病房時，要重點關注年齡較小患兒，提早發(fā)現(xiàn)、及時預防靜脈留置針導致的周圍滲血滲液、敷貼過敏等并發(fā)癥。對于年齡小、有自行拔管風險的患兒應加強監(jiān)護和約束。可先向患兒家屬解釋約束的目的和做法，在征得家屬同意的基礎上對有靜脈留置針的肢體使用約束帶、約束手套進行保護。此外，護理人員還應加強巡視，保持皮膚清潔干燥，根據(jù)需要及時更換留置針敷貼。如患者敷貼過敏，則需采用低致敏性、透氣良好的敷貼，保持皮膚清潔干燥，妥善固定。如果留置部位出現(xiàn)紅腫或沖管時有疼痛感，應考慮敷貼過敏或靜脈血栓，需及時拔除留置針，壓迫止血后繼續(xù)觀察，出現(xiàn)任何異常情況都應及時拔針并予以對癥處理[8]。

3.2兒科靜脈留置針非計劃性拔管原因分析及預防措施 多元線性回歸分析顯示，拔管發(fā)生班次及是否進行宣教是影響拔管次數(shù)的重要因素。兒科靜脈留置針非計劃性拔管與班次緊密相關。靜脈留置針非計劃性拔管主要發(fā)生在白班，與陳霞[9]的研究結果不一致。由于白班治療操作多、護理工作繁忙，護理人員對靜脈留置針關注不夠所致。因夜間治療減少，患兒入睡后活動度降低可導致晚夜班靜脈留置針非計劃性拔管發(fā)生率降低。部分患兒可能由于夜間入睡后出汗多刺激皮膚、約束不到位等原因感覺不適而將留置針拔除，而家屬也處于熟睡狀態(tài)未能及時發(fā)現(xiàn)，從而導致出血、穿刺點感染等危險情況。提示護理人員應特別注意觀察白班患兒留置針狀況，加強巡視，嚴格交接班制度，及時解決可能引起非計劃性拔管的因素。患兒和家屬缺少健康教育會導致非計劃性拔管發(fā)生率偏高，與梁新[10]的研究結果一致。說明對患兒家屬進行健康宣教能有效降低非計劃性拔管率。因此，護理人員應加強對患兒及家屬的健康宣教，詳細介紹留置針的使用方法、優(yōu)點、注意事項及管道脫落時的應對措施。尤其要告訴家屬，加強對患兒的監(jiān)護、避免洗澡或洗手時敷貼進水、避免睡覺時被子蓋的太厚因熱導致出汗、留置關節(jié)處盡量減少彎曲。

本研究結果顯示，年齡越小，靜脈留置針非計劃性拔管發(fā)生率越高，與馬惠芳[11]研究結果一致，因此要重點關注年齡較小患兒。在拔管過程中可能伴隨著敷貼卷邊、潮濕，留置部位出現(xiàn)分泌物等問題。護理人員應嚴格交接班，在輸液前、中、后應觀察留置針敷貼有無積氣、積液，敷貼是否完好，固定是否妥當。另外，因為幼兒皮膚嬌嫩，留置針部位出現(xiàn)汗液、分泌物、滲血、滲液會不斷刺激皮膚，甚至使患兒產生疼痛等導致舒適度下降，因此護理人員也應關注患兒的舒適度。

綜上所述，預防靜脈留置針非計劃性拔管已成為臨床護理的重要內容[12]。加強白班對于患兒的觀察巡視及對年齡較小患兒的靜脈留置針管理，強化對患兒和家屬的健康教育，提高患兒家屬與醫(yī)務人員的配合程度是降低非計劃性拔管發(fā)生率的重要舉措，這需要醫(yī)院、患兒及家屬等諸多方面的共同努力。