住院醫師規范化培訓學員的培訓意愿及其影響因素研究

張艷梅，袁 丹，自 蓉，黃巧云，董美娟，李亞麗，劉瑩鈺睿，李偉明

(1.昆明醫科大學公共衛生學院，云南 昆明 650500；2.云南省阜外心血管病醫院，云南 昆明 650102；3.曲靖市婦幼保健院，云南 曲靖 655099；4.云南省第一人民醫院，云南 昆明 650032；5.云南省全科醫學培訓中心，云南 昆明 650500；6.昆明醫科大學海源學院，云南 昆明 651700)

住院醫師規范化培訓(簡稱“住培”)是培養合格臨床醫師的必經途徑，是加強衛生人才隊伍建設、提高醫療衛生工作質量和水平的治本之策，是深化醫藥衛生體制改革和醫學教育改革的重大舉措，是提高我國住院醫師的臨床水平和醫療服務質量的重要途徑，也是我國醫療體制改革的重要舉措之一。研究表明，學員培訓意愿的高低會直接影響培訓效果[1]。目前對住院醫師規范化培訓學員的意愿調查主要集中于留職意愿[2]、從業意愿[3]、報考意愿[4]、就業意愿[5]等方面，對學員的培訓意愿調查尚停留在較初淺的“愿意”“不愿意”的層面[6]。為此，本研究對住院醫師規范化培訓學員參加培訓的原因、退出培訓的計劃、退出培訓的原因進行深入調查，分析其影響因素，為提高學員的培訓意愿，并進一步提高住院醫師規范化培訓效率提供參考。

1 對象與方法

1.1 調查對象

采取分層整群抽樣的方法，抽取云南省第一人民醫院、昆明醫科大學第二附屬醫院、昆明市延安醫院、玉溪市第一人民醫院、曲靖市人民醫院、西雙版納州人民醫院共6個培訓基地為調查現場，于2018年6-10月，對2016級(245人)、2017級(296人)住院醫師規范化培訓學員進行調查。

1.2 調查內容

根據研究目的和研究內容并參考相關文獻，自行設計調查問卷，通過專家咨詢完善問卷，現場調查采用自填問卷方式進行。問卷調查內容主要包括：學員基本情況，包括性別、民族、年齡、年級、專業、所在住培基地類別等，以及學員參加培訓的原因、退出培訓的計劃以及退出培訓的原因。共發放問卷541份，回收有效問卷532份，有效回收率為98.34%。

1.3 統計分析方法

采用Epidata 3.1建立數據庫，對數據進行錄入，并進行核對整理。使用SPSS 21.0統計軟件包進行統計分析，主要采用卡方檢驗、秩和檢驗等統計學方法。

2 結果

2.1 學員基本情況

532名住院醫師規范化培訓學員中，省級醫院272人(占51.13%)、州市級醫院260人(占48.87%)；內科類(如神經內科、兒內科等)124人(占23.31%)、外科類(如整形外科、婦產科等)119人(占22.37%)、口腔類(如口腔頜面外科、口腔全科等)9人(占1.69%)、全科220人(占41.35%)、輔助類專業(如放射科、超聲醫學科等)60人(占11.28%)；男性237人(占44.55%)，女性295人(占55.45%)；漢族405人(占76.13%)、少數民族127人(占23.87%)；獨生子女117人(占21.99%)、非獨生子女415人(占78.01%)；已婚91人(占17.11%)、未婚441人(占82.89%)；最高學歷為本科的490人(占92.11%)、碩士42人(占7.89%)；身份為社會人的145人(占27.26%)、為單位人的387人(占72.74%)；訂單定向醫學生216人(占40.60%)、非訂單定向醫學生316人(占59.40%)；在培期間的收入小于3000元的學員共139名(占26.13%)、收入在3000～4000元的學員233名(占43.80%)、收入高于4000元的學員160名(占30.07%)。

2.2 學員參加住培的原因

經多重響應分析，共851人次對參加住培的原因進行了選擇，451人次(53.00%)選擇“國家政策要求”，166人次(19.51%)選擇“為獲得住培證書”，136人次(15.98%)選擇“自身職業規劃”，見表1。

表1 學員參加住培的原因

2.3 學員退出住培的計劃情況

調查顯示，532名學員中，46名(8.65%)學員有退出住培的打算，486名(91.35%)學員沒有退出住培的打算。經卡方檢驗，不同住培基地(χ2=4.000，P=0.045)的學員在是否有退出住培的打算方面差異有統計學意義(P<0.05)，省級基地的學員想退出住培的占比更高。不同專業、年級、性別、學歷、在培身份、類型的學員在是否有退出住培的打算方面差異無統計學意義。見表2。

表2 學員退出住培的計劃情況

2.4 學員計劃退出住培的原因

調查顯示，98人次對想退出住培的原因進行了選擇，24人次(占24.49%)想退出住培的原因為“住培時間太長”，23人次(占23.47%)選擇為“家庭經濟壓力大”，11人次(占11.22)選擇“學不到東西”。見表3。

表3 學員退出住培的原因

3 討論

3.1 學員對住院醫師規范化培訓的重要性認識不足

住院醫師規范化培訓是加強衛生人才隊伍建設、提高醫療衛生工作質量和水平的治本之策，學員經過系統性、規范化培訓后，可以較大地提高臨床能力，為個人臨床生涯打下堅實的基礎[6]。但本次調查表明，72.5%的學員只是按照國家政策要求參加住院醫師規范化培訓并獲得證書，對住院醫師規范化培訓關乎深化醫藥衛生體制改革和醫學教育改革、提高我國醫師隊伍的綜合素質和專業水平、規劃個人職業生涯的重要性認識不足，從而導致培訓的積極性不高，內在動力不強，影響了培訓效果。

3.2 學員對住院醫師規范化培訓的意愿不強

李麗等[7]調查有13.7%的本科臨床醫學生對住院醫師規范化培訓持反對態度。本研究調查對象為已經參加住院醫師規范化培訓的學員，但仍有高達46名(占8.65%)的學員有退出住院醫師規范化培訓的打算，應當引起住培管理、組織部門的重視。按照一般理解，在省級培訓基地能接受更好的培訓，有退出培訓計劃的學員應當較少，但本次調查發現，省級基地的學員計劃退出培訓的比例高于州市級基地學員(χ2=4.000，P=0.045)，究其原因，可能是學員在省級培訓基地面臨的臨床壓力更大、競爭更激烈，學員的職業選擇更多。

3.3 學員計劃退出住院醫師規范化培訓受多個因素的影響

醫學專業學制長于其他大部分專業，參加住院醫師規范化培訓使醫學人才的培養周期更加漫長，故本次調查發現計劃退出住院醫師規范化培訓的第一位原因是“住培時間太長”(占24.49%)。住院醫師規范化培訓國家劃撥的經費為3萬/(人·年)，省級還有專項經費用于對單位委派和面向社會招收的培訓對象補助及基地開展教學實踐活動所需支出[7]。但本次調查發現退出原因中“家庭經濟壓力大”(占23.47%)仍高居第二位，原因可能是部分培訓基地將學員視為培訓完成就要離開的“臨時工”，對其薪資待遇還不夠重視。值得注意的是11人次(占11.22%)的計劃退出學員認為在培訓基地“學不到東西”，應當引起培訓基地的重視。

4 建議

4.1 加強宣傳，提高學員對住院醫師規范化培訓的認識

昆明醫科大學在校醫學生2017年對規培政策非常了解和了解的人數僅占18.8%[8]，在校學生和培訓學員對住培(規培)政策認識不足已成為普遍共識，國家住院醫師規范化培訓制度的宣傳力度還有待加強，改革的政策和具體內容需要進一步宣傳推廣[9-11]。加強醫學生對規培的認知，尤其針對在校臨床醫學生的宣傳要做到位，學校應該為學生提供更多的了解政策的平臺，可以與培訓醫院合作，邀請規培基地的管理者到學校為學生們宣講政策具體實施內容，學生們有疑惑都可以現場解答，減少學生們對規培的顧慮和擔憂，從而引導他們做好自己的職業規劃，也可以由培訓醫院提供機會讓學生到基地觀摩學習等方式，讓學生對規培有更直觀的感受，確保在校醫學生保持良好的從醫心態，激發他們的使命感、責任心和參加培訓的原動力。

4.2 加強引導，提高對住院醫師規范化培訓的意愿

醫學院校應當引導學生正確認知規培制度，幫助學生做好職業規劃，合理制定就業目標，調整就業預期，把先就業再擇業的理念根植于心[12]。建議學校主動與培訓醫院協作，由培訓醫院派出相關管理者到學校對在校生進行政策的解讀，或者派出規培學員到學校參加座談會，以師兄師姐的身份給在校生提供規培咨詢和建議，這種形式更容易互動，也能提供更多的規培訊息。也可以在醫院設立開放日，組織在校生分批次到培訓醫院進行參觀，增強在校生的感官體驗，消除疑惑和顧慮，提高參加規培的意愿。

4.3 加強保障，穩定住院醫師規范化培訓學員

本次調查發現學員退出培訓前兩位的原因是“住培時間太長”和“家庭經濟壓力大”，這兩個因素是互相促進的，“住培時間太長”導致學員短期內無法獲得較高收入，從而加重“家庭經濟壓力大”；云南省是邊疆少數民族省份，經濟發展較落后，“家庭經濟壓力大”在學員中普遍存在，從而導致學員主觀感覺“住培時間太長”。政府財政投入是建立解決住院醫師規范化培訓籌資長效機制的關鍵[13]。建議國家在劃撥規培專項經費時對像云南省這樣的經濟欠發達省份給予政策傾斜，吸引和留住優秀醫學人才。同時地方政府還可以爭取投入和設置專項經費或科研項目，積極支持本地區的培訓基地建設和科研項目的開展，加強學科建設的同時也有利于培養醫學人才。

4.4 進一步完善住院規培方案，提升培訓效果

調查顯示，有11.22%的學員因認為“學不到東西”而想退出，提示住培的方案(內容、培訓方式等)還存在一定的問題，應進一步完善住培方案，提高學員學習積極性、主動性，從而提升培訓效果。