我國老年人慢性病共病現狀及模式研究

黎艷娜，王藝橋

國家統計局數據顯示，2019年我國60歲及以上人口數已達2.54億，占總人口的18.10%［1］。“十四五”期間我國人口老齡化會繼續加速，60歲及以上人口將突破3億，我國將從輕度老齡化邁入中度老齡化階段。據報道，我國約1.8億老年人患有慢性病，2/3以上的老年人患有1種及以上慢性病，同時患有2種及以上慢性病的老年人已超1/3［1］。共病（multimorbidity）是指2種及以上慢性病長期共存于1個個體［2-3］。慢性病共病是導致老年人身體功能衰退、生活質量下降、醫療服務利用率增加、疾病負擔加重、殘疾和死亡風險增加的重要原因［4-9］，已成為全球普遍面臨的公共衛生問題。我國大多數慢性病防治指南為針對單一疾病制定［10］，臨床試驗中也常將慢性病共病患者作為研究的排除對象。總體而言，我國研究者對于老年人慢性病共病的關注程度仍然不足。探討老年人慢性病共病現狀及共病模式，對于老年人慢性病共病的預防和管理具有重要意義。目前，我國老年人慢性病共病現狀及共病模式研究較少，慢性病共病模式研究主要以描述常見的二元和/或三元慢性病共病模式為主，缺乏慢性病共病關系的整體關聯性研究。網絡分析方法作為有效探索疾病與疾病之間關系的新興方法，可以直觀揭示疾病之間的隱藏聯系［3，11］。本研究基于網絡分析法，通過利用北京大學國家發展研究院開展的中國健康與養老追蹤調查（CHARLS）2018年數據，分析我國老年人慢性病共病現狀和常見共病模式，旨在為認識和理解我國老年人復雜的慢性病共病關系奠定基礎，為制定老年人慢性病共病相關的預防和管理指南提供建議。

1 資料與方法

1.1 數據來源 本研究數據來源于北京大學國家發展研究院開展的CHARLS 2018年數據集（http://charls.pku.edu.cn/pages/data/2018-charls-wave4/zh-cn）。CHARLS項目通過采用多層隨機抽樣，從全國28個省（自治區、直轄市）的150個縣、450個社區（村）中選取45歲及以上居民作為調查對象，對其展開調查。本研究于2021年1月選取2018年CHARLS數據集中年齡≥60歲且關鍵變量（慢性病患病情況、年齡、性別、受教育程度、婚姻狀態和戶籍類型等）值完整的調查對象作為研究對象。CHARLS 2018數據集包含樣本19 818例，剔除年齡<60歲或有缺失數據的樣本8 982例，最終納入樣本10 836例。

1.2 變量選取和界定 以“健康功能及狀態模塊”中“是否有醫生曾經告訴過您有以下這些慢性病”這一問題的答案作為老年人慢性病患病情況的數據來源。CHARLS項目調查的慢性病包括高血壓、血脂異常（高/低脂血癥）、糖尿病或血糖升高、惡性腫瘤（不包括輕度皮膚癌）、慢性肺部疾患、肝臟疾病、心臟病、卒中、腎臟疾病、胃部或消化系統疾病、情感和精神障礙、與記憶相關疾病（如阿爾茨海默病、腦萎縮、帕金森病）、關節炎或風濕病、哮喘。本研究對“慢性病患病”“慢性病共病”的定義分別為：個體至少患上述14種慢性病中的1種疾病；個體同時患上述14種慢性病中的2種及以上疾病。同時，采集調查對象人口學特征〔性別、年齡、婚姻狀態（已婚、未婚/離異/喪偶）、戶籍類型（城鎮/農村戶口）〕和社會經濟地位〔受教育程度（小學及以下、初中、高中/中專、大專及以上）〕數據。

1.3 統計學方法 （1）采用SPSS 21.0統計軟件進行數據分析。正態分布的計量資料采用（±s）表示；計數資料采用相對數表示，組間比較采用χ2檢驗。老年人慢性病患病和共病情況隨年齡變化的趨勢采用趨勢性χ2檢驗進行分析。以P<0.05為差異有統計學意義。（2）利用Gephi 0.9.2對老年人慢性病共病網絡進行可視化與分析。網絡中的節點代表慢性病類型，節點的大小與慢性病的患病率成正比，節點越大患病率越高。連邊代表老年人同時患有2種慢性病，連邊的粗細反映2種慢性病共現頻次的高低，連邊越粗共現頻次越高。利用網絡的拓撲性質分析慢性病共病網絡，分析指標包括度、加權度和網絡直徑。節點的度是指與該節點有連邊的鄰點的數目，反映某種疾病和其他疾病的聯系程度。加權度是指節點連邊權重的相加值，可以評價節點在網絡中的重要性。網絡直徑是指網絡中任意2點間最短距離的最大值［12］，直徑越小，該網絡節點間的關系越緊密。

2 結果

2.1 老年人基本信息 10 836例老年人中，男5 288例（48.80%），女5 548例（51.20%）；平均年齡（69.2±7.2）歲，以“60～69歲為低齡、70～79歲為中齡和≥80歲為高齡”為標準［13］對老年人進行分組，低齡老年人6 512例（60.10%），中齡老年人3 209例（29.61%），高齡老年人1 115例（10.29%）；8 421例（77.71%）老年人為農村戶口，2 415例（22.29%）為城鎮戶口；8 435例（77.84%）老年人婚姻狀態為已婚，2 401例（22.16%）為未婚/離異/喪偶；8 190例（75.58%）老年人學歷為小學及以下，1 641例（15.14%）為初中，848例（7.83%）為高中/中專，157例（1.45%）為大專及以上。

2.2 老年人慢性病患病現狀 老年人慢性病患病率為86.23%（9 344/10 836），排名前3位的慢性病依次為高血壓〔46.46%（5 034/10 836）〕、關節炎或風濕病〔44.68%（4 842/10 836）〕、胃部或消化系統疾病〔31.64%（3 429/10 836）〕。在性別方面，女性慢性病患病率高于男性〔88.30%（4 899/5 548）比84.06%（4 445/5 288），χ2=41.069，P<0.001〕；女性關節炎或風濕病患病率最高〔51.19%（2 840/5 548）〕，男性高血壓患病率最高〔43.85%（2 319/5 288）〕；女性高血壓、關節炎或風濕病、胃部或消化系統疾病、心臟病、血脂異常、糖尿病或血糖升高、情感和精神障礙的患病率高于男性，男性慢性肺部疾患、腎臟疾病、哮喘和肝臟疾病的患病率高于女性，差異有統計學意義（P<0.05）。在年齡方面，低齡、中齡和高齡老年人的慢性病患病率分別為84.28%（5 488/6 512）、89.90%（2 885/3 209）和87.09%（971/1 115），老年人慢性病患病率隨年齡的增長呈升高趨勢（χ2趨勢=31.953，P<0.001）；低齡老年人關節炎或風濕病的患病率最高〔43.47%（2 831/6 512）〕，中、高齡老年人高血壓的患病率最高〔52.07%（1 671/3 209）、53.63%（598/1 115）〕；高血壓、關節炎或風濕病、心臟病、慢性肺部疾患、卒中、哮喘和與記憶相關疾病的患病率隨年齡增長呈升高趨勢，血脂異常和肝臟疾病的患病率隨年齡增長呈下降趨勢（P<0.05），見表1。

表1 不同性別和年齡組老年人14種慢性病的患病情況〔n（%）〕Table 1 The prevalence of 14 chronic diseases in 10 836 elderly Chinese individuals by sex and age

2.3 老年人慢性病共病現狀 老年人慢性病共病患病率為65.14%（7 059/10 836）。14種慢性病共病率排名上，高血壓的共病率最高〔40.65%（4 405/10 836）〕，其次為關節炎或風濕病〔38.46%（4 168/10 836）〕，胃部或消化系統疾病〔28.50%（3 088/10 836）〕位列第3位。7 059例慢性病共病患者中，2 291例（32.46%）同時患2種慢性病，1 806例（25.58%）同時患3種慢 性 病，1 237例（17.52%）同 時 患4種 慢 性 病，1 725例（24.44%）同時患5種及以上慢性病，患慢性病種類數最多的1例達13種，老年人慢性病共病模式以二元和三元慢性病共病組合為主〔58.04%（4 097/7 059）〕。在性別方面，女性慢性病共病患病率高于男性〔68.71%（3 812/5 548） 比 61.40%（3 247/5 288），χ2=63.650，P<0.001）〕；女性關節炎或風濕病的共病率最高〔44.56%（2 472/5 548）〕，男性高血壓的共病率最高〔37.56%（1 986/5 288）〕；女性高血壓、關節炎或風濕病、胃部或消化系統疾病、心臟病、血脂異常、糖尿病或血糖升高、情感和精神障礙的共病率高于男性，男性慢性肺部疾患、腎臟疾病、哮喘和肝臟疾病的共病率高于女性，差異有統計學意義（P<0.05）。在年齡方面，低齡、中齡和高齡老年人的慢性病共病患病率依次為62.52%（4 071/6 512）、69.99%（2 246/3 209）和64.24%（742/1 115），老年人慢性病共病患病率隨著年齡的增長呈升高趨勢（χ2趨勢=31.118，P<0.001）；無論對于低齡、中齡還是高齡老年人，高血壓的共病率均為最高〔37.15%（2 419/6 512）、45.47%（1 459/3 209）、47.26%（527/1 115）〕；高血壓、關節炎或風濕病、心臟病、慢性肺部疾患、卒中、哮喘和與記憶相關疾病的共病率隨年齡的增長呈升高趨勢，血脂異常和肝臟疾病的共病率隨年齡的增長呈下降趨勢（P<0.05），見表2。

表2 不同性別和年齡組老年人14種慢性病的共病情況〔n（%）〕Table 2 The prevalence of multimorbidity of 14 chronic diseases in 10 836 elderly Chinese individuals by sex and age

2.4 老年人慢性病共病模式分析 老年人慢性病共病網絡（圖1A）共有14個節點，節點度值均為13，直徑為1，是完全圖（任意兩節點之間均有連邊，共91條連邊）；節點大小排名前3位的慢性病依次為高血壓、關節炎或風濕病、胃部或消化系統疾病；節點加權度為868～12 806，高血壓（12 806）、關節炎或風濕病（12 075）和胃部或消化系統疾病（9 660）的加權度位居前3位，是老年人慢性病共病網絡中影響力最大的3個節點；網絡連邊權重為14～2 398，排名前3位的慢性病共病模式依次為高血壓+關節炎或風濕病〔22.13%（2 398/10 836）〕、關節炎或風濕病+胃部或消化系統疾病〔19.15%（2 075/10 836）〕和高血壓+血脂異常〔16.67%（1 806/10 836）〕。低齡老年人慢性病共病網絡（圖1B）共有14個節點，節點度值均為13，直徑為1，為完全圖；節點大小排名前3位的慢性病依次為高血壓、關節炎或風濕病、胃部或消化系統疾病；節點加權度為461～6 917，關節炎或風濕病（6 917）、高血壓（6 696）和胃部或消化系統疾病（5 429）的加權度位居前3位；網絡連邊權重為9～1 290，排名前3位的慢性病共病模式依次為高血壓+關節炎或風濕病〔19.81%（1 290/6 512）〕、關節炎或風濕病+胃部或消化系統疾病〔18.54%（1 207/6 512）〕和高血壓+血脂異常〔16.68%（1 086/6 512）〕。中齡老年人慢性病共病網絡（圖1C）共有14個節點，節點度值均為13，直徑為1，為完全圖；節點大小排名前3位的慢性病依次為高血壓、關節炎或風濕病和胃部或消化系統疾病；節點加權度為329～4 419，高血壓（4 419）、關節炎或風濕病（4 085）和胃部或消化系統疾病（3 305）的加權度位居前3位；網絡連邊權重為4～813，排名前3位的慢性病共病模式順次為高血壓+關節炎或風濕病〔25.33%（813/3 209）〕、關節炎或風濕病+胃部或消化系統疾病〔20.91%（671/3 209）〕、高血壓+心臟病〔19.79%（635/3 209）〕。高齡老年人慢性病共病網絡（圖1D）共有14個節點，節點度值均為13，直徑為1，為完全圖；節點大小排名前3位的慢性病依次為高血壓、關節炎或風濕病、心臟病；節點加權度為78～1 470，高血壓（1 470）、關節炎或風濕病（1 294）和心臟病（984）的加權度位居前3位；網絡連邊權重為1～295，排名前3位的慢性病共病模式分別為高血壓+關節炎或風濕病〔26.46%（295/1 115）〕、高血壓+心臟病〔17.67%（197/1 115）〕和關節炎或風濕病+胃部或消化系統疾病〔17.67%（197/1 115）〕。全體和不同年齡組別老年人慢性病共病網絡權重前10的連邊及其共現頻次見表3。

圖1 老年人慢性病共病網絡圖Figure 1 Multimorbidity network for elderly Chinese individuals

表3 全體和不同年齡組別老年人慢性病共病網絡權重前10的連邊（共病模式）及其共現頻次Table 3 Overall and age-specific prevalence of top 10 patterns of multimorbidity in elderly Chinese individuals

3 討論

本研究發現，我國老年人慢性病患病率為86.23%，患病率排在前3位的慢性病依次為高血壓、關節炎或風濕病、胃部或消化系統疾病。與閆偉等［14］利用2015年CHARLS數據集開展的老年人慢性病共病狀況調查結果相較，我國老年人14種常見慢性病的患病率均明顯增高；慢性病患病率排位變化情況上，血脂異常和卒中排位上升較為明顯，高血壓已替代關節炎或風濕病成為老年人患病率最高的慢性病。老年人慢性病患病率的增高可能與我國老齡化程度持續加深、老年人平均期望壽命和急性病存活率提高有關［15］。隨著年齡的增長，老年人慢性病的患病率呈升高趨勢，特別是與記憶相關疾病、高血壓、慢性肺部疾患、哮喘和卒中。女性高血壓、關節炎或風濕病、胃部或消化系統疾病、心臟病、血脂異常、糖尿病或血糖升高及情感和精神障礙的患病率高于男性，究其原因，可能與女性群體特有的風險因素有關，如絕經、妊娠增加了其罹患上述慢性病的可能性［16］。圍絕經期女性易發生高血壓、冠心病等心血管疾病［17］，而心血管疾病常共病焦慮、抑郁［18］。另外，圍絕經期后女性雌激素水平下降，一方面可使高密度脂蛋白膽固醇水平降低、膽固醇水平升高，從而增

加其患高脂血癥的風險［19］；另一方面，也會加速其風濕病或關節炎的發生和發展［20］。與女性相較，男性吸煙率和過量飲酒率較高，這也是其慢性肺部疾患、肝臟疾病、腎臟疾病和哮喘的患病率高于女性的重要原因。

我國老年人慢性病共病患病率達65.14%，高于楊娟等［21］、賈勇等［22］和張冉等［23］研究中報道的21.00%、29.03%和43.60%，與ZHAO等［24］研究中報告的69.5%較為接近。同時，我國老年人慢性病共病患病率低于瑞士（76.6%）［25］、愛爾蘭（73.25%）［26］、西班牙（67.5%）［27］、韓國（85.2%）［28］和美國（91.8%）［29］等發達國家。不同國家、同一國家不同地區間老年人慢性病共病狀況差異的產生可能與不同地域的經濟發展水平、生活方式和飲食習慣等存在差異有關，另外，也可能受研究時間、數據來源、研究設計及調查對象的回憶和報告偏倚等因素的影響。與基于2015年CHARLS數據集開展的調查研究結果相較，我國老年人慢性病共病患病率明顯增高；慢性病共病率排位變化情況上，高血壓、血脂異常和心臟病排位上升較為明顯，且高血壓已超越關節炎或風濕病上升至首位，成為我國老年人共病率最高的慢性病，這與ZHANG等［30］的研究結果一致。女性慢性病共病患病率高于男性，亦與既往研究結果一致［31］。女性慢性病共病患病率較高，可能與其相較于男性擁有更長的平均預期壽命和更差的健康狀況有關［32］。14種常見慢性病中，除慢性肺部疾患、腎臟疾病、肝臟疾病和哮喘外，女性其余慢性病的共病率均高于男性。老年人慢性病共病患病率隨著年齡的增長亦呈升高趨勢，特別是與記憶相關疾病、高血壓、慢性肺部疾患和哮喘。以上結果提示：基層醫療衛生機構在老年人健康管理中，一方面，需提高對高血壓、哮喘、慢性肺部疾患、阿爾茨海默病、腦萎縮和帕金森病等慢性病的關注程度和風險預警意識；另一方面，可依據老年人的性別差異和其所患基礎慢性病，有所側重地開展慢性病共病的早期篩查，并通過盡早采取個體化干預措施預防慢性病發生或減輕慢性病共病對老年人產生的不利影響。

老年人慢性病共病模式結果顯示，二元慢性病共病組合中，“高血壓+關節炎或風濕病”為患病率最高的慢性病共病模式，“關節炎或風濕病+胃部或消化系統疾病”“高血壓+心臟病”“高血壓+血脂異常”的患病率也較高。14種常見慢性病任意二者間均存在共病關系，共形成91種相互作用或聯系的慢性病共病模式。因此，當老年人存在14種慢性病中的任一疾病，其均有可能罹患除該病外的另一種慢性病。從網絡影響力的角度而言，高血壓是14種老年人常見慢性病中影響力最大的疾病，與其他慢性病間的相互影響和聯系也最為密切。高血壓所具備最高影響力的原因可能與其為心臟病、卒中、糖尿病和腎臟疾病等多種慢性病的獨立危險因素有關［21］。這也提示基層醫療衛生機構，通過對高血壓進行防治并提高對高血壓的管理效率，可有效降低老年人慢性病共病的發生率或延緩其進展，最終可改善老年人的身體功能和生活質量。高齡老年人的慢性病網絡與中齡和低齡老年人的慢性病網絡相較，連邊粗細更均衡，說明隨著老年人年齡的增長，各種慢性病共病的風險均逐漸升高，不同慢性病共病率之間的差距逐漸縮小，慢性病共病關系越來越復雜。另外，隨著老年人年齡的增長，卒中、慢性肺部疾患和與記憶相關疾病節點大小的排位提升明顯，“高血壓+心臟病”“高血壓+與記憶相關疾病”“高血壓+慢性肺部疾患”“高血壓+卒中”“高血壓+哮喘”等二元慢性病共病模式的患病率明顯增高。以上結果提示基層醫療衛生機構、全科醫生和老年科醫師等慢性病管理相關主體可以老年人的年齡為切入點，在參考全體老年人慢性病共病模式結果的基礎上，根據不同年齡段老年人慢性病共病模式的差異性，對其發生慢性病共病的風險進行早期評估和個體化管理。同時，對于同一老年慢性病患者而言，在其老年的不同階段，慢性病管理相關主體也需及時轉換慢性病共病管理思維，以慢性病共病模式為參考依據，及時調整慢性病共病防治和管理策略，警惕慢性病共病模式的變更。

綜上所述，我國老年人慢性病共病問題突出且形勢嚴峻，如何有效預防和管理老年人的慢性病共病問題，提高共病老年人的身體功能和健康狀態，是我國衛生體系面臨的重要挑戰。當前，已有國家將應對共病問題作為國家衛生健康工作的重點任務之一，制定了共病預防和管理指南。2017年英國國家衛生與臨床優化研究所（NICE）以優化共病患者的預防和醫療服務、降低共病患者的疾病負擔（多重用藥和頻繁就醫）、減少共病患者的非計劃住院為目標，制定了共病的臨床評估和管理指南［33-34］。NICE指南建議將共病納入慢性病的醫療服務計劃中，通過識別可能從醫療服務計劃中獲益的共病患者，并對其進行衰弱狀態評估的同時，制定共病患者管理基本原則，以為共病患者提供個性化的預防和治療方案。為積極應對我國人口老齡化，推動健康老齡化，筆者建議：（1）將慢性病共病管理納入基層醫療衛生機構的老年人健康管理工作中。基層醫療衛生機構可通過建立電子健康檔案來識別慢性病共病老年人并促進其登記注冊，以定期對轄區內的慢性病共病老年人進行健康評估。（2）構建整合型醫療服務體系。整合我國的慢性病預防治療和康復服務，以形成服務鏈，為慢性病共病老年人提供其所需的高質量、連續性醫療服務［35］，最終改善慢性病共病老年人的身體功能、提高其生命質量。（3）強化對慢性病發生共同風險因素的控制，如高血壓和吸煙。（4）減輕共病患者的疾病負擔。可將按項目付費和單病種付費方式轉為按“病組”打包付費，并將更多非傳染性慢性病的門診服務納入醫保，使慢性病共病患者得到更為有效的治療的同時，慢性病相關診療支出得到充分而全面的報銷，從而減輕其就醫經濟負擔，避免其因共病出現災難性衛生支出［36］。（5）制定慢性病共病預防和治療指南。指南應以重點疾病（高血壓、關節炎或風濕病）為突破口，同時關注不同性別和年齡組別老年人的慢性病共病差異，內容可包括慢性病共病的風險因素控制、不良結局，以及評估、預防和治療基本原則等。

本研究亦存在不足之處：（1）CHARLS中的慢性病相關數據來源于調查對象的自我報告，可能存在回憶和報告偏倚；（2）CHARLS項目僅調查了老年人14種常見慢性病的患病情況，且CHARLS 2018數據集僅更新了新納入調查對象和2015年調查中未患慢性病者的慢性病數據，并未對2015年調查中患慢性病者的慢性病變化情況進行更新，因此，本研究中的慢性病患病率和共病率結果可能與客觀現實存在一定偏差；（3）本文僅分析了不同性別和年齡組別老年人的慢性病共病狀況和共病模式，但不同經濟狀況、戶籍所在地、吸煙狀況、飲酒狀況及社會支持水平老年人共病的發生和發展亦有其規律性；（4）本文僅揭示了常見的二元慢性病共病模式，且形成的老年人慢性病共病網絡為完全圖，未能深入揭示不同慢性病共病模式之間的關聯性、差異性及差異產生的原因，同時復雜網絡分析方法未能得到充分利用。

作者貢獻：黎艷娜負責研究設計、數據收集、數據整理與分析和論文撰寫；王藝橋負責論文思路和方法指導，并對文章整體負責。

本文無利益沖突。