肺結核合并肺部真菌感染的臨床特點及危險因素分析

張晶

（吉林省結核病醫院 介入科，吉林 長春 130500）

0 引言

肺結核是由于結核分枝桿菌引起的慢性傳染病，嚴重威脅到人類健康。而肺結核患者由于自身抵抗力下降，支氣管黏膜及肺部組織抗菌能力被破壞，臨床濫用藥物等因素導致合并真菌感染的風險逐漸增加，也提高了臨床治療難度[1]。由于肺結核合并肺部真菌感染的多數臨床特征不典型，難以及時鑒別并采取有效預防及治療措施，嚴重影響了肺結核的預后質量，因此有必要對肺結核合并肺部真菌感染患者的臨床特征進行歸納總結，并分析感染危險因素，做好預防措施。

1 臨床資料

選取2019年7月至2020年6月本院收治的83例肺結核（PTB）患者進行回顧性分析，根據有無肺部真菌感染分為觀察組（合并肺部真菌感染）和對照組（未合并肺部真菌感染）。觀察組（45例），男、女分別為27例、18例，年齡47～83歲，平均（51.32±10.47）歲；對照組（38例），男、女分別為24例、14例，年齡19～64歲，平均（32.46±9.03）歲。

診斷標準：符合《肺結核診斷和治療指南》[2]中關于肺結核的診斷標準：患者出現持續3周的咳嗽、咳痰癥狀，伴隨有發熱、結核變態反應引起的過敏，經臨床結核菌素皮膚試驗檢測呈陽性，經臨床胸部X線掃描檢測顯示肺段侵犯、空洞、纖維化等特征。滿足美國胸科學會（ATS）發布的胸部真菌感染治療指南，患者影像學診斷顯示出現滲出性病變或菌球等特殊性改變；存在真菌感染的誘因，連續3次在BALF涂片或痰液中檢測到真菌菌絲。

納入標準：（1）符合上述肺結核及肺部真菌感染的相關診斷標準；（2）經臨床實驗室及影像學技術診斷證實；（3）患者知情且同意本研究。

排除標準：（1）合并陳舊性肺結核、非集合分枝桿菌疾病；（2）患者依從性差。

2 方法

2.1 臨床癥狀檢查

由患者自述及臨床醫師進行查體證實，記錄患者的主要臨床癥狀。

2.2 病原體與實驗室檢測

所有患者均需采集咽拭子、痰液、血清，按照操作進行真菌分離及培養，采用全自動微生物分析儀（型號：法國梅里埃公司）觀察感染患者的病原菌分布情況；并對采集血清樣本進行實驗室檢測，采用全自動血培養儀（型號：邁瑞生物科技有限公司）及對應的檢測試劑盒，檢測白細胞、CRP、白蛋白水平。

2.3 影像學診斷

應用胸部X線掃描儀（型號：飛利浦X光透視機）檢測肺部，統一由影像學醫師進行圖像閱片，對兩組患者的影像學特征進行分析及診斷。

3 觀察指標

觀察感染患者的病原菌分布情況，并收集對比兩組患者的主要癥狀（發熱、咳嗽、咯痰、呼吸困難、肺部濕啰音）、基本信息（性別、年齡、治療方法）、實驗室檢測（白細胞、CRP、白蛋白）、影像學診斷特征（空洞、纖維化、浸潤性病變）情況，并對合并肺部真菌感染患者的單、多危險因素進行分析。

4 統計學方法

使用SPSS 23.0統計軟件進行數據分析，計數資料（臨床癥狀、影像學特征、性別、合并肺部其他疾病）均采用χ2檢驗，計量資料（白細胞、CRP、白蛋白、年齡、病程、廣譜激素用藥時間、糖皮質激素用藥時間）比較采用t檢驗；P<0.05表示差異有統計學意義。采用多因素Logistic回歸分析肺結核患者合并肺部真菌感染的高危因素，P<0.05表示危險因素發生性較高。

5 結果

5.1 45例感染患者的病原菌分布情況

45例肺結核合并肺真菌感染者中，分離培養出72株真菌，病原菌株數由高到低依次排列為：白念珠菌38株（52.78%）、光滑念珠菌9株（12.50%）、熱帶念珠菌7株（9.72%）、克柔念珠菌7株（9.72%）、煙曲霉5株（6.94%）、新生隱球菌3株（4.17%）、黃曲霉2株（2.78%）。

5.2 兩組患者的臨床癥狀、影像學特征情況對比

兩組的臨床癥狀（發熱、咳嗽、肺部濕啰音）、白細胞、CRP、影像學特征（浸潤性病變）差異較小（P>0.05），但觀察組的咯痰、呼吸困難的臨床癥狀、白蛋白、空洞、纖維化的影像學特征明顯高于對照組（P<0.05），如表1。

表1 兩組主要臨床癥狀、血清指標、CT的影像學對比[n(%), ±s]

5.3 肺結核患者真菌感染單因素分析

經觀察組與對照組臨床資料進行對比，發現觀察組的年齡、病程、廣譜激素用藥時間、糖皮質激素用藥時間、合并肺部其他疾病均與對照組有明顯差異，P<0.05，有統計學意義；而性別無明顯差異，P>0.05。

5.4 肺結核患者真菌感染的多因素Logistic回歸分析

合并年齡、病程、廣譜激素用藥時間、糖皮質激素用藥時間、肺部其他疾病是真菌感染的危險因素P<0.05，如表2。

表2 肺結核患者真菌感染的多因素Logistic回歸分析（n）

6 討論

隨著我國臨床治療技術的改進，肺結核的發病情況出現明顯改善，但是仍存在較高的發病率，尤其是臨床抗生素、糖皮質激素等臨床藥物的廣泛應用，導致肺結核患者機體受到不同程度的破壞，合并肺部真菌感染的概率也在不斷提高[3]。肺結核患者在合并肺部真菌感染后表現出的臨床癥狀差異較小，導致臨床誤診、漏診概率較高，延誤治療進程。本研究顯示，肺結核合并肺部真菌感染患者的臨床癥狀、影像學特征、實驗室指標均存在一定差異，可聯合臨床特征判斷，及早發現，及早治療[4]。

肺結核合并肺部真菌感染者中白念珠菌分布最廣，白念珠菌常寄生于人體皮膚、口腔、上呼吸道等黏膜處，人體出現免疫功能受損，白念珠菌的數量會迅速上升。觀察組的咯痰、呼吸困難的臨床癥狀、白蛋白、空洞、纖維化的影像學特征與對照組差異較大（P<0.05）。由于感染患者的呼吸道功能會進一步受到抑制，導致咳痰、呼吸困難癥狀會明顯加重，肺部影像學特征會更加明顯。其中白蛋白是評估人體營養狀況的主要指標，肺結核合并真菌感染患者自身處于高代謝狀態，但是由于咳嗽、咯痰等臨床癥導致營養攝入量不夠，增加患者營養不良風險[5]。合并年齡、病程、廣譜激素用藥時間、糖皮質激素用藥時間、肺部其他疾病是真菌感染的危險因素。其原因在于高齡患者以及長時間病程患者均會出現機體抵抗力下降情況，導致抗真菌感染能力下降；合并其他肺部疾病患者由于肺部組織結構或粘膜受損，引起肺組織屏障作用與咳嗽排痰能力下降，導致抵抗呼吸道感染能力降低。聯合多種抗菌、糖皮質激素的長時間用藥，可以達到較廣的真菌覆蓋面，但是容易導致機體菌群失衡，反而促使真菌生長，引起真菌感染[6]。

綜上所述，肺結核合并肺部真菌感染患者的臨床特異性特征主要為咯痰、呼吸困難、白蛋白水平降低等，可作為鑒別真菌感染依據，此外對于高齡、病程時間較長，應用激素、糖皮質激素及合并肺部疾病患者需提高警惕，做好預防措施，降低患者出現肺部真菌感染風險。