近端胃切除間置空腸和全胃切除Roux-en-Y吻合術(shù)后短期療效對(duì)比研究

蓋晉維，孫海濱，王騰祺△

(1.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古 包頭 014000；2.巴彥淖爾市醫(yī)院胃腸外科，內(nèi)蒙古 巴彥淖爾 015000)

隨著電子內(nèi)鏡檢查的普及，越來(lái)越多的早期腫瘤和良性病變被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，對(duì)于近端胃的病變，手術(shù)仍是目前主要治療手段，既往通常選擇全胃切除術(shù)，但全胃切除往往會(huì)影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量[1]。近年來(lái)，隨著消化道術(shù)式的不斷發(fā)展，越來(lái)越多的專(zhuān)家、學(xué)者認(rèn)為，與全胃切除術(shù)相比，近端胃病變時(shí)選擇近端胃切除術(shù)可保留胃的部分生理功能，使患者獲得更好的療效。目前研究認(rèn)為，對(duì)于老年患者選擇全胃切除術(shù)可能并不會(huì)延長(zhǎng)患者生存期，其可能會(huì)引起嚴(yán)重并發(fā)癥而導(dǎo)致患者死亡[2]，因此近端胃切除得到了越來(lái)越廣泛的臨床應(yīng)用[2-3]。對(duì)于近端胃病變行近端胃切除術(shù)+間置空腸術(shù)可以顯著減少反流癥狀的發(fā)生，改善患者預(yù)后，使患者獲得更佳的預(yù)后效果[4-5]。為了驗(yàn)證近端胃切除間置空腸術(shù)的短期療效，本研究選取同時(shí)接受全胃切除Roux-en-Y吻合術(shù)患者作為對(duì)照。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2014年1月到2020年12月在巴彥淖爾市醫(yī)院接受胃切除術(shù)的57例患者臨床資料，分為近端胃切除間置空腸術(shù)組(近端胃組)27例，全胃切除Roux-en-Y吻合術(shù)組(全胃組)30例。另外選取2019年1月至2020年12月接受核素胃食管反流監(jiān)測(cè)患者25例，將其分為近端胃亞組(11例)和全胃亞組(14例)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)聯(lián)合臟器切除；(2)既往腹部大手術(shù)；(3)術(shù)前接受新輔助化療；(3)合并有嚴(yán)重的其他系統(tǒng)疾病。本研究已獲得巴彥淖爾市醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 近端胃組：首先行近端胃切除術(shù)，在Treitz韌帶下方30 cm處離斷空腸，游離一段長(zhǎng)約15 cm帶血管蒂的空腸，開(kāi)孔于橫結(jié)腸系膜無(wú)血管區(qū)，并經(jīng)此孔將游離空腸段拉至橫結(jié)腸上方，行口側(cè)間置空腸-食管端側(cè)吻合，肛側(cè)間置空腸-胃端側(cè)吻合，將離斷空腸遠(yuǎn)近端吻合[6]。全胃組：全胃切除，在距Treitz韌帶15 cm 左右處切斷腸壁和腸系膜，將帶有血管蒂的遠(yuǎn)端空腸提于賁門(mén)食管處，行空腸-食管端側(cè)吻合，然后再閉合共同開(kāi)口。再距食管空腸吻合口40～60 cm處將近遠(yuǎn)端空腸吻合，形成“Y”型攀，關(guān)閉共同開(kāi)口，縫合系膜裂口。

1.2.2觀察指標(biāo) (1)觀察2組患者圍手術(shù)期情況：包括住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、總費(fèi)用等。(2)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：有無(wú)噯氣不適，有無(wú)腹脹、腹痛等，以及吻合口瘺、吻合口狹窄、腸梗阻等相關(guān)并發(fā)癥。(3)術(shù)后貧血及營(yíng)養(yǎng)狀況：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積和血紅蛋白水平被用作術(shù)后貧血監(jiān)測(cè)指標(biāo)；總蛋白、血清清蛋白和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)用作術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)指標(biāo)。(4)電子胃鏡用于診斷反流性食管炎；核素(99mTcO4)顯像用于監(jiān)測(cè)胃食管反流[7-9]。

2 結(jié) 果

2.12組基線(xiàn)資料比較 2組年齡、性別、體重指數(shù)及臨床分期比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.22組圍手術(shù)期資料比較 2組在術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院總費(fèi)用及術(shù)后并發(fā)癥方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。全胃組患者術(shù)中出血量多于近端胃組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。2組肺感染和腸梗阻發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，經(jīng)保守治療后，均治愈出院。2組吻合口狹窄和吻合口瘺發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但臨床上仍應(yīng)提高警惕，防止引起嚴(yán)重并發(fā)癥。全胃組出現(xiàn)1例乳糜瘺，經(jīng)禁食和腸外營(yíng)養(yǎng)支持后癥狀好轉(zhuǎn)。

2.32組隨訪(fǎng)情況比較 通過(guò)電話(huà)隨訪(fǎng)及醫(yī)院復(fù)查共收集術(shù)后6個(gè)月資料。2組在噯氣不適、惡心嘔吐及餐后脹痛方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。2組血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積水平均在術(shù)后開(kāi)始下降，到術(shù)后1周時(shí)折線(xiàn)開(kāi)始上升，術(shù)后1個(gè)月時(shí)達(dá)正常狀態(tài)，然后逐步下降。2組在術(shù)后1周、1個(gè)月和6個(gè)月時(shí)貧血指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。2組清蛋白、總蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)在術(shù)后1周呈明顯降低趨勢(shì)，逐步恢復(fù)正常。2組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表2 2組患者圍手術(shù)期及術(shù)后隨訪(fǎng)情況比較

表3 2組貧血指標(biāo)比較

表4 2組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

2.4各組胃鏡監(jiān)測(cè)與核素顯像情況比較 近端胃組、全胃組中各有4例患者發(fā)生了反流性食管炎，按照洛杉磯分級(jí)均為A級(jí)。2組反流性食管炎發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。近端胃組發(fā)現(xiàn)1例食物殘留，需進(jìn)行定期復(fù)查。近端胃組2例患者內(nèi)鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)單發(fā)胃息肉，在內(nèi)鏡下行胃息肉鉗除術(shù)[10]，病理報(bào)告均為良性。見(jiàn)表5。

表5 2組胃鏡監(jiān)測(cè)情況比較[n(%)]

自2019年以來(lái)，在巴彥淖爾市醫(yī)院接受核素(99mTcO4)反流監(jiān)測(cè)患者中，11例出現(xiàn)現(xiàn)食道內(nèi)有核素(99mTcO4)聚集，其中近端胃亞組2例，全胃亞組9例。2亞組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2亞組采用相同檢查方法，口服含核素(99mTcO4)混懸液后直接監(jiān)測(cè)，僅全胃亞組中1例患者胃鏡下監(jiān)測(cè)到反流性食管炎，其余患者均為胃食管反流。術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)為0.87,胃食管反流RR為0.28。

3 討 論

對(duì)于早期(cT1～2N0M0)胃上1/3的惡性腫瘤，近端胃組相比全胃組在生存率上無(wú)明顯差異[11-12]，因此術(shù)前臨床分期的準(zhǔn)確性至關(guān)重要。比較2種術(shù)式對(duì)短期療效的影響，選取相近的腫瘤分期進(jìn)行比較，排除腫瘤對(duì)結(jié)果造成的影響。綜合研究及文獻(xiàn)結(jié)果證明近端胃切除間置空腸術(shù)為早期近端胃惡性腫瘤的可行術(shù)式。

近端胃的消化道重建方式可以使食物重新經(jīng)過(guò)胃和十二指腸消化吸收，模仿了原有的消化道生理結(jié)構(gòu)，間置的腸管可以起到代胃作用，減緩食物排入空腸時(shí)間，對(duì)攝入的食物起到一定的儲(chǔ)存作用，但缺點(diǎn)是相較于全胃組增加了吻合口數(shù)，胃鏡下見(jiàn)吻合口狹窄的發(fā)生率略高。雖然本研究中2組吻合口狹窄發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但臨床上仍需給予足夠的重視，需定期進(jìn)行胃鏡檢查，如發(fā)生狹窄可行內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張，經(jīng)球囊擴(kuò)張后患者可以獲得較好的結(jié)果。吻合口瘺的發(fā)生主要是因?yàn)橄乐亟〞r(shí)存在一定張力，血紅蛋白及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不同等[13-14]。吻合口瘺是目前主要較兇險(xiǎn)并發(fā)癥之一，限期手術(shù)前應(yīng)糾正貧血及營(yíng)養(yǎng)不良，再行手術(shù)治療，術(shù)后必須進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，給予足夠的熱量，并同時(shí)嚴(yán)密觀察患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，必要時(shí)經(jīng)靜脈補(bǔ)充清蛋白；術(shù)中留置引流管，觀察引流液性質(zhì)及引流量，以免腸內(nèi)容物流入腹腔，導(dǎo)致彌漫性腹膜炎，甚至導(dǎo)致感染性休克等嚴(yán)重不良后果。本研究中，2組患者均進(jìn)行了加速康復(fù)外科術(shù)前指導(dǎo)[15]，術(shù)后均未發(fā)生下肢靜脈血栓形成，肺感染及腸梗阻的發(fā)生率也較低。

本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后紅細(xì)胞、紅細(xì)胞容積和血紅蛋白水平均降低，且術(shù)后1周因術(shù)中出血而明顯降低，術(shù)后1個(gè)月均呈恢復(fù)趨勢(shì)，隨后全胃組逐步緩慢降低，近端胃組在術(shù)后3個(gè)月達(dá)最低值后，貧血指標(biāo)開(kāi)始上升。全胃組術(shù)中出血量較多，且術(shù)后補(bǔ)液時(shí)將血液稀釋?zhuān)瑢?dǎo)致術(shù)后1周和1個(gè)月時(shí)貧血指標(biāo)明顯下降，且較近端胃組嚴(yán)重。術(shù)后3個(gè)月時(shí)，2組貧血指標(biāo)接近一致，但相較于術(shù)前，近端胃組差異較明顯。術(shù)后6個(gè)月時(shí)，2組患者貧血指標(biāo)存在差異，其主要是因?yàn)槿附M患者切除全胃會(huì)影響維生素B12[16]及鐵離子吸收；相反，近端胃組保留了遠(yuǎn)端胃，其可能在預(yù)防鐵離子和維生素B12吸收不良上發(fā)揮重要作用。本研究設(shè)計(jì)樣本量較少，想要明確不同術(shù)式貧血發(fā)生最早時(shí)間和血常規(guī)動(dòng)態(tài)變化，需要更多的樣本量和更周密的監(jiān)測(cè)。反映營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)均在術(shù)后1周下降然后恢復(fù)至正常水平，2組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)在隨訪(fǎng)期間內(nèi)結(jié)果變化一致，近端胃組長(zhǎng)期結(jié)果是否有優(yōu)勢(shì)需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

近端胃切除術(shù)保留了殘胃，導(dǎo)致胃相關(guān)性并發(fā)癥略多于全胃組，需要定期進(jìn)行胃鏡檢查，必要時(shí)給予胃黏膜保護(hù)劑及抗酸藥對(duì)癥治療。無(wú)法評(píng)估是否有幽門(mén)螺桿菌感染時(shí)，需增加幽門(mén)螺桿菌檢查。因?yàn)榻宋盖谐g(shù)后會(huì)有一定概率發(fā)生殘胃癌[17]，當(dāng)胃鏡下發(fā)現(xiàn)息肉時(shí)應(yīng)及時(shí)鉗除送病理檢查，早期發(fā)現(xiàn)的胃惡性腫瘤可以行內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(ESD)。

Roux-en-Y重建術(shù)具備一定抗反流作用，因此2組患者在內(nèi)鏡下可見(jiàn)相似的反流性食管炎發(fā)生情況。但在核素(99mTcO4)監(jiān)測(cè)下，全胃亞組胃食管反流發(fā)生率高于近端胃亞組，但這些胃食管反流患者是否會(huì)發(fā)展成反流性食管炎仍需要較長(zhǎng)時(shí)間胃鏡監(jiān)測(cè)。

綜上所述，近端胃切除間置空腸術(shù)與全胃切除Roux-en-Y吻合術(shù)術(shù)后短期療效相當(dāng)，均為可行術(shù)式。相較于全胃切除Roux-en-Y吻合術(shù)，近端胃切除間置空腸術(shù)在短期療效方面表現(xiàn)出了更好的抗貧血能力，并且短期內(nèi)胃食管反流發(fā)生率較低，但該術(shù)式保留了殘胃。因此，建議在可進(jìn)行胃鏡監(jiān)測(cè)的醫(yī)院實(shí)施近端胃切除間置空腸術(shù)，防止殘胃引起嚴(yán)重并發(fā)癥。