俯臥分腿位下行碩通鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石的臨床研究

謝 野，唐先圣，唐永璽，尹志康

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，重慶 400016)

近年來，我國泌尿系結(jié)石發(fā)生率呈上升趨勢，其中南部地區(qū)高達(dá)5%～10%[1]。目前，針對腎結(jié)石的治療方法主要有體外沖擊波碎石術(shù)、輸尿管軟鏡取石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)等[2]。碩通鏡(負(fù)壓組合式輸尿管硬鏡)碎石術(shù)作為一種新型經(jīng)人體自然腔道的泌尿外科手術(shù)在治療腎結(jié)石上具有操作簡單、治療效果好、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[3]。目前，國內(nèi)關(guān)于碩通鏡相關(guān)的報(bào)道均采取截石位作為手術(shù)體位[3-6]。俯臥分腿位已成為本院行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的常規(guī)體位，具有安全性和有效性[7]。本科在治療腎結(jié)石過程中發(fā)現(xiàn)，部分患者先選擇在截石位下行碩通鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石，若碎石失敗則在術(shù)中改為俯臥分腿位行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，但是體位的變換會引起血流動(dòng)力學(xué)改變，從而加重醫(yī)源性損傷危害[8]，同時(shí)會增大醫(yī)護(hù)人員工作量，延長手術(shù)時(shí)間。俯臥分腿位下行碩通鏡碎石術(shù)可能更加有利于腎結(jié)石的治療。本研究探討了俯臥分腿位下行碩通鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石的可行性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年6月至2019年12月于本科行碩通鏡碎石術(shù)患者102例，按手術(shù)體位將其分為觀察組(53例)和對照組(49例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前CT、尿路造影等檢查確診為單側(cè)非多發(fā)腎結(jié)石；(2)適合行碩通鏡碎石術(shù)；(3)年齡大于或等于18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在泌尿系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)異常；(2)身體畸形無法擺放俯臥分腿位；(3)未有效控制的泌尿系統(tǒng)感染、高度風(fēng)險(xiǎn)的心肺功能不全、凝血功能異常或其他手術(shù)禁忌證。按照結(jié)石直徑，將對照組進(jìn)一步分為對照A組(≤2 cm，14例)和對照B組(>2 cm，35例)，同時(shí)將觀察組分為觀察A組(≤2 cm，24例)和觀察B組(>2 cm，29例)；按照結(jié)石位置，將對照組進(jìn)一步分為對照C組(腎上盞及腎盂，39例)和對照D組(腎下盞,10例)，同時(shí)將觀察組分為觀察C組(腎上盞及腎盂，37例)和觀察D組(腎下盞,16例)。本研究已通過本院倫理委員會審批(審批號：2020-516)，患者均知情同意。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2方法

1.2.1治療方法 觀察組全身麻醉(全麻)后采用俯臥分腿位行碩通鏡碎石術(shù)：全麻后將患者臀部向足側(cè)平移至手術(shù)床背板下緣以下，面部予以頭托保護(hù)，將患者翻轉(zhuǎn)成俯臥位(男性患者需在背板下緣充分暴露外生殖器)，腹部放置軟枕以抬高腎區(qū)，兩腿分別放置于左、右腿板并固定，外展雙腿，形成夾角50°～80°，可根據(jù)實(shí)際情況及操作者習(xí)慣適當(dāng)調(diào)整角度，最后將手術(shù)床整體升高。將硬性輸尿管通道鞘(F11.5/13.5)與標(biāo)準(zhǔn)鏡(F7.5/11.5)組合后，由尿道口置入組合鏡，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下上行至腎盂開口處，保留碩通鏡外鞘，退出標(biāo)準(zhǔn)鏡。在外鞘末端接負(fù)壓吸引器及灌注吸引器，換用碎石鏡(F4.5/6.5)，由碎石鏡的操作通道置入365 μm鈥激光光纖，碎石功率調(diào)整為7.5～20.0 W，將結(jié)石盡可能碎片化或粉末化。手術(shù)過程中利用負(fù)壓將灌注的液體和較小的碎石吸出，保證碎石過程中圖像清晰。術(shù)者可手動(dòng)調(diào)節(jié)負(fù)壓吸引器閥門控制負(fù)壓大小。碎石結(jié)束后，停止負(fù)壓吸引和灌注。退出碎石鏡，再次換用標(biāo)準(zhǔn)鏡，與碩通鏡外鞘組合后，在術(shù)者直視下同時(shí)退出碩通鏡外鞘和標(biāo)準(zhǔn)鏡，并留置6 F輸尿管支架管、16 F雙腔氣囊導(dǎo)尿管。對照組全麻后采用截石位行碩通鏡碎石術(shù)，后續(xù)手術(shù)方式同觀察組。本研究中術(shù)者均為同一人，術(shù)中若未能充分完成碎石則術(shù)中或二期改為輸尿管軟鏡或經(jīng)皮腎鏡完成碎石。

1.2.2觀察指標(biāo) (1)碩通鏡鞘一次性置入成功率，鏡鞘成功置入腎盂輸尿管連接處為置入成功；(2)一期碎石成功率；(3)術(shù)后并發(fā)癥，包括嚴(yán)重血尿、發(fā)熱(術(shù)后體溫大于或等于38.5 ℃)、輸尿管損傷、腎組織損傷。

2 結(jié) 果

2.12組各指標(biāo)比較 對照組一次性置鞘失敗9例，主要為輸尿管狹窄；觀察組一次性置鞘失敗9例，其中2例為輸尿管腎盂連接處明顯扭曲，7例為輸尿管狹窄。觀察組一期碎石失敗19例，其中1例為碩通鏡鏡身完全置入患者體內(nèi)后仍未到達(dá)腎盂，18例為術(shù)中未發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石。術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重血尿5例，經(jīng)止血藥物、膀胱沖洗等治療后好轉(zhuǎn)，均未行輸血治療。術(shù)后發(fā)熱10例，經(jīng)使用敏感抗生素治療后好轉(zhuǎn)。輸尿管損傷1例，為術(shù)中碩通鏡退鏡時(shí)觀察到輸尿管黏膜損傷，未見穿孔、撕脫，術(shù)后無明顯不適。腎周損傷1例，表現(xiàn)為腎周少量血腫，保守治療后好轉(zhuǎn)。2組中均有3例直接留置輸尿管支架，術(shù)后1個(gè)月行二期手術(shù)。2組一次性置鞘成功率、一期碎石成功率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 對照組和觀察組各指標(biāo)比較[n(%)]

2.2不同亞組各指標(biāo)比較 不同亞組一次性置鞘成功率、一期碎石成功率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3～6。

表3 對照A組和觀察A組各指標(biāo)比較[n(%)]

表4 對照B組和觀察B組各指標(biāo)比較[n(%)]

續(xù)表4 對照B組和觀察B組各指標(biāo)比較[n(%)]

表5 對照C組和觀察C組各指標(biāo)比較[n(%)]

表6 對照D組和觀察D組各指標(biāo)比較[n(%)]

3 討 論

目前，腎結(jié)石作為泌尿外科常見疾病，其治療方法已從傳統(tǒng)的開放手術(shù)發(fā)展到多樣化的微創(chuàng)內(nèi)鏡手術(shù)，其主要的治療方式有經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)和輸尿管軟鏡碎石術(shù)等[9-10]。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)因其高清石效率特點(diǎn)，目前已成為大于或等于2 cm腎結(jié)石及鹿角形結(jié)石的常規(guī)手術(shù)方式[9],但其需經(jīng)皮建立操作通道，因此存在出血、損傷鄰近器官、感染等風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重時(shí)需行腎動(dòng)脈栓塞術(shù)甚至切除患側(cè)腎臟[11]。而且，因腎鏡無法自然轉(zhuǎn)向，對于部分復(fù)雜腎結(jié)石往往需要建立多個(gè)穿刺通道或行多鏡聯(lián)合手術(shù)[12-13]。輸尿管軟鏡碎石術(shù)經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行操作，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效好的特點(diǎn)[14]，但其碎石效率偏低，手術(shù)時(shí)間較長，若通道回流不暢，易導(dǎo)致腎盂內(nèi)壓力增大，從而加大全身性感染風(fēng)險(xiǎn)[15-16]。同時(shí)，在非直視下置入通道鞘的過程中也易導(dǎo)致泌尿道黏膜損傷甚至輸尿管穿孔[17]。碩通鏡碎石術(shù)作為一種新型泌尿外科手術(shù)方式，其綜合了腎鏡與軟鏡的部分優(yōu)點(diǎn)，既可經(jīng)人體自然腔道手術(shù)，又可連接負(fù)壓將結(jié)石碎塊直接取出，同時(shí)可減少腎盂高壓而導(dǎo)致的全身性炎癥反應(yīng)綜合征、感染等風(fēng)險(xiǎn)[3]。有研究顯示，碩通鏡在治療腎結(jié)石方面是安全有效的，特別是對于腎盂、腎中上組盞結(jié)石[3-4]。

術(shù)中，由截石位轉(zhuǎn)變?yōu)楦┡P位時(shí)增加了因體位變換而導(dǎo)致的并發(fā)癥，且若在截石位下手術(shù)時(shí)間過長，其本身易導(dǎo)致腘靜脈損傷[18]。俯臥分腿位已成為本科行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的常規(guī)方式，其與仰臥位、側(cè)臥位、斜仰臥截石位相比，具有擺放簡單，易暴露穿刺術(shù)野，方便術(shù)者操作等優(yōu)勢[8,19]，且可有效地縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥，方便術(shù)中“上下聯(lián)動(dòng)”，具有很好的安全性和有效性[7]。目前，國內(nèi)關(guān)于碩通鏡碎石術(shù)的研究大部分采用截石位下手術(shù)，其與俯臥分腿位聯(lián)合的研究較少見。王樹聲等[4]采用碩通鏡碎石術(shù)治療823例上尿路結(jié)石患者，術(shù)中采用截石位，其一次性置鞘成功率為90.6%(746/823)，術(shù)后嚴(yán)重血尿發(fā)生率為0.6%(其中結(jié)石小于或等于2 cm時(shí)為0.9%，>2 cm時(shí)為1.6%)，發(fā)熱率為11.1%(其中結(jié)石小于或等于2 cm時(shí)為5.4%，>2 cm時(shí)為11.0%)，輸尿管損傷發(fā)生率為1.9%(其中結(jié)石小于或等于2 cm時(shí)為2.7%，>2 cm時(shí)為1.8%)，腎組織損傷發(fā)生率為0.4%。甘澍等[3]采用碩通鏡碎石術(shù)治療52例腎結(jié)石患者(結(jié)石大于2 cm)，術(shù)中采用截石位，其一次性置鞘成功率為96.2%(50/52)，術(shù)后發(fā)熱率為9.6%，納入樣本中未出現(xiàn)嚴(yán)重血尿、輸尿管損傷、腎組織損傷。

本研究結(jié)果顯示，觀察組一次性置鞘成功率為83.0%，略低于文獻(xiàn)報(bào)道[3-4]，其可能與樣本量較小、俯臥分腿位下行碩通鏡碎石術(shù)不完全成熟有關(guān)；觀察組術(shù)后嚴(yán)重血尿發(fā)生率為5.7%，明顯高于文獻(xiàn)報(bào)道[4]；觀察組術(shù)后輸尿管損傷及腎組織損傷發(fā)生率均為1%，與文獻(xiàn)報(bào)道[4]有所不同，其可能與納入樣本量較少有關(guān)；觀察組術(shù)后發(fā)熱率為11.3%，與文獻(xiàn)報(bào)道[3-4]類似，且觀察A組高于文獻(xiàn)報(bào)道[4]，觀察B組低于文獻(xiàn)報(bào)道[4]，考慮與樣本量較小且對術(shù)后發(fā)熱的定義不同有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，不同組一次性置鞘成功率、一期碎石成功率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示俯臥分腿位下行碩通鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石的可行性與截石位相當(dāng)，臨床治療中可推薦用于部分腎結(jié)石患者，特別是考慮首選經(jīng)皮腎鏡手術(shù)但有采用經(jīng)尿道腔內(nèi)手術(shù)意愿的患者。采用俯臥分腿位也存在一定弊端：如俯臥后腹部壓迫致患者肺部順應(yīng)性降低，心輸出量減少，不利于處理術(shù)中的心肺緊急情況，同時(shí)增加了眼部并發(fā)癥發(fā)生概率[19]。本院大部分醫(yī)生最初不習(xí)慣在俯臥分腿位下使用輸尿管硬鏡，特別是對于男性患者下尿路的進(jìn)鏡。男性患者俯臥分腿位下進(jìn)鏡要點(diǎn)在于，進(jìn)入尿道外口時(shí)，需先垂直向上進(jìn)鏡，因此擺放體位時(shí)需注意整體升高手術(shù)床，避免污染器械；見到精阜后，緩慢上抬碩通鏡尾端，越過膀胱頸部，進(jìn)入膀胱內(nèi)，于視野的上方尋找輸尿管開口，后續(xù)手術(shù)方式均同常規(guī)截石位。

綜上所述，在俯臥分腿位下采用碩通鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石相對于截石位仍具有可行性，適用于部分術(shù)中可能改變體位的患者。本研究數(shù)據(jù)來源單一，總樣本量較少，術(shù)后并發(fā)癥、清石率仍需后期大樣本、多中心研究進(jìn)一步論證。