湖北省1例經皮左心室造影+室壁瘤Heartech封堵術的圍手術期護理報道

何艷麗，張 琦

(武漢亞洲心臟病醫院，湖北 武漢 430022)

室壁瘤又稱室壁膨脹瘤，是急性心肌梗死的一種嚴重并發癥，好發于左心室心尖部，少數發生于下后壁近心底部，發生率為10%～35%[1]。當室壁瘤面積較小時，患者可無癥狀和體征，但對于面積較大者會反復發生惡性心律失常、頑固性充血性心力衰竭、左心室附壁血栓、心臟破裂等危及患者生命的并發癥，其病死率是無室壁瘤患者的7倍多[2]。外科心室重建手術通過開胸手術封閉室壁瘤，早期結果顯示前景良好，但創傷大，效果不夠理想，該技術一直存在著爭議[3-4]。2020年9月，本院心內科成功完成湖北省內首例經皮左心室造影+室壁瘤Heartech封堵術，現將護理報道如下。

1 臨床資料

患者，男，年齡50歲，主訴：胸痛2年余，于2018年1月早晨7:00干體力活時突發胸悶，伴氣促、全身大汗，后送至外院，診斷“急性廣泛前壁心肌梗死，心功能Ⅲ級”，行急診經皮冠狀動脈介入治療術時出現心室顫動，行心肺復蘇術，并于前降支植入支架1枚，術后遵囑服用阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷片、美托洛爾、呋塞米、螺內酯，患者間斷出現活動時(如快步走、上3層樓時)氣短，夜間可平臥，無陣發性呼吸困難，偶有雙下肢水腫。于2018年4月本院門診復查心電圖示：竇性心律，高側壁異常Q波，心前區導聯r波遞增不良，ST-T改變。心臟彩色多普勒超聲示：左心擴大，左心室節段性室壁運動異常，左心室心尖部室壁瘤并多發血栓形成，左心室收縮功能降低(左心室射血分數34%)。請本院介入專家閱片后建議藥物治療，后給予華法林抗凝。2018年12月本院復查心臟彩色多普勒超聲未見血栓，后停用華法林。患者定期在本院門診復診調整用藥，未訴胸悶、胸痛、心慌、氣短、乏力等癥狀。為進一步處理室壁瘤，2020年9月22日以“冠心病陳舊性心肌梗死，室壁瘤，高血壓2級，高尿酸血癥”收入本院。入院后查N末端B型利鈉肽前體190.1 pg/mL，電解質、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肝腎功能、凝血功能、D-二聚體、血常規均未見明顯異常。入院后給予抗血小板(拜阿司匹林)、調脂穩定斑塊(立普妥)、抑制心肌重構(諾欣妥)、營養心肌(輔酶Q10)及對癥支持等治療。2020年9月24日患者局部麻醉下成功行左心室造影+經皮左心室室壁瘤封堵術，手術經過：患者取仰臥位，常規消毒鋪巾，2%利多卡因局部麻醉后，經皮行右橈動脈穿刺置鞘，應用微穿刺針行右側股動脈穿刺，置入8F鞘管，并用2把ProGlide血管縫合器預縫合；由右橈動脈置入pigtail導管至左心室，行左心室造影檢查，測量確定選取PVR-85s Heartech左心室隔離裝置；由右側股動脈置入pigtail導管至左心室，并置入0.035英寸Super Stiff導絲，交換16F鞘管，并成功置入輸送系統至左心室，置入PVR-85s Heartech左心室封堵系統，造影定位下釋放，復查造影顯示室壁瘤隔離效果良好，左心室封堵器系統植入成功，遂成功撤出系統；保留橈動脈鞘，股動脈縫合器完成右股動脈創口縫合，降主動脈造影顯示股動脈無滲血，并加壓包扎止血。術后安全返回病房，右股動脈局部加壓包扎，傷口無滲血，術肢制動6 h，傷口加壓包扎24 h。術后給予低分子肝素、華法林抗凝治療，2020年9月26日查國際標準化比值(INR)1.06,9月27日查INR 1.19，9月28日查INR 1.56，尚未達標，患者未訴不適，傷口愈合良好，于9月28日出院，囑出院后繼續監測INR，根據INR調整華法林用藥劑量。

2 護 理

2.1術前護理

2.1.1術前評估

2.1.1.1一般資料 重點了解患者冠心病危險因素。收集性別、年齡、營養狀態、既往病史、過敏史、生活方式、外周血管狀態(評價動脈硬化程度、是否存在下肢靜脈曲張)、既往介入治療及外科治療、出血/血栓病史(消化道及皮膚黏膜自發出血、腦卒中、靜脈血栓栓塞等)。

2.1.1.2輔助檢查 心電圖檢查:術前了解患者心電圖特點，評價心肌缺血范圍。超聲心動圖檢查：主要了解左心室舒張末直徑及射血分數、室壁瘤大小，評價室壁運動情況和心功能。X線胸透檢查:了解主動脈寬度、雙肺瘀血情況，評價心肺功能。血常規檢查：評價藥物對血小板影響，了解術前基礎血紅蛋白水平。生物化學檢查：了解術前基礎狀態。

2.1.1.3并發癥風險評估 穿刺相關(假性動脈瘤、動靜脈瘺)：評估股動脈搏動、局部雜音、既往穿刺經歷。心功能相關(心力衰竭)：冠心病并發室壁瘤患者的心臟收縮時，室壁瘤向外擴張，使心臟的血液不能排除導致左心室功能受到不同程度的損害，因此術前護士需嚴密觀察患者，警惕心力衰竭發生和心力衰竭的非典型癥狀如疲乏、無力、輕度咳嗽、意識障礙等，并做心律動態趨勢曲線圖加以分析，加強巡視，重視患者主訴。出血相關(穿刺處血腫、鞘管周圍滲血和血腫、外周血管血腫、腹膜后血腫、消化道出血、腦出血)：經股動脈途徑穿刺、術中使用多血管途徑(2種以上血管穿刺)、術中肝素用量為引發出血相關并發癥的主要危險因素。

2.1.1.4術前宣教 在了解患者基本情況的基礎上，了解患者術前常規抗血小板藥物服用情況，講解術前準備內容及重要性、治療過程及患者配合事項、取得家屬和患者的理解與合作。

2.1.2備皮 備皮范圍為雙上肢及臍以下、膝以上所有皮膚上的毛發，并囑患者術前晚清潔腹股溝區域皮膚。

2.1.3心理護理 護士為患者詳細講解心肌梗死及室壁瘤的疾病知識及關聯性，強調治療疾病的時效性，關注患者的情緒，通過溝通和音樂放松療法等方式幫助疏導患者的不良情緒，保證患者情緒穩定，積極配合治療護理。

2.1.4其他護理 加強用藥觀察，按時按量發藥到口，監測藥物不良反應；每班交接記錄患者皮膚黏膜有無出血、心率、心律、血壓、血氧飽和度等情況，關注肝腎功能相關檢查指標；指導患者進食低鹽、低脂、易消化的食物，保持大便通暢，避免情緒激動等。

2.2術后護理

2.2.1術后評估 評估有無頭暈、乏力、胸悶憋氣、打哈欠、視物模糊、出冷汗、心率慢和(或)血壓低等血管迷走神經性暈厥反應。

2.2.2術后觀察

2.2.2.1生命體征 持續心電、血壓、血氧飽和度監測，安置患者，發現心律失常，及時匯報醫生。記錄生命體征、穿刺部位及局部情況。術后1 h內每15分鐘1次，2 h內每30分鐘1次，以后每1小時1次巡視并記錄，術后24 h內記錄出入量，常規做十二導聯心電圖。維持血壓，如出現血壓進行性下降或收縮壓高于150 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)持續1 h不降低，應通知醫生處理。

2.2.2.2傷口護理 沙袋壓迫8～10 h去除，期間隨時觀察傷口有無滲血及足背動脈搏動等情侶；密切觀察穿刺部位情況，有無術肢腫脹、出血、血腫、足背動脈搏動情況，囑患者在2 h內勿抬頭，勿用力咳嗽，以免增加腹壓引起出血。

2.2.2.3對癥護理 護士了解術中操作過程，治療結果，主要用藥，術者醫囑；詢問患者主訴，如有胸痛發作，及時通知醫生處理；術后維持靜脈通路通暢，持續補液，并囑患者適量飲水、進食，4 h內尿量達800 mL，以利于造影劑的排出；術后復查血常規，監測血紅蛋白濃度變化，如下降超過2 g/dL，應查找失血原因，盡快糾正；根據醫囑使用抗栓藥物并監測部分凝血活酶時間和INR。

2.2.3健康宣教 患者對疾病知識了解途徑較少，自我管理能力也較差。護士將健康宣教的內容融入與患者的日常交流溝通過程中，幫助其養成良好的生活習慣，提高院外患者的自我照護能力；患者術后飲食應清淡、易消化食物，忌油膩和易引起腹脹的食物。室壁瘤封堵術后患者需口服華法林至少1年，護士發放華法林宣教手冊，指導患者及家屬共同學習用藥注意事項和觀察要點，強調每日觀察皮膚黏膜及大小便顏色等。出院前1 d，護士為患者制作個性化宣教處方，注明隨訪時間及復查項目等，備注醫院隨訪電話號碼和線上、線下掛號方式，囑患者及家屬如有不適及時聯系隨診。出院后第1個月每周檢驗1次凝血功能，之后每月檢驗1次，后遵醫囑酌情遞減至每2～3個月檢驗1次，維持INR在2～3[5]。

總之，醫學在不斷發展，室壁瘤的治療方式也在不斷更新。外科的治療方法多樣化，如心臟移植、左心室重建、心肌細胞再生、外部支持和再同步化治療等[6]，通過降低室壁應力延緩或者逆轉心室重塑、心室擴張的進程[7-8]。新的治療措施相對于經典的外科手術降低了對患者的創傷，為身體基礎情況較差的患者提供了更加安全的治療手段[9]。經皮左心室室壁瘤封堵術，在國內仍屬于新技術，但治療效果較好[10]。本院此例手術為湖北省首例經皮左心室造影+左心室室壁瘤封堵術，護理重點為術前評估和患者心理疏導；術后嚴密觀察生命體征、傷口情況等，做好并發癥的預防和護理。圍手術期護理過程中加強抗凝藥物管理和健康宣教，保證治療的有效性。