皮膚肌纖維母細胞肉瘤伴骨和胰腺轉移1 例并文獻復習

李辰，趙文浩，徐振寧，許帥，陳碧薇，張明#

1 河北北方學院研究生學院，河北 張家口075000

2河北省人民醫院腫瘤科，石家莊0500510

肌纖維母細胞肉瘤（myofibroblastic sarcoma，MS）是一種罕見的異質性軟組織肉瘤，可發生在身體各個部位，好發于頭頸部與四肢，也可見于乳腺、肺動脈、外陰等部位。本文報道的病例是由皮膚瘢痕疙瘩導致的MS，臨床較為少見，病變多次原位復發，尤其疾病晚期發生骨和胰腺轉移更為罕見。有關MS 的相關文獻大多是個案報道的形式，就目前檢索的文獻報道中僅有兩例MS 是原發于胰腺，而本例患者為首例發生胰腺轉移，且是經過7 年綜合治療達到了較長生存期的皮膚難治性MS。希望本個案引起臨床醫師對難治性MS 的高度重視，從而對MS 的再認識和治療有所幫助。

1 病歷資料

患者女，51 歲，2013 年4 月因胸骨柄下方胸壁瘢痕疙瘩增大就診，行激光手術治療后出現難以愈合的潰瘍，遂行胸壁瘢痕潰瘍切除植皮術，術后病理為MS，免疫組織化學染色顯示Vimenti（++）、CD10（+）、平滑肌肌動蛋白（smooth muscle actin,SMA）（+）、CD56（-）、CD34（-）、CD99（-）、S-100（-）、間皮細胞（mesothelial cell，MC）（-）、Wilms 腫瘤蛋白1（Wilms tumor protein 1，WT-1）（-）、CD68（-）、細胞角蛋白（cytokeratin，CK）5/6（-）、D2-40（-）、半乳糖凝集素-3（galectin-3）（-）、Ki-67（+）約為40%。術后給予局部放療（60 Gy/30 f）。2014 年腫瘤原位復發，多次行射頻消融術效果欠佳，于2015 年11 月行I 放射粒子植入術（60 Gy）。2017年患者原瘤床部位出現不易愈合的8 cm×8 cm 潰瘍，病理提示腫瘤復發，給予多西他賽聯合順鉑化療5 個周期，同期聯合貝伐珠單抗靶向治療，共約1 年，因病變持續進展，遂給予新發病變區放療（50 Gy/25 f），治療結束后胸部潰瘍仍然不能愈合，遂于2018 年9 月在全麻下行胸壁清創術+胸大肌皮瓣轉移植皮術。術后病理仍為MS。2019 年9 月患者術后瘢痕處再次出現復發，胸部CT 提示：胸壁腫瘤大小9.0 cm×6.8 cm×9.2 cm，局部侵入前縱隔，右側第二肋骨受侵，考慮腫瘤再次復發，予以環磷酰胺聯合表柔比星化療2 個周期，同期聯合安羅替尼靶向治療，效果欠佳。2020 年2 月復查胸部CT 示：腫瘤大小10.0 cm×7.4 cm×10.4 cm，伴胸骨受侵，心包及胸膜受侵不除外（圖1A）。胰腺MRI示：胰頭頸部轉移瘤伴腸系膜上動、靜脈及膽總管胰腺段受侵（圖1B），遂予以胰腺放療（50 Gy/25 f）（圖1C）。后患者放棄治療，于2020 年9 月因多臟器功能衰竭死亡。

2 討論

MS 是一種罕見的軟組織腫瘤，約占惡性軟組織腫瘤的1%，多發于成人，男性多見，腫瘤好發于頭頸部，尤其是舌和口腔，約占1/3，發生于皮膚組織的較為少見，目前可檢索到的起源于皮膚組織的MS 患者有15 例，發病年齡21～88 歲，平均年齡58 歲，男女比例2∶3，發生部位以胸壁居多（表1）。

表1 15 例皮膚MS 病例的臨床特征

圖1 MS伴骨和胰腺轉移患者的影像圖

皮膚瘢痕來源的MS 病例，均是由于反復切除和激光刺激導致異常的瘢痕過程，從而促進了腫瘤的發生。瘢痕是組織恢復和傷口愈合過程的一個階段，肌成纖維細胞是參與傷口愈合過程的膠原合成細胞，同時可通過分泌炎性和抗炎細胞因子、趨化因子、生長因子、脂質和氣態炎性介質等，對腫瘤發生、炎癥、修復等起到至關重要的作用。MS 作為以肌成纖維細胞分化為特征的肉瘤，推測與瘢痕可能存在一定的聯系，但兩者確切的聯系尚未見文獻報道。另外，長期經久不愈的瘢痕潰瘍易誘發瘢痕癌（又稱Marjolin 潰瘍），說明慢性損傷與炎癥可能是影響瘢痕惡性轉化的不良因素。本例患者行激光手術治療后出現瘢痕疙瘩，后續出現遷延不愈的潰瘍，最終演變為MS，考慮與慢性損傷和炎癥的刺激有關。

MS 臨床癥狀無明顯特異性，以無痛或痛性腫塊為主，多數位于深部軟組織。MS 的生物學行為表現為復發率高、局部生長活躍，腫瘤可沿結締組織間隔不規則浸潤。此外MS 還存在轉移傾向，有研究提到MS 患者最常見的轉移部位為肺，其次為骨骼，心臟、腓腸肌和舌頭也有轉移。尤其在腹腔或盆腔生長的腫瘤更不易被發現，致使病情延誤，因此密切監測、避免漏診十分關鍵。本例患者后期行腹部影像學檢查時已發生胰腺轉移，如能較早發現，可能會為患者爭取更多的治療機會。因此提醒臨床醫師對難治性MS 的隨訪要做全面的評估。

MS 目前缺乏標準的治療方案，多數學者認為主要通過手術聯合或不聯合輔助治療，對復發難治性病例更強調廣泛手術切除的重要性，手術切緣陰性能大大降低局部復發的風險。Xu 等的研究認為術后切緣陰性的患者不推薦常規化療和（或）放療。但是，不同個體間的差異可能導致療效的差異性，需要多學科診療（multidisciplinary treatment，MDT）制訂個體化方案。本例患者經過多次手術，聯合放化療、靶向治療等多學科協作治療達到了較長的生存期，從中獲得了較大的受益。隨著精準治療時代到來，第二代測序（nextgeneration sequencing，NGS）等動態檢測手段或許更能指導患者的治療。

本文報道的由皮膚瘢痕疙瘩導致的MS 伴骨與胰腺轉移的病例提示，對于遷延不愈的瘢痕潰瘍，應盡早修復干預，若創面經久不愈或出現腫物，需警惕惡變的可能。手術為MS 的首選治療方法，保證手術切緣陰性能很大程度減少腫瘤的復發，改善患者預后。對于復發難治性病例有時僅依靠手術治療效果不佳，需要根據MDT 制訂個體化治療方案，以獲得更長的生存期。再者，對于復發難治性MS 需要進行全面評估，以便早日發現轉移灶，避免漏診。當傳統治療手段不能達到預期療效時，應該鼓勵患者參加臨床試驗，嘗試更多的治療，如基于免疫檢查點抑制劑的免疫治療已經顯示出了令人鼓舞的效果。Paoluzzi 等探討檢查點抑制劑在轉移性肉瘤中的療效，結果顯示50%的患者在使用Nivolumab 至少4 個周期后出現部分反應或疾病穩定。不斷出現的新靶點和治療手段會為更多的患者帶來希望。