德國參考價格體系對完善我國差比價規則的啟示

周德權，常 峰，劉明珠，華恬恬，路 云

(中國藥科大學國際醫藥商學院，江蘇 南京 211198)

藥品差比價是指藥品因劑型、規格或包裝等不同而形成的價格之間的差額或比值。2019年12月，國家醫保局印發《關于做好當前藥品價格管理工作的意見》，指出要推進形成合理的藥品差價比價關系，差比價規則的革新被提上日程。如何形成合理的藥品差比價關系，成為目前亟待解決的關鍵問題。德國對藥品價格實行參考定價制度，雖然對差比價規則沒有成文的規定，但其參考價格體系中的定價方法巧妙解決了不同劑型，包裝和規格藥品的定價問題，形成了合理的比價規則。這對我國新時期藥價管理中差比價規則的革新具有很大的借鑒意義。本文主要通過對我國差比價現狀進行梳理，對照德國參考價格體系的定價方法，分析差比價在德國參考價格體系中的應用經驗，以期對我國新時期差比價規則的革新提供改進方向。

1 我國差比價制度實施現狀

為規范藥品定價行為，提高藥品定價科學性和透明度，國家發展和改革委員會于2005年發布《藥品差比價規則(試行)》。規則的修訂工作于2007年展開，在2007年和2009年分別正式征求過一輪意見，并于2011年發布《藥品差比價規則》(以下簡稱《規則》)。2011年《規則》雖繼承原有框架，擴大適用范圍，完善計算方法，但距今已有10年。2015年放開藥價后，隨著藥品種類不斷增加、劑型不斷豐富、醫改逐步深入，《規則》在新時期逐漸應用于藥品集中帶量采購、省平臺掛網等領域，其在醫保支付標準制定中的作用也在探索過程中[1]。與此同時，由于《規則》的時效性等問題，《規則》在創新應用中也逐漸暴露出一些亟待解決的問題。

1.1 《規則》內容表述較為籠統

《規則》內容在細分情況方面的表述較為模糊。如《規則》中規定按照先劑型后規格的順序選取代表品。在代表規格的確定方法中提到“以含量或裝量與常用單次計量相匹配，包裝數量居中的規格作為代表規格”，其中對于每個藥品，其“包裝數量居中”情況各不相同，規則并未予以詳細明確或進一步細化。

1.2 《規則》缺乏時效性

《規則》自發布至今已近10年，社會平均成本等差比形式考慮因素已經發生重大改變，臨床使用劑型也在不斷增加。而《規則》的差比系數，劑型覆蓋范圍等內容自發布以來從未修改，缺乏時效性，使其在新時期的合理性受到挑戰。

1.3 《規則》宣傳教育工作不到位

2019年12月發布的《全國藥品集中采購文件》中明確提出：“藥品價格由聯合采購辦公室以申報品規為代表品按藥品差比價規則計算確定”。至于具體的計算方式則“參照已執行的規則計算”。在第二批國采中，碳酸氫鈉口服常釋劑型這一品種的投標企業因申報價均高于最高有效申報價0.11元，報價無效而流標。究其原因是廠家以單盒價格除以片數得到單片價格，并未正確使用包裝數量比價系數1.95。對于此情況，可見目前《規則》宣傳教育工作不到位，在醫藥行業開展《規則》的宣傳和專業應用指導尤為重要。

2 德國參考價格體系概述

德國于1989年制定了《醫療市場改革法案(Health Care Reform Act)》，在醫保體系下引入參考定價制度。本文主要從參考價格體系覆蓋藥品范圍、參考價格組的劃分、固定價格的計算3個方面對德國參考價格體系進行介紹[2]，并從代表品的選擇，差比形式，差比系數的確定和差比價應用范圍4方面總結差比價在德國參考價格體系中的應用經驗。

2.1 參考價格體系覆蓋藥品范圍

德國對醫保目錄實行“負目錄”管理，原則上未被列入“負目錄”的上市藥品都可以進行醫保報銷。德國會將輕微癥狀用藥，非兒童用處方藥，改善生活質量用藥和“無效益”藥物納入“負目錄管理”[3]。此外，為鼓勵藥品創新，德國對具有附加治療效果的創新藥物由聯邦醫療保險基金協會進行談判定價。所以，除了被納入德國藥品“負目錄”的藥品和具有附加治療效果的創新藥，其余所有上市藥品都受參考價格體系管制。

2.2 參考價格組的劃分

在德國，所有由參考體系定價的藥品會由聯邦聯合委員會按照解剖學，治療學及化學分類系統(Anatomical Therapeutic Chemical，ATC)分為3個級別。級別1是具有相同活性成分的藥品。級別2是藥理上和治療上具有相當活性成分的藥品，特別化學結構類似的藥品。級別3為具有同等治療效果的藥品，特別是復方制劑[1]。值得注意的是，同一級別下會根據藥品劑型不同或者給藥途徑不同(口服，注射等)將藥品分為不同亞組。若藥品的不同劑型被歸于同一參考組，則默認不同劑型間具有可替換性。參考價格組劃分實例見表1[4]。

表1 德國參考價格分組實例

2.3 固定價格的計算

德國在計算藥品固定價格時，遵循《社會法典》第五部35章第五條的2個原則：①同一參考價格組內占有至少20%處方量的藥品的價格在固定價格之下；②標準包裝的固定價格應位于所有標準包裝實際交易價格所形成的價格區間的下三分位處。同時為了防止固定價格被惡意抬高，市場份額小于1%的藥品不納入計算范圍[5]。假設某通用名藥品，市場上共有A，B，C 3家制造商生產，具體信息見表2。其中，實際交易價格為該藥品出廠銷售價格。

表2 某通用名藥品市場信息表

在制定固定價格之前，德國聯邦聯合委員會將確定標準包裝作為本參考價格組內制定固定價格的依據。標準包裝一般選取大多數廠商或進口商都能夠供給的類型。如果市場中各種包裝類型所占比例大致相同，則選取市場上處方量最大的包裝為標準包裝[6]。在上表所列例子中，規格為20，包裝數量為20的包裝為標準包裝。

選定標準包裝之后，將計算其相對價格。對于生產標準包裝的廠商，將其標準包裝的相對價格設為1，非標準包裝的相對價格則依據本廠標準包裝的實際交易價格計算得出，具體計算公式如下：

經過計算，A廠商和B廠商各產品相對價格見表3。

表3 A廠商和B廠商各產品相對價格

德國參考價格體系中，藥品的規格，包裝數量和相對價格應滿足以下公式：

P相對價格=a×wb×pkc

(1)

其中，P相對價格為藥品的相對價格，w為藥品的有效成分含量，根據藥品所屬參考價格組的不同級別，w的計算方式略有差異。pk為藥品的包裝數量。a為倍增因子，b為有效成分含量指數，c為包裝數量指數，同一參考價格組中的回歸系數abc不變，abc通過均已知的P相對價格，規格(w)，包裝數量(pk)經下面公式擬合得出。

LnP相對價格=Lna+b×Lnw+c×Lnpk

(2)

經計算得，例子中產品的a為0.00006730，b為2.421，c為0.783。

擬合出回歸系數后，計算不生產標準包裝的廠商的虛擬標準包裝價格，虛擬標準包裝的規格和包裝數量與標準包裝相同。首先選取該廠商最接近標準包裝規格和包裝數量的產品作為參考品，對于廠商C，c1的規格和包裝數量與標準包裝最接近，故選取其為參考品，利用公式(1)計算出參考品的相對價格。虛擬標準包裝價格=參考品實際交易價格/參考品相對價格。

Pc1的相對價格=0.00006730×182.421×200.783=0.76866

Pc廠商虛擬標準包裝價格=18/0.76866=23.42

利用已經算好的虛擬標準包裝的價格再次計算不生產標準包裝的廠商的非標準包裝的相對價格，計算結果如表4所示。將所有產品(包括虛擬包裝)的規格，包裝數量和相對價格再次帶入公式(2)進行擬合，重新估計回歸系數。得到a=0.000179，b=2.160757，c=0.719197[7]。

表4 C廠商非標準包裝相對價格

為確保標準包裝的相對價格為1，需要對回歸后的倍增因子a進行校正，校正公式如下：

(3)

則例子中校正后的倍增因子a=1/(202.16075×200.719197)=0.000179099。

接著，將各個廠商的標準包裝產品的實際交易價格由高到低進行排序，并標注各個廠商的市場份額，不生產標準包裝的廠商使用其虛擬標準包裝價格進行排序，如表5所示。選取不超過價格區間的下三分位數的價格作為標準包裝的固定價格，并確保占有至少20%處方量的藥品的價格低于標準包裝固定價格。示例中可選取標準包裝形成價格區間的下三分位數19.8作為標準包裝的固定價格。

表5 各廠商標準包裝實際交易價格排序

最后，將非標準包裝產品的規格，包裝數量帶入公式(1)中并乘以標準包裝固定價格得到非標準包裝固定價格，其中a為校正后的倍增因子，bc為重復擬合回歸系數后得到的有效成分含量指數和包裝數量指數，例子中a=0.000179099，b=2.160757，c=0.719197。最終計算結果如表6。德國還非常重視對藥品價格的宣傳和公示，會將藥品的固定價格定時公示到官方網站。

表6 各產品固定價格計算結果

3 中德藥品差比價格管理對比

3.1 差比價應用范圍

我國的差比價規則主要適用于政府定價、政府指導價藥品，主要覆蓋市場上常見化藥劑型，中成藥劑型。由于政府放開藥價，作為政府藥價管理抓手的《差比價規則》自發布后至今10年未再增補過《規則》的應用范圍。而在德國，除了被納入德國藥品“負目錄”的藥品和具有附加治療效果的創新藥，其余所有上市藥品都受參考價格體系管制，并做到動態更新。當藥品的規格、包裝、數量與標準品出現差異時，使用差比公式(2)進行價格換算。

3.2 代表品的選擇

我國的《規則》所規定的代表品選取原則是先劑型后規格，表述較為籠統。而德國一般選取大多數廠商或進口商都能夠供給的包裝類型作為標準包裝。如果市場中各種包裝類型所占比例大致相同，則選取市場上處方量最大的包裝為標準包裝。

3.3 差比形式

我國的差比形式主要包括含量、裝量、包裝數量及劑型之間的差比，對于不同的差比形式通過統一的差比系數和公式進行計算，計算過程較為簡便。德國參考價格體系中的差比形式主要包括規格差比和包裝數量差比，使用差比公式(1)進行換算。沒有劑型間的差比，統一參考分組的劑型差異均為1。如果管理當局認為劑型間有價值差異，則通過不同的參考分組來體現。德國的參考價格分組隨著市場產品不斷更新，確保覆蓋所有劑型。

3.4 差比系數確定

我國的差比系數是綜合考慮社會平均成本，臨床應用效果，使用方便程度等因素確定的。德國參考價格體系中差比系數是通過藥品市場價格通過公式(2)回歸得到的，反映不同規格和包裝數量的藥品的市場價格分布規律。且德國每個參考價格分組的差比系數相互獨立，能夠更好的反映不同類型藥品生產工藝、生命周期等方面的差異，真正實現了差比系數精細化。

4 德國參考價格體系對我國差比價規則的啟示及建議

4.1 建立差比價更新機制

2011版《規則》從發布至今已有將近10個年頭，其內容未作任何更新與修改，隨著醫藥行業的快速發展，2011版《規則》已不再滿足新時期藥品比價的需要。劑型的不斷迭代，制劑工藝的不斷提升和產品生命周期的更換，對《規則》的時效性提出了要求。德國政府對德國藥品信息每半個月更新一次以確保信息的時效性，其中也包括參考價格組的回歸系數。根據藥品市場發展的特點，定期將《規則》中的劑型，差比系數進行更新，建立科學的更新機制，提高《規則》的時效性和科學性，是新時期藥品價格管理中差比價制度革新的重要方向。

4.2 精細化差比系數

2011版《規則》定義含量差比系數最高為1.7，但并未充分說明含量差比系數低于1.7的適用情形，導致大多數情況下都以1.7作為含量差比系數對藥品進行含量轉換。由于化學藥品成本隨含量變化非常小，但是生物制品成本相對化學藥品來說隨著含量變化比較大，若籠統地按照2011版《規則》用1.7作為含量差比價的差比系數，會降低《規則》的科學性。德國參考定價體系根據不同參考價格組藥品的市場價格特點進行回歸，得出各組不同的差比系數，做到了差比系數的精細化。我國可以根據藥品的生產屬性特性對藥品進行分類，結合不同類別藥品的生產成本和市場價格特征制定不同的差比系數，從而做到差比系數的精細化制定，如對于制劑工藝較為成熟的，成本隨含量變化較小的藥品制定較小的差比系數，而對于制劑工藝較為先進，成本隨含量變化較大的藥品制定較大的差比系數，從而提高《規則》的科學性和可操作性。

4.3 探索差比價在更多領域的應用

德國參考價格體系主要在無附加治療效果的新藥制定醫保支付標準時應用，這對我國《規則》的應用領域拓展有很強的借鑒作用。我國《規則》發布的初衷是規范藥品定價行為，規范醫藥市場競爭秩序，提高藥品定價科學性和透明性。2015年政府取消藥品定價后，《規則》便在其他領域繼續散發光彩，如在五批六次的國家組織藥品集中采購中，政府利用《規則》對企業的投標價格進行比價。新時期下，將《規則》運用到更多的領域中去，如醫保支付標準的制定，掛網采購等，拓展《規則》的適用范圍，根據不同領域的要求對《規則》內容進行細化，進而做到新時期對差比價制度的革新要求。

4.4 探索更多的差比形式

德國的差比形式主要包括規格差比和包裝數量差比，現行的2011版《規則》可以解決相同質量條件下存在劑型，含量和包裝差異的藥品的定價和比價問題。但對于不同質量的藥品，如過評和未過評藥品，原研藥品和仿制藥品等，其質量因素無法在差比價計算過程中得到體現。若將價值定價理念融入差比價規則中，將藥品質量也作為比價因素，可以促進創新藥與已上市藥品比價合理，促進可替代藥品比價合理。比如將通用名的藥品分為過評藥品組和非過評藥品組，通過市場價格規律設置過評與非過評藥品之間的比價系數，從而拓展《規則》的更多比價形式。

4.5 加強《規則》的宣傳教育

相較于中國，德國擁有專門的網站提供參考定價體系的解釋和指導，宣傳工作較為到位。我國要加強對于《規則》的宣傳普及工作，這樣即利于醫藥企業更好的參與藥品招投標工作，推動國家組織帶量采購工作常態化制度化發展，也有利于民眾對藥品價格建立更好的認識。