術中冰凍切片檢查在甲狀腺微小乳頭狀癌中的診斷價值研究

閔 敏，宋大萍，萬 祎

(綿陽市第三人民醫(yī)院/四川省精神衛(wèi)生中心,四川 綿陽 621000)

甲狀腺癌是最常見的內分泌系統惡性腫瘤,近年來，其發(fā)生率呈明顯上升趨勢[1-2]。2019年中國國家癌癥統計中心數據顯示，甲狀腺癌的發(fā)生率位于惡性腫瘤第7位。甲狀腺癌按病理組織學類型可分為濾泡癌、乳頭狀癌、髓樣癌和未分化癌，其中甲狀腺乳頭狀癌(PTC)發(fā)生率高達80%以上[3-4]，尤其好發(fā)于年輕女性。甲狀腺微小乳頭狀癌(PTMC)是指腫瘤最大徑小于或等于1.0 cm的乳頭狀癌，其發(fā)病隱匿、無典型臨床癥狀、病灶微小，易漏診，從而延誤治療，導致患者預后不佳[5]。最新全球癌癥報告指出，PTMC約占PTC的50%以上[6]。PTMC發(fā)生率及檢出率的增加與人們更加關注自身健康及檢查方法的提高密切相關。彩色多普勒超聲診斷、細胞穿刺學檢查、術中冰凍切片檢查、常規(guī)石蠟切片檢查等在臨床早期診斷中均具有一定價值，其中術中冰凍切片檢查診斷PTMC具有快速、可靠、準確的優(yōu)點，為臨床治療提供了必不可少的依據，但其診斷準確性存在一定的局限性，且有一定漏診率及延遲診斷率。因此，探討術中冰凍切片檢查與術后石蠟切片檢查的符合率及其影響因素,對降低手術風險、提高患者生存質量具有重要意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2020年1月本院病理科診斷為PTMC的180例患者作為PTMC組，根據頸部中央組淋巴結轉移情況將其進一步分為淋巴結轉移亞組(44例)和無淋巴結轉移亞組(136例)。納入標準：(1)均行術中冰凍切片檢查、術后石蠟切片檢查及免疫組織化學染色檢測；(2)經術后石蠟切片檢查及免疫組織化學染色檢測確診為PTMC；(3)病灶直徑小于1 cm。同時，選取300例非PTMC的患者作為對照組。2組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1術中冰凍切片制片 將手術切除的新鮮甲狀腺組織間隔2 mm依次書頁狀切開，由高年資醫(yī)生對標本進行詳細觀察。有灰白色硬化結節(jié)、顆粒感、鈣化、纖維化等可疑病灶使用指腹行觸摸檢查，確定病灶后對病灶行最大面取材，并在-20 ℃恒溫冰凍機中將組織凍結，切取2張4～8 μm厚的切片,用無水乙醇固定切片4 min，蘇木素染色30～60 s，溫水返藍5 s，伊紅染色10 s，脫水至透明、封片。

1.2.2術后石蠟切片制片 用10%中性福爾馬林溶液固定8 h，乙醇梯度脫水、透明、浸蠟、包埋，將組織切成4～5 μm厚切片,用二甲苯脫蠟,梯度乙醇沖洗,用蘇木素染色5～10 min，氨水藍化1 min，伊紅染色1～3 min，脫水至透明、封片。

1.2.3免疫組織化學染色檢測 采用免疫組織化學EnVision法，試劑盒購自北京中杉生物技術有限公司，選用的抗體有細胞角蛋白19(CK19)、半乳糖凝集素-3(Gal-3)和間皮細胞表面抗原-1(HBME-1)及Ki-67。根據不同的抗體選擇適當的抗原修復方法，以PBS替代一抗作為空白對照，以陽性甲狀腺乳頭癌組織切片作為陽性對照。Ki-67以細胞核呈棕黃色為陽性，CK19、Gal-3和HBME-1以細胞質呈棕黃色為陽性。

1.2.4診斷符合率判定標準 由2位高年資病理醫(yī)生共同閱片,做出病理診斷。以術后石蠟切片檢查結果為診斷標準。(1)符合：術中冰凍切片檢查結果與術后石蠟切片檢查結果一致。(2)延遲診斷：術中冰凍切片檢查無法明確病變性質,須待術后石蠟切片檢查及免疫組織化學染色檢測進一步明確。(3)漏診:經術中冰凍切片檢查未確診為PTMC,但經術后石蠟切片檢查確診為PTMC。(4)誤診：經術中冰凍切片檢查確診為PTMC,但經術后石蠟切片檢查確診為非PTMC。

1.3統計學處理 采用SPSS22.0軟件進行統計分析，計數資料以率或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；兩種檢測方法的一致性分析采用Kappa檢驗。P<0.05為差異統計學意義。

2 結 果

2.1PTMC組患者臨床表現及組織學、免疫表型特點 PTMC組中，男30例、女150例；中位年齡47歲(22～81歲)；病灶直徑0.1～1.0 cm，其中84例直徑大于或等于0.5 cm，96例直徑小于0.5 cm；病變部位為左側甲狀腺82例，右側甲狀腺98例；單發(fā)病灶155例，多發(fā)病灶25例。PTMC組織學特點：灰白質硬結節(jié)區(qū)，無明顯包膜，與周圍甲狀腺組織界限欠清，邊界不規(guī)則，毛刺狀浸潤周圍甲狀腺組織，切面呈灰白色、細顆粒狀，質地實且硬，可見纖維化、鈣化等。低倍鏡下可見腫瘤細胞浸潤性生長形成乳頭狀結構，有纖維血管軸心，常見砂粒體、纖維化、鈣化；高倍鏡下可見典型核特征，如核增大、卵圓形、核重疊、毛玻璃樣改變，同時可見核溝及核內假包涵體。PTMC免疫表型特點：CK19、HBME-1和Gal-3陽性表達率分別為100.0%(180/180)、97.2%(175/180)和96.7%(174/180)，Ki-67陽性率為3%～5%。見圖1。

2.2術中冰凍切片與術后石蠟切片檢查比較 PTMC組中，術中冰凍切片檢查確診172例，而術后石蠟切片檢查確診180例。見表1。在PTMC組與對照組中，術中冰凍切片檢查與術后石蠟切片檢查的總體符合率為98.3%(472/480)，Kappa值為0.964(P=0.001)。術中冰凍切片檢查的靈敏度為95.6%(172/180)，特異度為100.0%(300/300)。見表2。

表2 2組術中冰凍切片檢查與術后石蠟切片檢查比較(n=480，n)

2.32亞組腫瘤直徑、病灶數目等指標比較 PTMC組中，2亞組在腫瘤直徑、病灶數目方面比較，差異有統計學意義(P<0.05)；而在性別、年齡、病變部位方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2亞組腫瘤直徑、病灶數目等指標比較(n)

續(xù)表3 2亞組腫瘤直徑、病灶數目等指標比較(n)

3 討 論

近年來，PTMC發(fā)生率呈上升趨勢，且年輕女性PTMC發(fā)生率高于男性,約是男性的3倍。本研究中的男女比例為1∶5，高于文獻報道。文獻報道，PTMC多發(fā)病灶的發(fā)生率達20%～40%，且這一特點與PTMC局部復發(fā)風險增加明顯相關[7]。本研究中的多發(fā)病灶占比13.9%(25/180)，低于文獻報道。

近年來的研究發(fā)現，中央組淋巴結轉移與腫瘤直徑呈正相關，腫瘤直徑越大，中央淋巴結轉移的風險越高[8-9]。但關于腫瘤直徑的截點仍存爭議。有研究認為，腫瘤直徑大于5 mm的患者更容易發(fā)生淋巴結轉移[10]。也有研究認為，腫瘤直徑大于6 mm的患者有更高的中央區(qū)淋巴結轉移率[11]。本研究結果顯示，2亞組在腫瘤直徑方面比較有顯著差異。提示PTMC患者腫瘤直徑與中央組淋巴結轉移有一定關系。有研究顯示，多發(fā)病灶可能會增加中央組淋巴結的轉移風險[12]。本研究結果顯示，2亞組在腫瘤直徑方面比較有顯著差異。提示多發(fā)病灶更易淋巴結轉移。

PTMC患者病灶非常小，起病隱匿，不易發(fā)現，常為偶然或體檢發(fā)現。在術中選取病變的甲狀腺組織進行冰凍切片檢查,有助于在短時間內正確選擇手術方式及手術切除范圍,提高PTMC患者治愈率。采用術中冰凍切片檢查診斷PTMC的靈敏度和特異度均較高，是明確PTMC手術方式及切除范圍的重要檢查手段。有研究報道，術中冰凍切片檢查診斷PTMC的靈敏度、特異度和準確率分別為100.0%、93.3%和97.2%[13-14]。本研究結果顯示，術中冰凍切片檢查的靈敏度為95.6%，特異度為100.0%；術中冰凍切片檢查與術后石蠟切片檢查的總體符合率為98.3%。提示術中冰凍切片檢查診斷PTMC具有較高的準確性，但其仍存在一定比例的延遲診斷率及漏診率，須引起重視。本研究結果顯示，采用術中冰凍切片檢查時，有3例延遲診斷，其中1例缺乏典型核特征，1例為鈣化面積大、腫瘤成分太少，1例為腺瘤樣增生，缺乏浸潤性生長模式。本研究結果顯示，采用術中冰凍切片檢查時，有5例漏診，其中2例組織樣本取材不當,未切取到病變組織；2例冰凍切片未切取到病變組織；1例冰凍切片染色效果不佳，影響顯微鏡下觀察結果。由此可見，病變取材、冰凍切片制片及醫(yī)生認識是造成延遲診斷、漏診的主要原因。因此，針對以上原因提出整改措施：(1)術前完善各項輔助檢查，取材前須詳細了解患者病史；(2)取材時換鋒利的取材刀，減少對腺體造成的破壞；(3)盡量以間隔小于2 mm的書頁狀切開，完整攤開后仔細尋找可疑區(qū)，對灰白色硬化結節(jié)、顆粒感等可疑病灶均使用指腹行觸摸檢查，尤其是靠近斷面下方被膜處的微小病變容易遺漏；(4)取材時將重點懷疑病變組織單獨制片，防止修片時未切到病變組織；(5)切片時應謹慎小心，對微小病變既要防止修掉腫瘤，又要防止未切到腫瘤；(6)染色及透明時嚴格按照操作流程，定時更換染色液，根據不同組織適時調整時間，防止染色不當、固定不佳造成漏診；(7)加強醫(yī)生對PTMC的認識及學習，防止漏診。

綜上所述，術中冰凍切片檢查的靈敏度、特異度均高，且與凍后石蠟切片檢查的診斷符合率高，能夠為PTMC患者手術治療提供準確依據。