護(hù)士實(shí)踐《成人經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)臨床實(shí)踐指南》的現(xiàn)況調(diào)查與分析

方 培，陳黎明，黃夏薇，馮 霞，吳育紅△

(1.杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)部，浙江 杭州 311121；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院護(hù)理部，浙江 杭州 310003；3.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，浙江 杭州 310003；4.浙江省人民醫(yī)院肝膽胰外科/微創(chuàng)外科，浙江 杭州 310014)

鼻胃管喂養(yǎng)又稱鼻飼，是指導(dǎo)管經(jīng)鼻腔插入胃內(nèi)，從管內(nèi)灌注食物、水分和藥物的方法[1]，是臨床最常見的短期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方法。鼻胃管喂養(yǎng)具有安全、經(jīng)濟(jì)、侵入性小等優(yōu)點(diǎn)，但會(huì)產(chǎn)生腹瀉、惡心嘔吐、反流、誤吸和代謝異常等并發(fā)癥[2]。護(hù)士作為鼻飼操作的實(shí)施者，在合理喂養(yǎng)、監(jiān)測(cè)喂養(yǎng)耐受性和并發(fā)癥及保證患者醫(yī)療安全中扮演著重要角色。有研究顯示，遵守基于證據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化指南不僅可以改善腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者的營(yíng)養(yǎng)攝入，還可降低鼻飼相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[3-4]。胡延秋等[5]按照循證護(hù)理實(shí)踐方法論構(gòu)建了基于證據(jù)的《成人經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)臨床實(shí)踐指南》(以下簡(jiǎn)稱《指南》)，經(jīng)驗(yàn)證，該《指南》在國(guó)內(nèi)臨床情景下應(yīng)用具有一定有效性、可行性[6]。然而國(guó)內(nèi)外研究顯示，護(hù)士在實(shí)踐鼻飼護(hù)理循證指南時(shí)存在諸多障礙因素，對(duì)推薦意見或標(biāo)準(zhǔn)的依從性不高，較難實(shí)現(xiàn)證據(jù)向?qū)嵺`的有效轉(zhuǎn)化，鼻飼護(hù)理臨床實(shí)踐現(xiàn)狀與循證指南存在一定差距[7-8]。本研究旨在通過(guò)對(duì)臨床護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查，了解護(hù)士實(shí)踐《指南》的情況，為鼻飼護(hù)理的安全管理及醫(yī)院管理者制定相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 于2019年7月便利抽取浙江省9個(gè)地級(jí)市中的25所三級(jí)醫(yī)院及7所二級(jí)醫(yī)院的435名臨床護(hù)士作為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：在有鼻飼操作的相關(guān)科室工作且取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書的在崗護(hù)士；護(hù)士知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：外院進(jìn)修護(hù)士、規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士和實(shí)習(xí)護(hù)士。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 通過(guò)文獻(xiàn)查閱和課題小組討論，參考基于證據(jù)的《指南》自行設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)式調(diào)查問卷并由浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)6名護(hù)理專家審閱修改而成。問卷表面效度良好，小樣本預(yù)試驗(yàn)調(diào)查結(jié)果顯示，問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.733。問卷包括2個(gè)部分，第1部分為護(hù)士一般資料，包括年齡、工作年限、職稱、學(xué)歷、醫(yī)院級(jí)別、科室類別等，第2部分為護(hù)士實(shí)踐《指南》現(xiàn)況調(diào)查，包括胃管置管、鼻飼喂養(yǎng)和并發(fā)癥監(jiān)測(cè)與管理3個(gè)維度，共22個(gè)條目，內(nèi)容涉及胃管的選擇與固定、確認(rèn)胃管位置、保持胃管通暢、合理喂養(yǎng)等。所有條目均為單選題，選對(duì)得1分，選錯(cuò)或不知道計(jì)0分，總分為22分。以平均分與滿分的百分比作為平均得分率，平均得分率小于或等于60%時(shí)認(rèn)為實(shí)踐《指南》情況欠佳。

1.2.2資料收集 采用電子問卷的調(diào)查方式，通過(guò)研究團(tuán)隊(duì)-各醫(yī)院護(hù)理部主任-鼻飼護(hù)理相關(guān)科室護(hù)士，逐級(jí)發(fā)放問卷鏈接。問卷采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)說(shuō)明調(diào)查目的、意義及填寫方法，護(hù)士獨(dú)立填寫并提交問卷。共收到問卷465份，有效問卷435份，有效回收率為93.5%。

2 結(jié) 果

2.1不同人口學(xué)特征護(hù)士實(shí)踐《指南》得分情況比較 不同職稱、不同工作年限、不同醫(yī)院等級(jí)、不同科室及是否參加過(guò)鼻飼護(hù)理培訓(xùn)的護(hù)士得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同人口學(xué)特征護(hù)士實(shí)踐《指南》得分情況比較(n=435)

2.2護(hù)士實(shí)踐《指南》得分情況 435名臨床護(hù)士實(shí)踐《指南》總得分為(12.94±2.72)分，平均得分率為58.82%，實(shí)踐《指南》總體水平欠佳。胃管置管維度、鼻飼喂養(yǎng)維度和并發(fā)癥監(jiān)測(cè)與管理維度平均得分率分別為62.86%、61.67%和53.89%。見表2。執(zhí)行率為前5位和后5位條目見表3。

表2 護(hù)士實(shí)踐《指南》得分情況

表3 執(zhí)行率前5位和后5位條目(n=435)

2.3護(hù)士實(shí)踐《指南》得分影響因素分析 以護(hù)士實(shí)踐《指南》總得分為因變量，科室、是否參考過(guò)培訓(xùn)等作為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析。職稱：護(hù)士=1，護(hù)師=2，主管護(hù)師=3，副主任護(hù)師及以上=4；工作年限(年)：<5=1，5～<10=2，10～<20=3，≥20=4；醫(yī)院等級(jí)：三級(jí)=1，二級(jí)=2；所在科室：ICU=1，內(nèi)科=2，外科=3，其他=4；是否參加過(guò)鼻飼護(hù)理培訓(xùn)：是=1，否=2。所在科室和是否參加過(guò)鼻飼護(hù)理培訓(xùn)是實(shí)踐《指南》得分的影響因素(P<0.05)。見表4。

表4 護(hù)士實(shí)踐《指南》得分影響因素分析

3 討 論

3.1開展針對(duì)非ICU護(hù)士的鼻飼護(hù)理培訓(xùn)，提高鼻飼行為與循證指南的一致性 本研究結(jié)果顯示，護(hù)士實(shí)踐《指南》總得分為(12.94±2.72)分，與滿分22分相比，屬于較差水平。3個(gè)維度中，并發(fā)癥監(jiān)測(cè)與管理維度得分最低，對(duì)于“抽出咖啡色胃殘留液時(shí)所采取的護(hù)理措施”條目，只有37.7%的護(hù)士采取的措施符合《指南》標(biāo)準(zhǔn)，其余護(hù)士則會(huì)在報(bào)告醫(yī)生后暫停喂養(yǎng)。楊建華等[9]研究表明，護(hù)士對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南中腹瀉處理的相關(guān)知識(shí)認(rèn)知不高，XU等[10]對(duì)廈門市560名臨床護(hù)士成人鼻飼喂養(yǎng)實(shí)踐的多中心調(diào)查顯示，大多數(shù)護(hù)士在患者發(fā)生腹瀉時(shí)會(huì)立即停止喂養(yǎng)。預(yù)防胃內(nèi)容物誤吸是實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者的護(hù)理重點(diǎn)，鼻飼時(shí)保持床頭抬高角度為30°～45°是預(yù)防誤吸的重要措施之一，在《指南》中是強(qiáng)烈推薦的高級(jí)別證據(jù)。但在牛蓓蓓等[11]調(diào)查中，僅有1/4的床頭抬高角度達(dá)到了30°～45°，本研究中也只有22.8%的護(hù)士表示所在科室在鼻飼患者床頭懸置“防誤吸標(biāo)志圖”。上述研究結(jié)果表明，護(hù)士對(duì)腸內(nèi)喂養(yǎng)過(guò)程中出現(xiàn)的上消化道出血、腹瀉及誤吸等并發(fā)癥方面的理論知識(shí)掌握較為薄弱，操作中存在不規(guī)范現(xiàn)象。多元線性回歸分析顯示，ICU護(hù)士和參加過(guò)鼻飼護(hù)理培訓(xùn)的護(hù)士實(shí)踐《指南》情況較好，可能與ICU護(hù)士綜合素質(zhì)較高，受培訓(xùn)機(jī)會(huì)較多有關(guān)。ICU患者大多為意識(shí)不清或昏迷等危重患者，常需腸內(nèi)喂養(yǎng)作為主要的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，為滿足危重患者護(hù)理需要，ICU護(hù)士通常需具備較高水平的理論知識(shí)和專業(yè)技術(shù)。研究顯示，ICU專科護(hù)士培訓(xùn)后危重患者基礎(chǔ)護(hù)理能力得到了顯著提升[12]。其他研究也表明，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，護(hù)士腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)、態(tài)度及行為水平明顯提高[13-14]。因此，建議護(hù)理管理者建立鼻飼護(hù)理培訓(xùn)體系，重點(diǎn)針對(duì)非ICU護(hù)士及未參加過(guò)鼻飼護(hù)理培訓(xùn)的護(hù)士，強(qiáng)化學(xué)習(xí)《指南》中執(zhí)行率較低的項(xiàng)目，提高護(hù)理人員實(shí)踐《指南》的執(zhí)行力，縮小鼻飼臨床實(shí)施與《指南》的差距。

3.2我國(guó)護(hù)理學(xué)教材中鼻飼部分知識(shí)點(diǎn)與《指南》推薦意見存在差異 循證實(shí)踐有助于提高護(hù)理質(zhì)量和患者安全，利于護(hù)士做出最佳的臨床決策。關(guān)于鼻胃管位置的判斷方法一直是鼻飼護(hù)理領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)。教科書中的聽診氣過(guò)水聲、氣泡試驗(yàn)及抽取胃液的方法由于準(zhǔn)確度較低已不推薦使用，但臨床中大多數(shù)護(hù)士仍然采用這三種方法進(jìn)行鼻胃管位置判斷[10,15-17]。本次調(diào)查中，61.1%的護(hù)士采用傳統(tǒng)方法，僅38.9%的護(hù)士使用的是《指南》或其他研究推薦的pH試紙或X線檢測(cè)法，39.5%的護(hù)士表示置入胃管后，所在醫(yī)院在首次喂養(yǎng)或給藥前會(huì)進(jìn)行X線檢查。說(shuō)明目前臨床對(duì)于X線檢查這一判斷鼻胃管位置的“金標(biāo)準(zhǔn)”實(shí)踐程度仍不高，提示相關(guān)部門需制定措施推動(dòng)高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的臨床應(yīng)用。《指南》中“分次喂養(yǎng)患者的單次喂養(yǎng)量”條目的推薦意見是不超過(guò)400 mL，但93.1%的護(hù)士選擇的是不超過(guò)200 mL,推測(cè)可能與各版教材均在鼻飼操作的要點(diǎn)與說(shuō)明部分強(qiáng)調(diào)“每次鼻飼量不超過(guò)200 mL，間隔時(shí)間大于2 h”有關(guān)。關(guān)于昏迷患者鼻飼時(shí)的體位，教材所述的是“去枕平臥位，頭后仰，利于昏迷患者胃管插入”。然而ZHAO等[18]進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，側(cè)臥位或進(jìn)一步傾斜身體至俯臥位20°～30°時(shí)，昏迷患者鼻胃管的首次插入成功率和總成功率均高于采取平臥位的對(duì)照組，且插管時(shí)間較短，并發(fā)癥發(fā)生率也較低。護(hù)理學(xué)科發(fā)展日新月異，教材中鼻飼部分內(nèi)容與《指南》推薦意見或最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)存在差異，護(hù)士?jī)H依靠教材知識(shí)為患者提供護(hù)理，會(huì)帶來(lái)諸多安全隱患，醫(yī)院應(yīng)制定相應(yīng)政策，鼓勵(lì)護(hù)士利用多種形式的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，如專家授課、外出學(xué)習(xí)和進(jìn)修等補(bǔ)充和積累鼻飼護(hù)理知識(shí)，規(guī)范鼻飼護(hù)理行為，提高鼻飼安全性。

3.3需更多研究整合高級(jí)別循證證據(jù)以更新《指南》 正確放置鼻胃管是腸內(nèi)喂養(yǎng)的重要安全要求。在“鼻胃管插入長(zhǎng)度測(cè)量方法”條目中，84.4%的護(hù)士選擇的是《指南》推薦的“鼻尖-耳垂-劍突(NEX)或前額發(fā)際-劍突(FX)”法。XU等[10]調(diào)查顯示，36.2%的護(hù)士使用NEX法，79.5%的護(hù)士選擇FX法來(lái)確定鼻胃管內(nèi)部長(zhǎng)度。但值得注意的是，此推薦意見雖為《指南》強(qiáng)烈推薦項(xiàng)目，但證據(jù)等級(jí)為低級(jí)。SANTOS等[19]認(rèn)為，NEX法很有可能導(dǎo)致胃管位置不正確，不是一種安全的方法，不應(yīng)再在臨床實(shí)踐中使用，推薦使用成人頭部平放在床上時(shí)鼻尖到臍部的距離并結(jié)合性別、體重(GWNUF)，即29.38+4.53×性別+0.34×頭部平放在床上從鼻子到臍部的距離-0.06×體重(男性=1，女性=0)，作為成人插入鼻胃管前測(cè)量其長(zhǎng)度的最佳方法。TORSY等[20]進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)表明，NEX法和NEX矯正公式，即(NEX×0.386 96)+30.37，都不能可靠地確定鼻胃管的插入長(zhǎng)度，可能會(huì)增加反流和誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。FAN等[21]認(rèn)為劍突-耳垂-鼻尖(XEN)+10 cm為鼻胃管內(nèi)長(zhǎng)度的最佳估計(jì)值，而TAYLOR等[22]的最新研究則報(bào)告XEN+ 10 cm的方法可以減少但不能消除胃管置管錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)并表示全部的外部測(cè)量估計(jì)方法都是不安全的，建議使用引導(dǎo)式鼻胃管放置方法。鼻胃管插入長(zhǎng)度的測(cè)量方法雖未有定論，但研究者們一致認(rèn)為，使用人體外部解剖標(biāo)志來(lái)估計(jì)胃管置入長(zhǎng)度的方法需結(jié)合X射線結(jié)果來(lái)確定胃管尖端位置，并建議通過(guò)大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步研究確定鼻胃管置入長(zhǎng)度最安全、有效的方法。指南推薦意見并不是固定不變的，未來(lái)有待更多研究者根據(jù)最新醫(yī)學(xué)證據(jù)完善和更新現(xiàn)有指南，同時(shí)也需結(jié)合我國(guó)人民身體解剖特征研制本土化實(shí)踐指南。

綜上所述，臨床護(hù)士實(shí)踐《指南》水平有待提高，護(hù)士實(shí)踐《指南》的主要影響因素為所在科室及是否參加過(guò)鼻飼護(hù)理培訓(xùn)，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)不同護(hù)士特征進(jìn)行鼻飼護(hù)理知識(shí)與技能培訓(xùn)，落實(shí)與推廣《指南》推薦項(xiàng)目。此外，對(duì)目前《指南》中的推薦意見應(yīng)采取科學(xué)態(tài)度，建議通過(guò)更多高質(zhì)量研究將最佳證據(jù)及時(shí)引入護(hù)理學(xué)教材或臨床實(shí)踐中，提高臨床護(hù)士鼻胃管喂養(yǎng)實(shí)踐水平。