俯臥分腿位下行碩通鏡碎石術治療腎結石的臨床研究

謝 野，唐先圣，唐永璽，尹志康

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科，重慶 400016)

近年來，我國泌尿系結石發(fā)生率呈上升趨勢，其中南部地區(qū)高達5%～10%[1]。目前，針對腎結石的治療方法主要有體外沖擊波碎石術、輸尿管軟鏡取石術、經(jīng)皮腎鏡取石術等[2]。碩通鏡(負壓組合式輸尿管硬鏡)碎石術作為一種新型經(jīng)人體自然腔道的泌尿外科手術在治療腎結石上具有操作簡單、治療效果好、并發(fā)癥少等優(yōu)點[3]。目前，國內(nèi)關于碩通鏡相關的報道均采取截石位作為手術體位[3-6]。俯臥分腿位已成為本院行經(jīng)皮腎鏡取石術的常規(guī)體位，具有安全性和有效性[7]。本科在治療腎結石過程中發(fā)現(xiàn)，部分患者先選擇在截石位下行碩通鏡碎石術治療腎結石，若碎石失敗則在術中改為俯臥分腿位行經(jīng)皮腎鏡取石術，但是體位的變換會引起血流動力學改變，從而加重醫(yī)源性損傷危害[8]，同時會增大醫(yī)護人員工作量，延長手術時間。俯臥分腿位下行碩通鏡碎石術可能更加有利于腎結石的治療。本研究探討了俯臥分腿位下行碩通鏡碎石術治療腎結石的可行性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年6月至2019年12月于本科行碩通鏡碎石術患者102例，按手術體位將其分為觀察組(53例)和對照組(49例)。納入標準：(1)術前CT、尿路造影等檢查確診為單側(cè)非多發(fā)腎結石；(2)適合行碩通鏡碎石術；(3)年齡大于或等于18歲。排除標準：(1)存在泌尿系統(tǒng)解剖結構異常；(2)身體畸形無法擺放俯臥分腿位；(3)未有效控制的泌尿系統(tǒng)感染、高度風險的心肺功能不全、凝血功能異常或其他手術禁忌證。按照結石直徑，將對照組進一步分為對照A組(≤2 cm，14例)和對照B組(>2 cm，35例)，同時將觀察組分為觀察A組(≤2 cm，24例)和觀察B組(>2 cm，29例)；按照結石位置，將對照組進一步分為對照C組(腎上盞及腎盂，39例)和對照D組(腎下盞,10例)，同時將觀察組分為觀察C組(腎上盞及腎盂，37例)和觀察D組(腎下盞,16例)。本研究已通過本院倫理委員會審批(審批號：2020-516)，患者均知情同意。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2方法

1.2.1治療方法 觀察組全身麻醉(全麻)后采用俯臥分腿位行碩通鏡碎石術：全麻后將患者臀部向足側(cè)平移至手術床背板下緣以下，面部予以頭托保護，將患者翻轉(zhuǎn)成俯臥位(男性患者需在背板下緣充分暴露外生殖器)，腹部放置軟枕以抬高腎區(qū)，兩腿分別放置于左、右腿板并固定，外展雙腿，形成夾角50°～80°，可根據(jù)實際情況及操作者習慣適當調(diào)整角度，最后將手術床整體升高。將硬性輸尿管通道鞘(F11.5/13.5)與標準鏡(F7.5/11.5)組合后，由尿道口置入組合鏡，在斑馬導絲引導下上行至腎盂開口處，保留碩通鏡外鞘，退出標準鏡。在外鞘末端接負壓吸引器及灌注吸引器，換用碎石鏡(F4.5/6.5)，由碎石鏡的操作通道置入365 μm鈥激光光纖，碎石功率調(diào)整為7.5～20.0 W，將結石盡可能碎片化或粉末化。手術過程中利用負壓將灌注的液體和較小的碎石吸出，保證碎石過程中圖像清晰。術者可手動調(diào)節(jié)負壓吸引器閥門控制負壓大小。碎石結束后，停止負壓吸引和灌注。退出碎石鏡，再次換用標準鏡，與碩通鏡外鞘組合后，在術者直視下同時退出碩通鏡外鞘和標準鏡，并留置6 F輸尿管支架管、16 F雙腔氣囊導尿管。對照組全麻后采用截石位行碩通鏡碎石術，后續(xù)手術方式同觀察組。本研究中術者均為同一人，術中若未能充分完成碎石則術中或二期改為輸尿管軟鏡或經(jīng)皮腎鏡完成碎石。

1.2.2觀察指標 (1)碩通鏡鞘一次性置入成功率，鏡鞘成功置入腎盂輸尿管連接處為置入成功；(2)一期碎石成功率；(3)術后并發(fā)癥，包括嚴重血尿、發(fā)熱(術后體溫大于或等于38.5 ℃)、輸尿管損傷、腎組織損傷。

2 結 果

2.12組各指標比較 對照組一次性置鞘失敗9例，主要為輸尿管狹窄；觀察組一次性置鞘失敗9例，其中2例為輸尿管腎盂連接處明顯扭曲，7例為輸尿管狹窄。觀察組一期碎石失敗19例，其中1例為碩通鏡鏡身完全置入患者體內(nèi)后仍未到達腎盂，18例為術中未發(fā)現(xiàn)腎結石。術后發(fā)生嚴重血尿5例，經(jīng)止血藥物、膀胱沖洗等治療后好轉(zhuǎn)，均未行輸血治療。術后發(fā)熱10例，經(jīng)使用敏感抗生素治療后好轉(zhuǎn)。輸尿管損傷1例，為術中碩通鏡退鏡時觀察到輸尿管黏膜損傷，未見穿孔、撕脫，術后無明顯不適。腎周損傷1例，表現(xiàn)為腎周少量血腫，保守治療后好轉(zhuǎn)。2組中均有3例直接留置輸尿管支架，術后1個月行二期手術。2組一次性置鞘成功率、一期碎石成功率及術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 對照組和觀察組各指標比較[n(%)]

2.2不同亞組各指標比較 不同亞組一次性置鞘成功率、一期碎石成功率及術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3～6。

表3 對照A組和觀察A組各指標比較[n(%)]

表4 對照B組和觀察B組各指標比較[n(%)]

續(xù)表4 對照B組和觀察B組各指標比較[n(%)]

表5 對照C組和觀察C組各指標比較[n(%)]

表6 對照D組和觀察D組各指標比較[n(%)]

3 討 論

目前，腎結石作為泌尿外科常見疾病，其治療方法已從傳統(tǒng)的開放手術發(fā)展到多樣化的微創(chuàng)內(nèi)鏡手術，其主要的治療方式有經(jīng)皮腎鏡碎石取石術和輸尿管軟鏡碎石術等[9-10]。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術因其高清石效率特點，目前已成為大于或等于2 cm腎結石及鹿角形結石的常規(guī)手術方式[9],但其需經(jīng)皮建立操作通道，因此存在出血、損傷鄰近器官、感染等風險，嚴重時需行腎動脈栓塞術甚至切除患側(cè)腎臟[11]。而且，因腎鏡無法自然轉(zhuǎn)向，對于部分復雜腎結石往往需要建立多個穿刺通道或行多鏡聯(lián)合手術[12-13]。輸尿管軟鏡碎石術經(jīng)人體自然腔道進行操作，具有創(chuàng)傷小、恢復快、療效好的特點[14]，但其碎石效率偏低，手術時間較長，若通道回流不暢，易導致腎盂內(nèi)壓力增大，從而加大全身性感染風險[15-16]。同時，在非直視下置入通道鞘的過程中也易導致泌尿道黏膜損傷甚至輸尿管穿孔[17]。碩通鏡碎石術作為一種新型泌尿外科手術方式，其綜合了腎鏡與軟鏡的部分優(yōu)點，既可經(jīng)人體自然腔道手術，又可連接負壓將結石碎塊直接取出，同時可減少腎盂高壓而導致的全身性炎癥反應綜合征、感染等風險[3]。有研究顯示，碩通鏡在治療腎結石方面是安全有效的，特別是對于腎盂、腎中上組盞結石[3-4]。

術中，由截石位轉(zhuǎn)變?yōu)楦┡P位時增加了因體位變換而導致的并發(fā)癥，且若在截石位下手術時間過長，其本身易導致腘靜脈損傷[18]。俯臥分腿位已成為本科行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術的常規(guī)方式，其與仰臥位、側(cè)臥位、斜仰臥截石位相比，具有擺放簡單，易暴露穿刺術野，方便術者操作等優(yōu)勢[8,19]，且可有效地縮短手術時間，減少術后并發(fā)癥，方便術中“上下聯(lián)動”，具有很好的安全性和有效性[7]。目前，國內(nèi)關于碩通鏡碎石術的研究大部分采用截石位下手術，其與俯臥分腿位聯(lián)合的研究較少見。王樹聲等[4]采用碩通鏡碎石術治療823例上尿路結石患者，術中采用截石位，其一次性置鞘成功率為90.6%(746/823)，術后嚴重血尿發(fā)生率為0.6%(其中結石小于或等于2 cm時為0.9%，>2 cm時為1.6%)，發(fā)熱率為11.1%(其中結石小于或等于2 cm時為5.4%，>2 cm時為11.0%)，輸尿管損傷發(fā)生率為1.9%(其中結石小于或等于2 cm時為2.7%，>2 cm時為1.8%)，腎組織損傷發(fā)生率為0.4%。甘澍等[3]采用碩通鏡碎石術治療52例腎結石患者(結石大于2 cm)，術中采用截石位，其一次性置鞘成功率為96.2%(50/52)，術后發(fā)熱率為9.6%，納入樣本中未出現(xiàn)嚴重血尿、輸尿管損傷、腎組織損傷。

本研究結果顯示，觀察組一次性置鞘成功率為83.0%，略低于文獻報道[3-4]，其可能與樣本量較小、俯臥分腿位下行碩通鏡碎石術不完全成熟有關；觀察組術后嚴重血尿發(fā)生率為5.7%，明顯高于文獻報道[4]；觀察組術后輸尿管損傷及腎組織損傷發(fā)生率均為1%，與文獻報道[4]有所不同，其可能與納入樣本量較少有關；觀察組術后發(fā)熱率為11.3%，與文獻報道[3-4]類似，且觀察A組高于文獻報道[4]，觀察B組低于文獻報道[4]，考慮與樣本量較小且對術后發(fā)熱的定義不同有關。本研究結果顯示，不同組一次性置鞘成功率、一期碎石成功率及術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。提示俯臥分腿位下行碩通鏡碎石術治療腎結石的可行性與截石位相當，臨床治療中可推薦用于部分腎結石患者，特別是考慮首選經(jīng)皮腎鏡手術但有采用經(jīng)尿道腔內(nèi)手術意愿的患者。采用俯臥分腿位也存在一定弊端：如俯臥后腹部壓迫致患者肺部順應性降低，心輸出量減少，不利于處理術中的心肺緊急情況，同時增加了眼部并發(fā)癥發(fā)生概率[19]。本院大部分醫(yī)生最初不習慣在俯臥分腿位下使用輸尿管硬鏡，特別是對于男性患者下尿路的進鏡。男性患者俯臥分腿位下進鏡要點在于，進入尿道外口時，需先垂直向上進鏡，因此擺放體位時需注意整體升高手術床，避免污染器械；見到精阜后，緩慢上抬碩通鏡尾端，越過膀胱頸部，進入膀胱內(nèi)，于視野的上方尋找輸尿管開口，后續(xù)手術方式均同常規(guī)截石位。

綜上所述，在俯臥分腿位下采用碩通鏡碎石術治療腎結石相對于截石位仍具有可行性，適用于部分術中可能改變體位的患者。本研究數(shù)據(jù)來源單一，總樣本量較少，術后并發(fā)癥、清石率仍需后期大樣本、多中心研究進一步論證。