長期護理保險試點背景下老年人長期照護需求研究
——以接受長期護理保險服務的上海市社區居家老年人為對象

彭亮

（上海市老齡事業發展促進中心，上海 200062）

一、研究背景

當前上海人口老齡化、高齡化在不斷深化發展，老年人口、高齡人口持續增長。2015—2020 年，上海平均每年新增60 歲及以上老年人口19.92 萬人，平均每年新增80 歲及以上高齡人口1.2 萬人。丁華 等（2018）根據財政部等出臺的《關于建立健全經濟困難的高齡失能等老年人補貼制度的通知》計算得出，2014 年，全國老年人失能率約為18.5%。截至2020年底，上海60 歲及以上老年人口為533.49 萬人（上海市老齡工作委員會辦公室 等，2021），以18.5%的失能率估算，有長期照護需求的上海老年人口接近百萬之眾。2006 年，我國開始關注長期護理保險制度建設（郭迎熙，2020）；2012 年，山東省青島市在全國率先建立長期醫療護理保險制度；2016 年，人社部在全國15 個城市開展長期護理保險制度試點工作；2018 年，上海市在全市開展長期護理保險試點。本文基于2020 年9—10 月由上海市老齡事業發展促進中心和“長期護理保險背景下老年人長期照護需求研究”課題組在上海廣群護理站等7 個護理站開展的“上海市老年人長期照護需求調查”數據，研究在長期護理保險試點背景下老年人的長期照護需求特征及其差異，分析當前老年人長期照護需求與供給之間存在的問題，在此基礎之上提出相應的對策建議。

二、研究綜述

國內對長期護理保險的研究主要集中在以下幾個方面：探討我國建立長期護理保險制度的必要性和可行性，介紹和比較發達國家長期護理保險制度的內容及經驗，研究我國長期護理保險試點的基本情況，等等（郭迎熙，2020）。至于與長期護理保險密切相關的研究，其內容主要集中于老年人長期照護需求及其影響因素，還有少數聚焦長期護理保險試點地區之間的長期照護服務項目比較。在對已有研究進行梳理之后發現，以老年人長期照護需求為主要內容的研究相對較少，偶爾在一些長期照護需求及其影響因素的研究中有所涉及。本文著眼于探討老年人長期照護需求，希望可以豐富和拓展這方面的研究內容，引導社會更多關注老年人的長期照護實際需求，以及從需求層面促進長期護理保險制度的發展和完善，更好地滿足老年人多樣化的長期照護需求。

三、研究方法

（一）文獻研究

在中國知網搜集與老年人長期照護需求相關的研究，在分析梳理的基礎上探討老年人的長期照護需求。

（二）問卷調查

借助護理站對接受長期護理保險服務的社區居家老年人開展問卷調查。調查采取分層隨機抽樣方法，按中心城區、城郊接合部、郊區進行分層，共計發放調查問卷1 000 份，回收問卷991 份，其中有效問卷926 份。本文主要使用SPSS 18.0 對調查數據進行分析，研究結論主要基于對926 份調查問卷的分析得出。

（三）個案調查訪談

借助問卷調查和試調查契機，對部分老年人開展個案訪談，深入了解他們在長期護理保險施行前后的長期照護需求情況。

四、老年人長期照護需求分析

（一）被調查老年人的基本情況及照料特征

第一，以女性、高齡老年人為主。分性別來看，女性老年人占60.3%，男性老年人占39.7%。分年齡來看，85 歲及以上老年人占比最高，為36.6%，其次是80～＜85 歲老年人，其占比為17.6%，被調查老年人的平均年齡為79.43 歲。

第二，其學歷以小學、初中文化程度為主，其中男性、低齡老年人文化程度相對較高。中小學文化程度者所占比例最高，為36.6%，其次是初中文化程度者，其占比為31.9%。男性老年人中，初中文化程度者占比最高；女性老年人中，小學文化程度者占比最高。80 歲以下老年人中，初中文化程度者占比最高，80 歲及以上老年人中，小學文化程度者占比最高。

第三，獨居者比例接近五分之一。從被調查老年人的居住情況看（該題為多選項），和配偶一起居住的有55.8%，和子女/孫子女一起居住的有41.1%，獨居老年人占19.5%。

第四，健康狀況較差，絕大部分被調查老年人存在失能情況。82.2%的被調查老年人自評健康狀況不太好或很不好。從自理能力來看，97.4%的被調查老年人存在失能情況，其中部分自理者占71.1%，完全不能自理者占26.3%。

第五，生活中照料被調查老年人的主要是家人和長期護理保險（以下簡稱“長護險”）服務人員。其中最主要的照料者為配偶，占比為34.7%，其次是女兒，占比為19.6%，再次是兒子，占比為17.4%，三者合計71.7%。長期護理服務人員占比為12.9%。這表明，在實施長護險制度背景下，家庭人員照料仍然占據絕對地位。對獨居老年人來說，其最主要的照料人員為長期護理服務人員，占比為36.0%，其次是女兒、兒子，其占比分別為25.6%，23.8%。

第六，對當前整體照料的滿意度比較高。39.8%的被調查老年人對照料表示滿意，非常滿意者占比為27.1%，基本滿意者占比為21.7%。在對照料不滿意的被調查老年人中，照料時間不夠是最主要的原因，其占比為68.1%，其次是照料內容不夠，其占比為23.7%。

第七，絕大部分被調查老年人選擇居家照護方式，老年人對照護方式的選擇存在文化程度、收入等方面的差異。95.3%的被調查老年人選擇居家照護方式，選擇養老院/護理院等機構照護的老年人占3.2%。卡方檢驗結果表明，選擇哪種照護方式存在文化程度、收入方面的統計學意義差異。文化程度越高的老年人選擇居家照護的比例越低，選擇機構照護的比例越高（見表1）；月收入越低的老年人選擇居家照護的比例越高，選擇社區照護的比例越低（見表2）。

表1 被調查老年人選擇長期照護方式的文化程度分布 （單位：%）

表2 被調查老年人選擇長期照護方式的月收入水平分布 （單位：%）

（二）被調查老年人的長期照護需求特征

調查從日常生活類服務、個人及身體護理類服務、專業醫療護理類服務、康復類服務、精神關愛類服務五個維度設計了16 個問題。其中：日常生活類服務包括幫助做飯、打掃居室衛生、洗衣、購物、陪同看病；個人及身體護理類服務包括協助室內外移動、用餐、排泄/如廁、個人衛生、更衣；專業醫療護理類服務包括指導服藥/用藥、專業醫療護理；康復類服務包括康復訓練、提供康復用品/器械；精神關愛類服務包括聊天談心、心理疏導。每個問題設3 個選項：不需要、可要可不要、需要。在具體分析中，對3 個項目進行賦值，選擇“不需要”賦值1 分，選擇“可要可不要”賦值2 分，選擇“需要”賦值3 分。通過計算每項服務的平均得分，可以獲得每項服務的需求度，分值越高，說明老年人對該項服務的需求度更高，反之則越低。同時，進一步計算五個維度的平均分，得分越高，說明對該維度服務的需求度越高，反之則越低。

分析表明，老年人的長期照護需求具有如下特征：

1.需求度最高的是日常生活類服務，最低的是專業醫療護理類服務

日常生活類服務的需求度為2.63，位居第一。第二是精神關愛類服務，需求度為2.46。第三為個人及身體護理類服務，需求度為2.13。第四是康復類服務，需求度為1.94。第五是專業醫療護理類服務，需求度為1.71（見圖1）。

圖1 不同維度服務需求度

2.服務需求度最高的三項服務為打掃居室衛生、聊天談心、陪同看病，需求度最低的三項服務為專業醫療護理、協助用餐、協助排泄/如廁

打掃居室衛生、聊天談心、陪同看病的需求度分別達到2.81，2.74，2.72，位居前三位；專業醫療護理、協助用餐、協助排泄/如廁的需求度分別為1.39，1.73，1.79，位居末三位（見表3）。

表3 被調查老年人長期照護需求統計及需求度

3.女性老年人更需要精神關愛類服務

采用獨立樣本t 檢驗判斷性別對精神關愛類服務需求的影響，結果顯示，不同性別被調查老年人的精神關愛類服務需求在0.05 顯著性水平下存在差異。進一步比較均值發現，女性老年人對精神關愛類服務的需求度高于男性老年人（見表4）。其他維度服務需求度的性別差異不顯著。

表4 基于性別差異的老年人精神關愛類服務需求的獨立樣本t 檢驗

4.不同年齡組老年人在康復類服務需求、專業醫療護理類服務需求方面存在顯著差異

采用單因素方差分析法研究年齡對專業醫療護理類服務需求的影響（方差齊性檢驗P＞0.05）。結果顯示，不同年齡組老年人的專業醫療護理類服務需求在0.01 顯著性水平下存在差異。進一步分析發現，80 歲及以上組老年人對專業醫療護理類服務的需求度最高，其次是70～＜80 歲組老年人，60～＜70 歲組老年人的需求度最低。同樣，單因素方差分析（方差齊性檢驗P＞0.05）表明，不同年齡組被調查老年人的康復類服務需求在0.01 顯著性水平下存在差異。進一步分析發現，70～＜80 歲組對康復類服務的需求度最高，其次是60～＜70 歲組，80 歲及以上組的需求度最低（見表5）。

表5 不同年齡組老年人對專業醫療護理類服務、康復類服務的需求度

5.不同經濟狀況老年人在個人及身體護理類服務需求、康復類服務需求方面存在顯著差異

單因素方差分析結果（方差齊性檢驗P＞0.05）表明，不同經濟狀況被調查老年人的個人及身體護理類服務需求、康復類服務需求均在0.01 顯著性水平下存在差異。進一步分析發現，經濟困難老年人對個人及身體護理類服務、康復類服務的需求度均最高，其次是經濟狀況一般的老年人，經濟狀況寬裕老年人的需求度均最低（見表6）。

表6 經濟狀況對老年人的個人及身體護理類服務、康復類服務需求度的影響

五、當前老年人接受長護險服務存在的問題分析

（一）長護險服務尚難以匹配老年人需求的多樣性

上海長護險待遇享受對象為經統一需求評估達到照護二級至六級的老年人。從照護二級到照護六級，老年人的健康狀況、自理能力存在較大差異，對護理服務的需求也呈現出多樣性。從長護險服務內容來看，主要側重于個人及身體護理類服務和臨床護理服務。這對照護等級較高的老年人來說比較適用，但是也存在照料時間不夠用、護理服務難以接續等問題；對于照護等級較低的老年人而言，他們可能對日常生活類服務有更多的需求，對臨床護理服務的需求反而較少。除此之外，對比其他部分試點城市和發達國家的長護險，上海長護險服務項目目前還存在缺少老年人需求的康復服務、輔具租賃服務等問題（王群 等，2018）。

（二）社區居家養老老年人醫療護理類服務需求不足與生活照料服務供給不足同時并存

根據調查結果，接受長護險服務的老年人對專業醫療護理類服務的需求比例僅為11.4%（見表3）。這其中一個很重要的原因是，對專業醫療護理類服務有需求的老年人往往已經選擇住在醫院或機構中接受醫療護理，從而客觀上降低了社區居家老年人對專業醫療護理類服務的需求比例。同時，這也與目前上海多數具有長護險服務資質的機構并未提供醫療護理類服務項目有關（陳謙謙 等，2020）。與此相反，社區居家養老老年人對生活照料類服務的需求比例非常高，其中對打掃居室衛生服務的需求比例高達87.7%，其次是陪同看病，達到82.4%（見表3）。而這些服務都不在長護險服務項目范圍之內。可見，在當前的長護險試點背景下，社區居家養老老年人對專業醫療護理類服務需求不足與生活照料服務供給不足同時并存。

（三）長護險服務提供方式亟待進一步完善

對部分重度失能老年人來說，一些服務項目可能需要24 小時監護實施，但是目前長護險服務供給是一刀切地全部采取1 天1 次、每次1 小時的服務方式。這對于保障重度失能老年人的服務連續性和有效性是不夠的。因此，上海長護險需要提供更加精準的服務方式，以滿足老年人多樣化的長期照護需求。日本的長護險針對嚴重失能失智等級的老年人，除了訪問護理用護理時間（每周27 小時）來衡量之外，還采取巡回式的護理服務方式（用上門服務的頻次來衡量），其中居家介護和去設施介護等分別對應的服務標準為14 次／周、7 次／周和2 次／周。

（四）較高標準的長護險支付壓力與老年人較低的支付意愿和支付能力并存

根據上海市人民政府印發的《上海市長期護理保險試點辦法》：對于社區居家照護的參保老年人，長護險基金支付可享受服務范圍內90%的護理費用；對于養老機構照護老年人，則由長護險基金支付85%的護理費用。二者分別比國家規定的將長護險基金支付水平總體上控制在70%左右高出約20 個百分點、約15 個百分點。較高的長護險基金支付比例和較低的個人自付比例，客觀上加大了長護險基金的運營壓力。然而，本次調查結果表明，79.6%的被調查老年人每月最多能承擔的護理服務費用在999 元及以下。在訪談中，部分老年人甚至表示任何費用都不愿支付。較高的長護險支付標準與老年人較低的支付意愿和支付能力的矛盾，無疑會影響長護險制度的發展。

六、結論和建議

（一）結論

通過分析，我們可以獲得關于老年人長期照護需求方面的一些結論，主要有：接受長護險服務的老年人集中在高齡、失能人群，并且他們的經濟狀況較差，對護理服務費用的支付意愿和支付能力較低；家人是老年人的主要長期照料人員，但是長期護理服務人員照料的重要性在提高，尤其對于獨居老年人來說更是如此；居家照護是絕大部分老年人的選擇，同時文化程度、收入水平也影響著老年人對長期照護方式的選擇；居家接受長期照護服務的老年人對日常生活類服務和個人及身體護理類服務的需求度較高，對臨床護理服務的需求度較低，康復類服務和心理關愛類服務也是需求度較高的內容；老年人對照護的總體滿意度較高，照料時間是老年人最主要的不滿意因素。

（二）建議

在前面分析的基礎上，筆者對長護險制度的發展提出以下對策建議。

1.構建以長護險為主體、與社區居家養老服務相結合的長期照護保障體系

長護險自實施以來，對解決老年人長期照護問題起到了關鍵作用。但在實踐中也發現，上海市原有的經過十幾年發展已經相對成熟且非常貼近老年人需求的社區居家養老服務由于“銜接”的要求被弱化，這造成了老年人長期照護需求滿足的部分“真空”。為此，需要重新審視原有的社區居家養老服務的優點與現有的長護險服務的不足，考慮構建范圍更廣、層次更高的長期照護保障體系。該體系以長護險為主體，以社區居家養老服務為補充，不僅可以為失能老年人提供急需的剛性臨床護理類服務，而且可以為他們提供日常生活所需的各類輔助服務，還可以創造條件為有照料需求的普通老年人提供合適的居家養老服務，減輕他們因身體機能衰退、健康水平變差而帶來的生活壓力。

2.將長護險作為獨立的社會險種來建設

目前上海市長護險參照醫保基金管理方式，但是在實踐中長護險和醫療保險還是有一定的差異。長護險不僅解決老年人的長期照護支付問題，還涉及老年人長期照護的服務供給與監管、對老年人照護需求的統一評估等，其保障目標是解決失能老年人的“照護依賴”問題，而非解決其疾病治療問題，是一個相對獨立的復雜系統。因此，應對長護險和醫療保險予以區分，明確長護險與醫療保險之間的邊界，通過頂層制度設計，逐步實現長護險與醫療保險在組織上、財政上和管理上的分離。

3.完善長期照護保障服務供給

一是完善長護險服務項目內容。在現有42 項長護險服務項目中增加康復護理類、心理疏導類服務內容，滿足老年人對這些服務的需求。二是重啟居家養老服務網絡。鼓勵長護險定點服務機構增加老年人所需的日常生活照料類服務，以增值服務（針對自費老年人）或免費服務（針對政府補貼老年人）的方式提供給老年人。三是優化臨床護理服務供給。增加普適性的社區居家臨床護理服務，減少對護理環境要求較高的服務。四是完善服務提供方式。對生活完全不能自理的老年人，可考慮每天增加一定時間的照護。也可借鑒日本的經驗，針對嚴重失能失智等級的老年人提供巡回式的上門護理服務，以服務頻次來衡量，做到服務頻次和服務時間相結合。

4.完善長護險服務的社區居家引導傾斜政策

目前的引導傾斜政策是增加照料時間或現金支付。實際上，對評估等級較高的參保人員，增加的照料時間或現金支付所能發揮的作用有限。考慮到參保人員對日常生活類服務的需求比例很大，因此，對接受長護險服務的老年人，適當額外提供一些日常生活照料類服務，如助潔、洗滌服務等，必將更加吸引老年人主動選擇社區居家照護服務，從而可以進一步減輕機構照護的壓力。

5.建立長護險繳費機制和支付比例的合理調整機制

考慮到未來長護險發展面臨的巨大壓力，將目前的長護險基金從醫保基金調劑的籌資方式轉為將長護險作為獨立的社會險種單獨繳費勢在必行。同時，考慮到上海較高的長護險基金支付水平，隨著老年人的退休收入越來越高、越來越穩定，消費觀念、消費文化、支付意愿、支付能力不斷向有利于引導消費方面發展，適時建立支付比例的合理調整機制很有必要。通過對居家照護、機構照護支付比例的合理調整，逐步從90%，85%調整為85%，80%，再調整到80%，75%。既高于國家規定的支付比例水平，也緩解了長護險基金的支付壓力，有利于長護險的持續、健康、穩定發展。