胸椎旁入路神經阻滯復合全身麻醉對微創肺癌根治術患者鎮痛效果及血流動力學的影響

林琳，劉立鵬，馬松梅

商丘市第一人民醫院麻醉科，河南 商丘4761000

肺癌的發病率、致殘率均較高，但目前其致病因素仍不能完全明確。肺癌會嚴重影響患者的呼吸功能，使氣體交換系統出現障礙，且可隨著腫瘤細胞的擴散，侵襲胸膜、縱隔及肺部靜脈血管。肺癌根治術可有效抑制肺癌細胞的轉移，改善患者的肺功能，達到延長生存期的目的。傳統肺癌根治術由于傷口創傷面較大，患者的機體應激反應明顯，進一步增強了全身炎性反應，臨床治療中，有效控制手術導致的應激反應能有效降低術后并發癥發生率。因此，有效控制肺癌根治術患者的術后疼痛程度有重要意義。近年來，由于微創手術的創面及創口較小，手術成功率明顯提高，降低了術后并發癥發生率，已廣泛應用于臨床各領域。傳統的麻醉方式雖然能一定程度上為手術的順利進行提供保障，但麻醉藥物劑量、疼痛改善方面始終是麻醉方式選擇的重點。近年來，胸椎旁入路神經阻滯麻醉逐漸應用于微創肺癌根治術等胸外科手術中，為評估該麻醉方式的臨床價值，本研究探討胸椎旁入路神經阻滯復合全身麻醉對微創肺癌根治術患者鎮痛效果和血流動力學的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月至2020 年1 月在商丘市第一人民醫院進行肺癌根治術的123例肺癌患者。納入標準：①年齡40～65歲；②均給予急性X線、支氣管鏡及痰細胞學檢查，呈局部肺氣腫或存在腫瘤細胞浸潤現象，符合手術指征，均接受胸腔鏡肺癌根治術治療；③對本研究所用的麻醉藥物無過敏史。排除標準：①臨床分期為Ⅳ期，且腫瘤細胞已出現遠處轉移，累及淋巴、肝、腎等組織；②有慢性疼痛史；③既往接受過開胸手術；④合并嚴重的脊柱側凸或其他慢性疾病；⑤穿刺部位皮膚組織感染。采用隨機數字表法將123例肺癌患者隨機分為對照組（

n

=60）和研究組（

n

=63），對照組患者胸腔鏡肺癌根治術中給予全身麻醉，研究組術中給予胸椎旁入路神經阻滯復合全身麻醉。對照組中男37 例，女23例；年齡（57.69±6.29）歲；病理類型：腺癌28例，鱗狀細胞癌32 例；TNM 分期：Ⅰa 期15 例，Ⅰb 期18 例，Ⅱa 期20 例，Ⅱb 期7 例。研究組中男38 例，女25例；年齡（58.01±6.25）歲；病理類型：腺癌30例，鱗狀細胞癌33 例；TNM 分期：Ⅰa 期16 例，Ⅰb 期20 例，Ⅱa 期19 例，Ⅱb 期8 例。兩組患者性別、年齡和病理類型等基線特征比較，差異均無統計學意義（

P

﹥0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

對照組患者胸腔鏡肺癌根治術中進行全身麻醉，密切監測各項生命體征。全身麻醉方案：靜脈推注0.4 μg/kg 舒芬太尼、2.0 mg/kg 丙泊酚、0.1 mg/kg維庫溴銨進行誘導麻醉，采用雙腔支氣管導管插管，纖維支氣管鏡定位，并采用呼吸控制器對患者的呼吸能力進行控制。術中采用2.00 mg/（kg·h）丙泊酚、0.05 μg/（kg·h）瑞芬太尼靜脈泵注，手術期間不間斷給予0.04 mg/kg 維庫溴銨維持麻醉，并采用呼吸機監控患者呼氣中的CO濃度，使CO分壓﹤40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

研究組患者胸腔鏡肺癌根治術中給予胸椎旁入路神經阻滯復合全身麻醉，全身麻醉方案與對照組相同，胸椎旁入路神經阻滯方案具體如下：指導患者采用側臥位，超聲探頭消毒后對T胸椎旁神經阻滯進行探查，并將探頭涂上耦合劑放置于無菌手套內，對棘突連線旁進行超聲檢查，確定穿刺點。選擇合適的穿刺針，并浸潤于利多卡因內，并連接神經刺激器，對患者進行麻醉，并觀察患者肌肉是否出現顫動，顫動時應調小電壓或回抽注射器，進行穿刺針進針時，應與皮膚垂直方位，觸及T橫突后，調整穿刺針角度，橫跨突觸，并同時觀察患者肋間肌的變化。兩組患者的穿刺成功率均為100%。

1.3 觀察指標和評價標準

1.3.1 麻醉效果 術中及術后評估兩組患者的麻醉效果，包括麻醉時間、術中出血量、術中瑞芬太尼使用量、術中丙泊酚使用量、術后舒芬太尼使用量、術后鎮痛泵按壓次數。

1.3.2 血流動力學指標 麻醉誘導前、麻醉誘導后30 min、術后6 h，比較兩組患者的血流動力學指標，包括收縮壓、舒張壓及心率。

1.3.3 疼痛程度 術前和術后2、24、48 h，采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估兩組患者的疼痛程度，Cronbach’s α=0.90，效度系數為0.82。

1.3.4 不良反應 術后，比較兩組患者的不良反應發生情況，包括惡心嘔吐、嗜睡、呼吸抑制等。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 麻醉效果的比較

兩組患者麻醉時間、術中出血量比較，差異均無統計學意義（

P

﹥0.05），研究組患者術中瑞芬太尼使用量、術中丙泊酚使用量、術后舒芬太尼使用量、術后鎮痛泵按壓次數均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（

P

﹤0.01）。（表1）

表1 兩組患者麻醉效果的比較

2.2 血流動力學指標的比較

麻醉誘導前，兩組患者收縮壓、舒張壓及心率比較，差異均無統計學意義（

P

﹥0.05）。麻醉誘導后30 min，兩組患者收縮壓、舒張壓均低于本組麻醉誘導前，且研究組患者收縮壓、舒張壓均低于對照組，差異均有統計學意義（

P

﹤0.05）；但兩組患者心率組內及組間比較，差異均無統計學意義（

P

﹥0.05）。術后6 h，兩組患者收縮壓、舒張壓及心率均低于本組麻醉誘導前，且研究組患者收縮壓、舒張壓及心率均低于對照組，差異均有統計學意義（

P

﹤0.05）。（表2）

表2 不同時間點兩組患者血流動力學指標的比較（）

2.3 疼痛程度的比較

術前，兩組患者VAS 評分比較，差異無統計學意義（

P

﹥0.05）。術后2、24、48 h，研究組患者的VAS 評分均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（

P

﹤0.01）。（表3）

表3 手術前后兩組患者VAS 評分的比較

2.4 不良反應發生情況的比較

對照組發生惡心嘔吐8 例、嗜睡10 例、呼吸抑制6 例，不良反應總發生率為40.00%（24/60）；研究組發生惡心嘔吐4 例、嗜睡2 例、呼吸抑制1 例，不良反應總發生率為11.11%（7/63）；研究組患者不良反應總發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（

χ

=13.605，

P

﹤0.01）。

3 討論

近年來，胸椎旁入路神經阻滯麻醉逐漸應用于微創肺癌根治術等胸外科手術中，微創手術對患者造成的創傷較大，便于術后各項身體機能的恢復，同時胸椎旁入路神經阻滯麻醉對肺癌根治術患者的麻醉效果較為理想，可減輕患者的疼痛程度，降低并發癥發生率，臨床應用效果較好。本研究探討胸椎旁入路神經阻滯麻醉對微創肺癌根治術患者鎮痛效果及血流動力學的影響，為臨床治療提供參考。

本研究結果顯示，研究組患者術中瑞芬太尼使用量、術中丙泊酚使用量、術后舒芬太尼使用量、術后鎮痛泵按壓次數均低于對照組，表明胸椎旁入路神經阻滯麻醉在微創肺癌根治術術中使用較低劑量的麻醉藥物，即可達到較好的麻醉效果，麻醉誘導后30 min，兩組患者收縮壓、舒張壓均低于本組麻醉誘導前，且研究組患者收縮壓、舒張壓均低于對照組；術后6 h，研究組患者的收縮壓、舒張壓、心率均低于對照組，表明胸椎旁入路神經阻滯麻醉能有效減小患者的血流動力學指標變化幅度，維持血流狀態穩定，對患者的術后恢復發揮良好的促進作用。本研究結果顯示，術后2、24、48 h，研究組患者的VAS 評分均低于對照組；且研究組患者的不良反應總發生率低于對照組。這可能是因為胸椎旁入路神經阻滯麻醉應用于微創肺癌根治術中的麻醉效果較好，可明顯減少麻醉藥物的使用劑量，對患者正常生理功能的影響較小，減輕了患者的疼痛程度；同時，微創肺癌根治術的傷口較小，更有利于患者的術后恢復，可有效降低術后并發癥發生率，與Pace 等的研究結果一致，胸椎旁入路神經阻滯復合全身麻醉的麻醉效果較好，能夠有效維持患者的血流動力學穩定，減輕手術應激反應，對患者的創傷較小，有利于手術的順利實施，預防術后并發癥的發生。

綜上所述，胸椎旁入路神經阻滯麻醉可有效降低微創肺癌根治術患者術中及術后麻醉藥物的使用劑量，鎮痛效果較好，且可減輕疼痛程度，改善血流動力學指標，降低術后不良反應發生率。