五馬膏中藥熱敷聯合發散式體外沖擊波治療膝關節骨性關節炎的療效觀察

劉 璟，唐玉萍，陳俊曉，黃超波，李宏宇（通訊作者）

（廣西骨傷醫院治未病科 廣西 南寧 530000）

膝關節骨性關節炎（knee osteoarthritis, KOA）是一種以進行性的膝關節疼痛、腫脹、活動受限為主要表現的臨床常見病，該病隨年齡增長而發病率愈高[1]，研究顯示該病最終致殘率為53%[2]。中醫學認為膝關節骨性關節炎與肝腎虛損、氣血不足有密切關系，在此基礎上感受風寒濕邪外侵，至經絡瘀滯不通而表現為筋骨共病、痿痹共存，屬于痹癥、痿證的范疇，證屬本虛標實。隨著我國人口老年化進程的不斷加快，該病不僅影響中老年患者生活質量，也給家庭和社會帶來巨大負擔。我院在治療膝關節骨性關節炎的過程中，使用院內制劑五馬膏中藥局部熱敷聯合發散式體外沖擊波療法進行治療，取得不錯的療效，現報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

所選患者共計90 例，為2019 年3 月—2020 年8 月之間就診于我院門診的確診為膝關節骨性關節炎的患者。隨機分為單純五馬膏中藥熱敷組（五馬膏組）、單純發散式體外沖擊波組（沖擊波組）和五馬膏中藥熱敷聯合發散式體外沖擊波治療的綜合組（綜合組），每組30 例。其中，五馬膏組，男10 例，女20 例，平均年齡（63.50±11.08）；沖擊波組，男15 例，女15 例，平均年齡（63.50±10.80）；綜合組，男12 例，女18 例，平均年齡（66.90±9.41）。對比三組患者一般資料（P＞0.05），可進行比較。

1.2 診斷標準

參照中國中醫藥研究促進會骨科專業委員會、中國中西醫結合學會骨傷科專業委員會關節工作委員會《膝骨關節炎中醫診療專家共識》（2015 年版）。（1）納入標準：①符合《骨關節診療指南（2018 版）》診斷標準，年齡45 ～90 歲；②X 線分級屬于Ⅰ、Ⅱ；③能遵醫囑按期隨訪；④知情同意，并簽署知情同意書。（2）排除標準：①X 線分級屬于0、Ⅲ、Ⅳ級；②風濕及類風濕性關節炎、關節結核、關節感染或局部有傷口；③有嚴重膝關節內外翻畸形或患肢有血管神經疾病史；④合并有肝、腎、心腦血管和造血系統等嚴重原發性疾病；⑤合并嚴重骨質疏松；⑥哺乳或妊娠期婦女。

1.3 治療方法

1.3.1 五馬膏組 使用我院院內中藥制劑五馬膏，1 次/d，每次150 g，攤開熱敷患膝30 min，藥物覆蓋患處面積直徑應有20 ～25 cm，20 d 為一療程。

1.3.2 沖擊波組 體外沖擊波治療應用局部痛點阿是穴定位，每次選3 ～5 個穴，使用EMS Swiss DolorClast 發散式沖擊波，選用治療壓力為2.0 ～3.0 bar，每個穴沖擊500 次，頻率6 Hz ～8 Hz，每次治療沖擊總數2 000 ～3 000 次，每次治療間隔5 d，5 次為一療程。

1.3.3 綜合組 五馬膏中藥熱敷聯合體外沖擊波治療。具體治療操作方法同上所述。體外沖擊波治療共5 次，每次間隔5 d，五馬膏熱敷1 次/d，連續治療20 d，同一天治療時先行五馬膏熱敷后再行體外沖擊波治療。

1.4 觀察指標

分別記錄三組患者治療前、治療3 周、12 周、24 周的VAS 評分、Lysholm 膝關節評分。比較三組患者視覺模擬評分及Lysholm 膝關節評分。

視覺模擬評分法（VAS）：畫一條10 cm 的直線，一端0 分表示“無痛”，另一端10 分表示“劇痛”，中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據其主觀感受的疼痛程度在直線上標記出來，分值越高表示疼痛越劇烈。

Lysholm 膝關節評分標準：該評分內容由疼痛、穩定度、閉鎖感、腫脹度、跛行、樓梯攀爬、蹲姿、使用支撐物等8 個項目組成，評分越高表示膝關節功能越好。

1.5 統計學方法

2.結果

通過觀察對比三組患者的VAS 評分和Lysholm 膝關節評分，結果顯示治療前三組患者間兩項評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；單一治療組治療前后兩項評分比較差異有統計學意義（P＜0.05），但單一治療組間治療后評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；相較于單一治療組而言，綜合治療組治療后不同時間段兩項評分比較具備更明顯的優越性，該組患者療效更佳（P＜0.05），見表1。

表1 三組患者的治療前后VAS 評分、Lysholm 評分對比情況（± s，分）

表1 三組患者的治療前后VAS 評分、Lysholm 評分對比情況（± s，分）

注：a 表示三組治療前P ＞0.05；b 表示治療前與治療后不同時間段比較P ＜0.05；c 表示綜合組與五馬膏組治療后比較P ＜0.05；d 表示綜合組與沖擊波組治療后比較P ＜0.05，e 表示單一治療組間治療后不同時間段比較P ＞0.05。

組別 VAS治療前 治療后3 周 治療后12 周 治療后24 周五馬膏組沖擊波組綜合組2.80±1.35be 2.73±1.17be 2.00±1.29bcd組別 Lysholm治療前 治療后3 周 治療后12 周 治療后24 周五馬膏組沖擊波組綜合組5.60±0.86a 5.60±0.89a 5.56±0.73a 2.83±1.18be 2.67±1.24be 2.00±1.44bcd 2.70±1.24be 2.63±1.15be 1.90±1.30bcd 66.83±13.79be 67.23±9.79be 74.97±7.24bcd 55.87±12.81a 56.07±12.83a 55.33±10.81a 69.83±12.99be 68.43±10.06be 75.56±7.85bcd 69.60±12.90be 69.03±9.95be 76.10±7.13bcd

3.討論

中醫學認為膝關節骨性關節炎是因肝腎虛損、氣血不足、經絡不通而被風寒濕邪侵襲為病，病名有“痹癥”“膝痹”“骨痹”“鶴膝風”等。《素問·上古通天論》云：“肝氣衰，筋不能動，天癸竭……五臟皆衰，筋骨解墮，天癸盡矣，故發鬢白，身體重，行步不正……”，說明膝關節骨性關節炎的出現與天癸衰，肝腎虧有著密切的關系，肝主筋腎主骨，前人也有“膝為筋之府、腎之路”的說法，所以該病主要發病于年歲漸長而肝腎不足的中老年群體，且臨床上女性患者多于男性，因為“女子七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭……”與現代醫學認為女子絕經后雌激素減少導致加快KOA 發生與發展的認識基本一致[3]；《靈樞·本臟》曰：“經脈者，行血氣而營陰陽，濡筋骨，利關節者也……是故血和則經脈流行，營復陰陽，筋骨勁強，關節清利矣”，說明若經絡氣血不足不能濡養筋骨會出現關節疼痛不利，即“不榮則痛”；《諸病源候論·風痹候》說：“痹者，風寒濕三氣雜至，合而成痹，其狀肌肉頑厚，或疼痛，由人體虛，腠理開，故受風邪也”，又有《靈樞·百病始生》：“風雨寒熱不得虛，邪不能獨傷人”，由此可知，肝腎虧虛，氣血不足可使經絡空虛，不能衛外祛邪，進而使外邪入侵而發為此病。

中醫藥在骨關節炎治療方面優勢明顯，可多途徑、多手段組合應用發揮作用，提高治愈率及生存質量[4]。中藥熱敷顧名思義就是將中藥及熱敷結合，五馬膏作為我院院內制劑，臨床使用時間超過20 年，每年治療超10 萬人次，臨床療效一直得到患者肯定。五馬膏從骨關節炎病因病機及區域氣候特點出發而組方，君藥為具有活血散瘀、消腫止痛功效的五味藤[5-6]，方中配伍含祛風濕、清濕熱、止痹痛的秦艽、威靈仙、伸筋草；含補肝腎的牛膝、山香、獨活、桑寄生，方中再配伍利關節、通腠理的桂枝，全方共奏祛濕蠲痹、行氣活血、散瘀止痛之功[7]。局部中藥熱敷可擴張血管，增加血液循環，改善內皮細胞的功能，消除炎癥，解除關節軟組織的刺激與粘連，從而起到減輕患者疼痛，恢復關節功能的作用[8]。

目前KOA 的治療多以中西醫聯合治療，二者相互配合，相輔相成。諸多文獻及研究表明，中西醫結合治療優于單一治療。體外沖擊波作為目前肌骨痛癥常用的物理干預手段之一，通過其特有的空化效應可改善局部血液循環、加快炎癥代謝而緩解疼痛[9]，多項meta 分析顯示該治療可有效改善膝關節骨性關節炎短期內疼痛并提升功能，且這種效果可持續半年至一年[10-11]。本臨床觀察運用體外沖擊波于患膝痛點，也就是阿是穴。阿是穴可視作疾病在體表的反應，是從體表的反應點直達疾患之處[12]，通過體外沖擊波改善局部血液循環的作用，使其為中藥熱敷直達病所打開通道，發揮兩種治療的優勢從而提高了療效。該綜合療法優勢在于將中藥熱敷與體外沖擊波結合，藥物及物理刺激直接作用于患處局部，可以使藥物通過皮膚吸收，直達病灶，增強了藥物的靶向治療性，還避免了藥物經過人體代謝的相關毒副作用，治療簡單方便，疼痛少，患者接受度高。此外，針對膝關節骨性關節炎應加強健康教育及預防，做到防患于未然。