基于EWAS的高原漢族與藏族人群飲酒行為影響因素研究

楊紅梅，馮世禹，羅桑西熱，米瑪普珍，肖 雄，許傳志，何瑞峰

(1.拉薩市城關區金朱西路街道社區衛生服務中心，西藏 拉薩 850000；2.四川大學華西公共衛生學院，四川 成都 610041；3.昆明醫科大學公共衛生學院，云南 昆明 650500；4.西藏自治區疾病預防控制中心，西藏 拉薩 850000)

根據《全球疾病負擔研究》(2017年)結果，2017年中國與酒精相關的死亡人數是1990年的1.82倍，飲酒人數占比增加了44.13%，飲酒引起的疾病負擔逐年增加。研究揭示飲酒與多種疾病相關，如腫瘤、心腦血管疾病、糖尿病、意外傷害及故意傷害等[1]。最新基于遺傳學證據的研究提出，酒精攝入量對于心血管相關疾病的風險是均勻增加的[2]。目前健康領域較多從人群角度分析飲酒行為模式及其影響因素，但研究對象主要針對平原中東部地區[3]，較少有高原地區相關研究。而高原地區由于其地理環境特殊、氣候嚴寒等原因，具有特殊的生活方式與健康行為特征。因此，全面地描述高原地區人群的飲酒行為特征，分析藏族與漢族人群的飲酒相關影響因素，有利于為制定與實施飲酒相關的公共衛生政策提供地區差異性與文化適應性的證據。本研究基于西南區域自然人群隊列(CMEC)數據[4]，旨在探討高原地區藏族與漢族人群的飲酒行為特征，并分析其相關影響因素，從而為針對高原地區不同民族飲酒行為相關可控因素制定干預措施提供科學依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究基于“國家重點研發計劃——西南區域自然人群隊列”(China Multi-Ethnic Cohort，CMEC)展開。項目基線調查于2018年5月至2019年9月期間在中國西南5省招募調查對象完成。由于西南地區民族及地域多樣性，研究對象包括漢族、藏族、苗族、彝族、白族、布依族和侗族人口。本研究以CMEC基線調查為基礎，對西南地區高原人群包括18～79歲的拉薩藏族與高原漢族共計18,277名調查對象進行分析。研究獲得四川大學醫學倫理審查委員會(K2016038)的倫理批準，所有調查對象在收集數據之前都簽署了知情同意書。高原地區的調查工作及數據收集在當地完成，同時通過錄音來評估與控制數據質量。

1.2 研究方法

調查員通過面對面訪談問卷收集調查對象飲酒行為特征、人口統計學特征與生活行為方式等。

1.2.1 飲酒行為調查

詢問受訪對象過去一年里飲酒情況：①從不或幾乎不喝酒；②只在特殊場合下偶爾喝；③只在特定幾個月里飲酒；④每個月都喝但頻率不到一次；⑤基本每周至少喝一次酒。將①歸類為“從不飲酒”，②③④歸類為“偶爾飲酒”，⑤歸類為“經常飲酒”。向經常飲酒者進一步詢問每周飲酒頻率與飲酒種類。

1.2.2 每周飲酒頻率

詢問受訪對象過去一年每周飲酒頻率：①1～2 d/周；②3～5 d/周；③每天或幾乎每天都飲。

1.2.3 飲酒種類及每周飲酒量

飲酒種類包括7種：①啤酒；②黃酒/米酒/醪糟/果酒(<10°)；③青稞酒；④葡萄酒；⑤高度白酒或配制酒(≥40°)；⑥低度白酒(<40°)；⑦高度數米酒(30°～40°)。啤酒按瓶(500 mL)為單位計算，其他酒類按兩為單位計算，詢問調查對象每周飲酒量。每周酒精攝入量(g)根據每周飲酒量乘以不同品種酒類的酒精含量估算得到，再以每周酒精攝入量除以7得到平均每日酒精攝入量(g)。根據指南[5]將平均每日酒精攝入量劃分是否飲酒過量，標準為：①飲酒過量：男性>40 g，女性>20 g；②飲酒未過量：男性≤30 g，女性≤20 g。

1.2.4 人口統計學特征與生活行為方式

基本信息包括年齡、性別、婚姻狀況。年齡分布在18～79歲，婚姻狀況分為已婚/同居、喪偶、分居/離異、從未結婚。社會經濟學特征包括教育程度、年平均收入、職業。其中教育程度分為：小學及以下學歷、初高中學歷和大專及以上學歷。年平均收入劃分為：<20,000元、20,000～200,000元、>200,000元。職業包括：農林牧漁、離/退休、在業及無業/待業。健康相關行為包括：身體質量指數(BMI)、吸煙、體力活動。其中BMI采用標準測量方法測量身高、體重計算，BMI=體重(單位kg)÷身高的平方(單位m)，按照中國標準以24 kg/m2、28 kg/m2作為分界標準，將個體按照BMI劃分為正常、超重、肥胖。吸煙狀況按照是否吸煙分類。體力活動通過調查對象自報每周參與體育鍛煉的時長<2 h、2～3 h、>3 h劃分為低強度、中等強度、高強度。

1.3 統計分析

研究分民族對調查對象人口學、社會經濟學以及健康行為等變量以及飲酒行為做構成比描述。全環境關聯研究(Environment-wide Association Study，EWAS)提供了一種以高通量方式揭示復雜性狀關聯的環境機制的方法，分為2個步驟：①考慮所有可能的飲酒相關影響因素，分別與是否飲酒進行單因素Logistic回歸分析，計算FDR值即本杰米尼-霍奇伯格的錯誤發現率(False Discovery Rate，FDR)，糾正模型假設。以FDR<0.05為標準篩選出影響因素分析的研究變量；②將篩選出的研究變量建立飽和模型，根據飽和模型選擇P值<0.1的變量建立簡化模型，同時計算OR值及95%置信區間。

數據分析使用R 4.0.5軟件。計量資料正態分布使用均數±標準差、偏態分布用中位數±四分位間距表示，各組件均數比較采用方差分析；計數資料使用構成比(%)表示，組間率的比較使用卡方檢驗；檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統計學意義。用R軟件中“MASS”包基于Logistic回歸進行EWAS分析。

2 結果

2.1 一般情況

研究共納入拉薩藏族10,540人、高原漢族7737人。其中拉薩藏族平均年齡(52.58±10.34)歲，男性占35.1%；高原漢族平均年齡(45.84±13.53)歲，男性占41.7%；每日飲酒中位數漢族為53 g、藏族為49 g。兩民族研究對象間除吸煙狀況(P=0.601)外，性別、年齡、婚姻狀況、年平均收入、教育程度、職業類型、體力活動、BMI的分布差異均有統計學意義(P值均小于0.01)，結果詳見表1。

2.2 飲酒行為特征

高原漢族人群飲酒率為30.0%，其中經常飲酒者占比11.7%，偶爾飲酒者占比18.2%；拉薩藏族人群飲酒率為31.9%，其中經常飲酒者占比5%，偶爾飲酒者占比26.9%。 對于每周飲酒者，每天或幾乎每天都飲者所占比例高原漢族(77.4%)高于拉薩藏族(58.6%)，每周飲酒1～2天者所占比例高原漢族(12.8%)明顯低于拉薩藏族(26.5%)。

兩個民族人群的飲酒品種存在顯著性差異(P<0.01)，高原漢族飲酒品種以≥40°的高度白酒(84.5%)為主，拉薩藏族以啤酒(94.5%)與青稞酒(6.6%)為主。對每周飲酒者計算每日酒精攝入量的結果顯示，高原漢族每日酒精攝入量中位數為53 g，拉薩藏族為40 g。關于飲酒過量者的分布，高原漢族(6.7%)與拉薩藏族(3.1%)的差異具有統計學意義(P<0.01)。結果詳見表1。

表1 高原漢族與拉薩藏族研究對象的一般情況與飲酒行為特征

2.3 EWAS飲酒相關影響因素分析結果

對高原漢族人群與拉薩藏族人群分別進行EWAS建模分析。最初納入年齡、性別、婚姻狀況、人均收入、教育程度、職業、吸煙狀況、體力活動、BMI共9個變量，以是否飲酒作為因變量，以FDR值小于0.05的標準篩選。將篩選后變量納入Logistic飽和變量模型，經P<0.1篩選變量后納入簡化模型。結果詳見表2、表3。

高原漢族與拉薩藏族的簡化模型中均顯示性別為女性、職業為在業、吸煙狀況為吸煙具有統計學意義(P<0.1)。其中，女性相比男性飲酒的可能性更低，職業變量中在業者相比農林牧漁勞動者具有更高的飲酒風險，吸煙狀況中吸煙相比不吸煙發生飲酒的可能性更大，詳見表2、表3。

拉薩藏族模型還顯示，年齡為50～60歲和>60歲、婚姻狀況為從未結婚、教育程度為初高中學歷和大專及以上學歷差異有統計學意義(P<0.01)。年齡在50～60歲、>60歲相對<30歲人群飲酒的可能性更低，婚姻狀況為從未結婚的人群相對已婚/同居者發生飲酒的可能性更低。教育程度以小學及以下學歷為參照，結果顯示，教育程度越高越傾向于發生飲酒行為，詳見表2、表3。

表2 漢族人群多因素logistic回歸分析

表3 藏族人群多因素logistic回歸分析

3 討論

3.1 高原人群飲酒行為

本研究基于西南區域自然人群隊列，圍繞高原漢族與藏族人群對飲酒行為特征與影響因素展開討論。結果顯示，高原漢族人群飲酒率為30.0%，藏族人群飲酒率為31.9%，高原漢族和拉薩藏族人群的飲酒率差異無統計學意義，但在飲酒種類上有明顯的不同。漢族主要喝高度白酒，藏族人群主要喝啤酒和青稞酒，這可能與藏族具有獨特的生活飲食習慣與生活方式相關。中國釀酒歷史和酒文化源遠流長，對人們的飲酒行為產生了根深蒂固的影響[6]。青稞是生活在青藏高原地區人民的主要糧食，也被加工成各種酒類[7]，包括青稞酒與青稞啤酒。而在漢族人群中，還是多以小麥釀造的白酒作為主要酒類。對于是否飲酒過量，漢族人群飲酒過量構成比高于藏族，這可能主要是由于飲酒品種不同所致。漢族白酒中酒精濃度高于藏族特有的青稞酒與青稞啤酒[8]。

3.2 高原人群飲酒行為影響因素

根據飲酒相關因素分析結果顯示，漢、藏族人群的性別、職業、吸煙狀況均是飲酒行為可能的相關變量。相比男性，女性更傾向于不喝酒，這可能與男性因為職業原因社交機會更多，同時承擔更大社會壓力相關。同時在民族的通俗文化觀念中，對女性飲酒持消極態度，這也是以往研究中普遍的結果[9]。職業是影響高原地區飲酒行為的因素之一。相比于退休及待業者，在業者的飲酒可能性更大。可能與在業者通常有較高的社交頻率，并且收入較高，有更自主的經濟支配能力支持其飲酒行為有關。相比于不吸煙，吸煙者更傾向于喝酒。吸煙與飲酒是社交方式中的重要組成部分，飲食社交中常出現敬酒遞煙的情況，并且酒精和煙草都屬于成癮性物質，其他研究中也發現兩種行為往往同時發生[10]。

藏族人群模型結果顯示，與飲酒相關的因素還包括年齡、婚姻狀況和教育程度。年齡為50歲及以上人群的飲酒可能性更低，這與以往分析中年齡升高更容易發生飲酒行為的結論相矛盾。這可能與高原地區老年人的健康狀況(患病率較高)、經濟狀況(經濟收入低)等因素有關。婚姻狀況中，已婚/同居的人群發生飲酒行為的可能性更高，一方面可能是由于已婚人群有更高的社交飲酒需求，另一方面由于來自家庭的壓力增加，飲酒能夠緩解壓力，與之前研究結果一致[11]。與小學學歷及以下者比較，學歷越高者，越傾向于飲酒，提示較高的教育水平與飲酒率呈正相關。受教育程度高的人群通常會獲得相對較高的收入，更有可能參加社交商業活動，增加飲酒行為的發生[12]。但也有學者發現教育程度與飲酒行為呈負相關[13]。這可能是由于不同的研究中職業與教育程度類別不同，因此還需要一致的分類標準來真正評估教育、職業與飲酒的關系。

4 總結

飲酒導致的疾病負擔日益加重，已經有許多研究發現由于社會、文化、經濟等原因，飲酒行為存在種族差異[14-16]。針對四川藏族人群的研究發現，藏族高血壓患病率明顯高于全國水平，并且多因素分析顯示飲酒與高血壓患病率相關[17]。同時飲酒還是拉薩地區藏民酒精性肝病的危險因素[18]。在考慮酒精耐受性及其對駕駛能力的影響研究中，漢族與藏族人群也存在顯著性差異[19]。還有學者從基因交互的角度分析了藏族人群酒精代謝與基因的遺傳多樣性間的聯系[20]。本研究探討了高原漢族與拉薩藏族人群中飲酒行為特征及其相關因素，發現家庭環境、社會環境與飲食文化差異對理解高原人群飲酒模式非常重要。對于有針對性地正確引導人們對飲酒與健康關系的認知，提高健康生活行為意識具有一定的參考價值。

綜上所述，可從以下幾方面開展飲酒控制工作：①加大網絡、自媒體、電視等媒介對飲酒危害的宣傳力度，強調飲酒的危害，營造戒酒的社會支持氛圍；②在飲食文化中應大力推動不勸酒、不酗酒的健康飲酒意識，提高高原人群對飲酒危害的認知，促進知識內生為信念，通過形成大眾意識達到改變飲酒行為的目的，自主拒絕過度飲酒；③在研究飲酒相關不良結局過程中，應重點關注有飲酒行為傾向的男性中青年、有吸煙行為、已婚、在業和教育程度較高等高危人群。