利益相關者視角下職工醫保門診統籌保障模式對比研究

韓秋喜，丁錦希，付曉光，陳 燁

(1.中國藥科大學，江蘇 南京 211198；2.國家衛生健康委衛生發展研究中心，北京 100044)

2021年4月21日，國務院辦公廳發布了《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》，明確指出“將門診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，建立健全門診共濟保障機制，提高醫保基金使用效率，逐步減輕參保人醫療費用負擔。”然而，門診待遇水平的提高勢必會使得門診醫療需求得到進一步釋放。考慮到門診醫療服務的特殊性，盲目擴大門診統籌保障范圍和待遇水平，必然會對醫保基金產生巨大威脅，對醫保制度產生強烈沖擊。因此，如何在現有職工醫保門診統籌待遇保障模式的基礎上加以完善，提出適合我國國情的門診統籌實施路徑，對建立健全職工醫保門診共濟保障機制具有重要意義。本文通過梳理現有的兩種門診統籌保障模式，基于利益相關者理論，從患者和醫保兩個主要利益相關者角度對比兩種主流模式，并基于對比結果提出適宜的實施路徑。

1 門診統籌待遇保障主流模式

當前我國職工醫保各統籌地區積極探索了有效的門診保障途徑。雖各地政策差異較大，但總體上形成了門診慢特病保障和普通門診統籌保障兩種主流模式。

1.1 門診慢特病保障模式

門診慢特病保障模式(以下簡稱“門慢/門特”)是指將部分在門診負擔較重的疾病或特殊治療方式納入統籌基金報銷范圍，是一種特殊的門診統籌形式。

一方面，各地通常綜合疾病的費用、治療、社會影響等多方面因素，結合當地經濟發展水平、疾病譜特征、基金運行情況來確定門診慢特病保障的病種范圍。如表1所示，通過梳理部分統籌地區病種遴選標準發現，主要有兩條共性標準：一是治療費用高，通常以按規范診療路徑確定的門診醫療費用超過人均可支配收入的一定比例來量化；二是病種相對穩定、無需住院治療或住院治療難以康復的疾病，需長期到門診購藥或接受治療。但由于遴選標準以定性指標為主，缺乏客觀量化指標，導致各地門慢/門特病種在病種類型和數量上均在較大差異。

表1 部分省市門慢/門特病種遴選標準

另一方面，為更好地控制制度運行風險，各地對門慢/門特實行了嚴格的管理規范和流程[1]。一是資格認定。明確門診病種的診斷標準，通過醫保經辦機構、定點醫療機構鑒定專家多輪初審、復審，最終確定待遇享受資質。二是定點管理。要求患者選定醫療機構或醫師進行鑒定或就診，保障鑒定與治療的科學有效，提高醫保管理水平；同時，部分地區還要求選定購藥的定點藥店，提高患者用藥可及性、便捷性。三是報銷控費。建立需方共擔機制，合理制定起付線、封頂線和報銷比例，控制需方道德風險；并通過對用藥、檢查項目等限制，強化對醫療供方的行為約束，達到控制醫保基金支出的效果。

1.2 普通門診統籌保障模式

普通門診統籌(以下簡稱“普門”)是指參保人在定點醫療機構發生的醫保范圍內的門診醫療費用，由統籌基金按一定比例予以報銷的保障模式。其本質上是按費用保障的門診統籌，也是未來門診待遇保障的主流趨勢。

在保障范圍上，絕大數統籌地區僅限于報銷普通門(急)診醫療費用，為防止重復保障，門慢/門特待遇與普門待遇各地均無法同時享受。此外，青島和東莞將健康查體、康復治療等健康保健項目也納入保障范圍內[2]，此舉可有效發揮普通門診在“防未病”上的作用，提高了參保人健康管理水平。

在管理辦法上，普門管理相對較粗放。各地普遍采取設置起付線、封頂線和支付比例的醫保報銷管理措施，但整體待遇設置水平較低，以防止因保障待遇的提高誘導不合理醫療費用支出的發生，防控參保人道德風險[3]。同時，考慮到普門以保障門診常見病、多發病為主，大部分地區采取基層首診的就醫管理方式，發揮基層醫療衛生機構在保障常見病、多發病上的積極作用，引導合理就醫秩序的形成，促進分級診療[4]。

2 基于利益相關者理論的模式對比

2.1 利益相關者理論

美國經濟學家費里曼于1984年提出利益相關者理論(Stakeholder Theory)，認為利益相關者是指能夠影響一個組織目標的實現或者能夠被組織實施過程影響的個人或群體[5]。近年來該理論也越來越多地被應用到政治、社會事業管理和衛生管理等領域[6，7]。根據利益相關者理論，筆者認為職工醫保門診統籌改革的主要利益相關者為門診患者和醫保部門，二者與門診統籌保障模式存在既定的利害關系，將直接受到不同模式的影響。因此，本文將從患者和醫保兩個層面對不同保障模式進行對比分析。

2.2 模式對比分析

2.2.1 患者層面

患者是門診醫療服務的消費主體，減輕患者門診醫療費用負擔、提高門診醫療待遇水平是門診統籌的既定政策目標。因此，不同保障模式對門診患者的覆蓋程度及對門診費用的保障水平將對患者這一主要利益相關者產生最直接的影響。

2.2.1.1 保障人群范圍不同：普門大于門慢/門特

門慢/門特保障人群較為有限，無法覆蓋所有門診患者，主要有兩方面原因：一是病種數量和種類的限制，使得保障范圍外的疾病患者面臨門診保障的缺失。二是疾病認定標準的限制。各地區均出臺了嚴格的病種診斷標準，僅符合認定標準的疾病患者可享受待遇[8]，特別是對具有不同疾病分型的病種。如揚州市、連云港市可對慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎等多個分型病種進行報銷，而寶雞市、紹興市等地僅將慢性丙型肝炎納入。

相較之下，普門則無病種和人群限制條件，其可保障任何參保人在門診發生醫保范圍內的合理醫療費用。因此，該模式的門診保障具有普適性，所有參保人均可享受，保障人群較廣，社會公平也相對較好。

2.2.1.2 待遇水平高低不同：門慢/門特高于普門

如前所述，門診統籌主要政策目標是為了提高門診醫保報銷水平，減輕門診疾病負擔。待遇水平的高低則直接關系到患者的切身利益。

雖兩種保障模式在提高門診待遇水平上均起到積極作用，但相較而言，門慢/門特的待遇水平高于普門。以江蘇省南京市為例，南京市職工醫保已實施了門慢/門特和普門兩種保障模式，二者在待遇設置上存在一定差異。考慮到原發性高血壓作為門診常見慢病且其治療用藥阿利沙坦酯(信立坦)于2019年作為談判藥品納入醫保目錄中，筆者選取了該藥年治療費用來估算兩種保障模式的實際待遇水平，發現門慢/門特保障模式下實際補償比例高出普門約20%。

表2 江蘇南京市門慢/門特與普門待遇水平對比

筆者分析，門慢/門特待遇高于普門主要是源于門慢/門特的起付線、封頂線等待遇政策設置更為合理。門慢/門特的起付線水平較低且封頂線相對較高，大多數門診慢特病費用均能達到起付標準，且相對較高的封頂線使得患者待遇享受空間較大，但對于部分年治療費用較高病種，封頂線的設置在一定程度上限制了實際保障水平[9]。

而普門的起付線相對較高，單次費用較的低門診常見病、多發病患者很難達到待遇享受標準。封頂線與起付線密切掛鉤的做法進行統計分析，發現44.0%(n=33)未設置起付線的地區中，有72.7%(n=24)個統籌地區設置了3000元以下的起付線且多集中在1500元以下，“同低同高”的封頂線設置方式進一步削弱了普門的保障水平。

2.2.2 醫保層面

醫保部門作為門診統籌政策的另一主要利益相關者，也是政策的制定者和調控者，具有較強的實施能力和資源調配能力。醫保部門在決策時往往受到政策實施所依靠的相關基礎條件的影響，對實施門診統籌保障主要集中在對醫保基金需求程度和管理管理能力要求兩方面的考量。

2.2.2.1 基金需求程度不同：普門高于門慢/門特

充足的醫保基金是實施門診統籌的經濟基礎，不同的保障模式對基金的需求程度存在較大差異，這也是各地醫保部門考量的主要因素之一。

如圖1所示，通過對比不同保障模式典型地區2019年職工醫保普通門急診醫療費用和門診慢特病醫療費用情況發現，對于已經開展實施了普門的北京、上海、浙江等地區普通門急診費用顯著高于實施門慢/門特的安徽、江西、重慶等地區，前者平均水平約為后者的11倍；而在門診慢特病醫療費用方面，各地區均處于相當水平。可見，普門對基金需求程度更高。

圖1 2019年部分省份普通門急診和門診慢特病醫療費用情況(單位：億元)

這主要是由于相較于普門，門慢/門特保障范圍較窄且可控，各地可依據自身基金實際水平，通過控制病種范圍、患者資質審核、待遇水平設置等多個端口來控制基金支出。而普門是一種普遍性保障，任何職工參保人均可按規定享受待遇，保障人群和項目覆蓋面較廣；普門待遇提升也在一定程度上導致門診醫療服務需求快速上漲，使得基金支出增加。以福州市為例，福州市自2009年實施普門診至2011年，門診就診人次年增長率達25.8%；普通門診統籌基金年平均增長率更是高達101.4%[10]。

因此，門慢/門特對基金的需求程度較小，適合基金水平不足的地方開展實施；而普門對基金需求度大，更適合基金水平充足的地區實施。

2.2.2.2 管理難易程度不同：普門難于門慢/門特

門診醫療服務具有就醫頻次高、流動性大、服務項目多樣化等特點，導致了其本身便具有較大的管理難度。加之，普門由于缺乏有效的管理機制，難以對醫療機構和患者個人進行有效的約束，且涉及的人群龐大，因而管控難度較大，對醫保管理能力要求也相對較高。

相較于普門，門慢/門特由于病種范圍的限制，其保障范圍僅為部分門診患者，雖導致了較差的公平性，但相對較小的保障人群也降低了醫保管理難度。同時，在長期探索實踐中也形成了較為規范的管理機制，并針對門診醫療服務的特殊性，形成了行之有效的管控措施。如嚴格的疾病認定標準和患者認證程序確保了應享受待遇患者被準確納入。此外，通過限制用藥范圍、檢查項目及次數等，實現了對醫療供方行為的有效約束，避免過度醫療。

由此可見，門慢/門特因較為有限的病種保障范圍和較為嚴格、規范的管理機制，醫保管理難度小，適合于醫保管理能力不足或較弱的地區開展實施。而普門由于缺乏有效的醫保管理措施和規范性辦法，管理難度也相對較大，因而更適合于醫保管理能力較強的地區開展。

3 結論與建議

3.1 兩種保障模式對提高門診待遇有積極作用，但各有優劣

兩種門診統籌保障模式彌補了我國職工醫保門診保障的制度缺位，在提門診待遇上發揮了一定的積極作用，但各有優劣。

從患者層面而言，門慢/門特和普門均在一定程度上提升了門診待遇水平，其中門慢/門特待遇水平明顯高于普門。但普門的保障人群范圍更大，所有參保人均有可能享受；門慢/門特的保障人群范圍僅為一部分門診疾病負擔較重的疾病患者，受益人群相對較窄。因此，按費用保障的普門是我國職工醫保門診統籌的長遠發展方向，而門慢/門特則可作為門診的補充保障，以提高待遇水平。

從醫保層面而言，門慢/門特對基金的影響較小且可控，同時醫保管理機制規范，故該模式適合各地區普遍開展實施；而普門由于醫保管理機制尚未健全，對基金的影響較大，故對實施地區的醫保管理能力提出更高的要求，適合于醫保基金較為充足且醫保管理能力較強的地區實施。

3.2 依據基金和醫保管理能力，因地制宜地選擇保障模式

縱觀全局，建立高水平的門診統籌將是我國職工醫保制度發展完善的大趨勢。而高水平的門診統籌對醫保基金運行水平和醫保管理水平等方面均提出了較高的要求。因此，筆者建議，對于我國職工醫保而言，可依托以現行的兩種門診統籌保障模式，因地制宜地選擇適合的保障模式，并探索由按病種保障向按費用保障逐步過渡，最終實現高水平的門診統籌。

對于基金不足的地區，可優先建立按病種保障的門診慢特病保障模式。依據各地區的疾病譜特征、基金承受能力，遴選部分重點病種，開展門診慢特病保障政策，嚴格定點管理方案，強化患者認證流程管理，合理制定醫保報銷政策。隨著基金承受能力和醫保管理能力的提升，逐步擴大保障范圍，由按病種保障模式向按費用保障模式過渡，促進醫保制度的公平可及。

對于基金充足的地區，可考慮建立按費用保障的普通門診統籌保障模式。其中，對于醫保管理能力較弱的地區，則從低水平的普通門診統籌起步。同時，進一步優化門診慢特病政策，充分發揮門診慢特病保障模式的補充作用。由于各地門診慢特病政策已有較好的實施基礎，因而僅需從病種遴選、醫保報銷設置等方面進一步優化，基于費用和基金的科學測算，合理、適度地擴大病種保障范圍，提高門診的整體待遇水平。而醫保管理能力較強的地區，可從較高水平的普通門診統籌起步，但須落實基層首診、雙向轉診等就醫管理措施，優化醫保結算管理，在提升制度公平性的同時，降低制度運行風險，提升基金使用效率，切實保障參保人門診待遇。