我國社商融合型商業醫療保險現狀及發展趨勢分析

肖敏琳，夏蘇建

(暨南大學基礎醫學與公共衛生學院，廣東 廣州 510632)

2020年3月，《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》明確提出，到2030年全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系[1]。社商融合型商業醫療保險，也被稱為“普惠型醫療保險”“惠民保”等[2]，是一類兼具基本醫療保險和商業健康保險特點的新型保險產品。2020年以來，這類保險在全國各地迅速發展。據統計，截至2021年5月初，全國已有130余款此類產品上市。2020年11月，銀保監會下發《關于規范保險公司城市定制型商業醫療保險業務的通知(征求意見稿)》，開始對這類新型保險進行規范和定性。

近年來，我國基本醫療保險的參保率穩定在95%以上，但由于保障范圍及報銷額度的限制，居民仍需自行承擔一部分醫療費用，對重癥及罕見病患者而言，仍然面臨著很大的醫療風險[3]。而純商業健康保險在我國的發展尚不充分，2018年我國商業健康保險占衛生總費用的比例僅為3%。因此，這種由政府、商業保險機構及第三方平臺共同合作推出的社商融合型商業醫療保險，兼具社會價值和發展前景。

1 我國社商融合型商業醫療保險的探索

1.1 社商融合型商業醫療保險的由來及演變

廣東省對這類保險的探索走在了全國前列，2015年深圳市推出了全國第一款社商融合型商業醫療保險——深圳市重特大疾病補充醫療保險，一直到2019年，才有南京和珠海2個城市跟進[4]。2020年，在國家政策的引導下，社商融合型商業醫療保險迎來了井噴式的發展。據有關數據顯示，2021年這類保險的覆蓋人群已達千萬[5]。截至2021年5月初，全國已有26個省、市、自治區推出這類保險，詳情見表1。社商融合型商業醫療保險在我國大規模發展的時間不長，但其保障模式已發生較大變化，從初期只保障“醫保目錄內的自付部分”和“10～20種醫保內外昂貴特藥”到逐漸將“醫保目錄外的費用”也納入保障范圍，其保障范圍迎來了質的提升。從2021年新上市的產品來看，例如武漢“惠醫保”等產品還結合當前時勢，將新冠肺炎的保障納入其中，切實提高了居民的醫療保障水平。而從產品定價來看，從初期的“一城多保”，各方參與者以低保費吸引關注、搶占市場，到逐漸回歸理性，相關產品的定價更加切合產品實際。從產品理賠角度看，初期社商融合型商業醫療保險的免賠額度大多設在1.5萬～2萬元，各項保障分別計算免賠額，理賠門檻較高，到免賠額要求逐漸放低，不少產品將免賠額度降至1萬元以下。從既往癥來看，越來越多的產品放寬了健康要求，將既往癥也納入保障范圍。

表1 已推出社商融合型商業醫療保險的省、市、自治區

1.2 社商融合型商業醫療保險的特點

社商融合型商業醫療保險大多具有以下共同特征：①政府參與；②商業保險機構承辦；③第三方平臺提供技術支持或管理服務；④參保門檻低；⑤發展迅速等。這類保險大多要求投保對象具有當地基本醫療保險參保人身份，對參保人的年齡、職業、身體狀況要求寬松。保費在20～200元，存在差異化定價和統一定價兩種模式。其中，差異化定價又分為按年齡段定價和按不同保障方案定價兩種。統一定價模式對所有參保人實施統一的保障方案和價格，占總量的70%以上，其中價格最高的是深圳專屬醫療險(365元/人/年)，這類產品的保額大多設定在100萬～300萬元，占統一定價模式產品的80%以上，賠付比例在60%～80%的居多，設置了一定的免賠額，一般不承擔某幾種特定既往癥，保障范圍一般除了醫保目錄內自費較高的部分外，往往還涉及醫保目錄外部分高價藥物和費用。參保人只需投入較少保費就可以獲得較高的報銷額度，在醫療費用負擔過重時，是一項不錯的保障措施。

1.3 “一城多保”模式的探索

“一城多保”指的是一個城市上線了多款社商融合型保險產品[6]，比如寧波、福州、廣州等地都有多款產品，這些產品在保障內容上存在一定程度的交叉，且參保人的資格認定大體相同，以廣州市的兩款產品為例，在醫保目錄內住院費用的報銷上存在重疊，且參保人群都限定為廣州市基本醫保參保人，兩者存在一定的競爭關系，但其保障的核心側重點不同，保障的深度和廣度也存在一定差異，具體見表2。“一城多保”形式的出現是市場競爭的結果，然而目前市面上已有的“一城多保”產品存在同質性較大、缺乏特色設計等問題。保障內容過于相似的產品不利于行業的發展，也會給群眾造成困惑，保險公司應著力設計差異化的保險產品，形成良性競爭的氛圍。

表2 廣州市社商融合型商業醫療保險的對比

1.4 影響社商融合型商業醫療保險發展的因素

1.4.1 政府參與度

社商融合型商業醫療保險的發展離不開地方政府的支持，同時與地區經濟發展水平密切相關。從各地運營情況來看，深圳、成都等地的反響不錯，深圳市重特大疾病補充醫療保險及成都“惠蓉保”上線后均有超過百萬人參保；但也有運營不當、剛上線1個多月就下線的產品，如嘉興“惠嘉保”等。政府在這類保險的發展過程中扮演了重要角色，以最早的深圳市重特大疾病補充醫療保險舉例，此前一直反響平平，但在政府大力推廣之后，2019年的參保人數增長超過了54%。從目前上線的產品來看，各地政府的參與程度存在差異，大致可分為淺層、中層、深層合作3種方式[4]。在淺層合作模式中，政府更多是起“背書”的作用；在中層合作模式中，政府參與指導產品的設計工作，給予保險機構一部分醫保數據支撐，有利于產品的市場定價和風險把控；而在深層合作模式中，政府則通過出臺文件，深度參與或主導了產品的設計和推廣工作，同時在購買方式上，也支持醫保個賬購買[4，5]，不同參與程度分析見表3。數據及政策的支持對社商融合型商業醫療保險的發展起著非常重要的作用，通常政府參與程度越高的產品，其參保數量及參保率都相對較高。此外，各產品背后支持的政府部門各有不同，商業保險機構往往會積極爭取政府部門的支持，在無法獲得其支持的情況下，有些保險公司轉而與行業組織、基金會合作。支持部門的不同很大程度上影響了保險業務的開展，當地的醫療相關部門，如地方醫保局、衛健委等都是應該積極爭取的單位。

表3 社商融合型商業醫療保險政府參與程度分析

1.4.2 參保人特征

個體層面上，居民的年齡、身體狀況、經濟水平、保險意識等也會對其參保積極性有影響，進而會影響到個人對健康保險產品的需求[7]。一般而言，身體狀況不佳及患病風險較大的老年人群更傾向于購買健康保險，又由于社商融合型商業醫療保險普遍參保門檻低，因此存在較大逆向選擇的風險。對保險運營方而言，如果老年人和身體狀況欠佳的參保人占比過高，其風險分散機制就很難起作用。因此，如何通過產品設計吸引更多年輕人投保顯得尤為重要。個人的經濟水平直接決定了參保人對健康保險的購買力，個人的收入水平越高，其對健康保險的需求可能會越高。同時，個人的保險意識也會對其購買欲望有影響，通過提高居民的醫療保險意識有利于激發其對商業健康保險的需求[8]。

2 當前社商融合型商業醫療保險存在的主要問題

2.1 產品同質化明顯，保障有限

目前市面上的社商融合型商業醫療保險雖然數量眾多，但其在保障內容上具有較大相似性，同質化帶來的負面影響就是產品不能滿足各地群眾差異化的醫療需求。大部分保險只對社保內的住院醫療費以及幾種特定的特效藥進行理賠，所能覆蓋到的醫保目錄外費用非常有限，理賠細則上對醫保目錄外可報銷的藥品都做了嚴格的限定且種類有限。以重慶“渝惠保”為例，其保障責任包括兩部分，一是當地醫保目錄內住院/特病門診補充醫療費用，其次是15種特定高額藥品費用，對醫保目錄外的保障有限。這些特定高額藥品種類不多，且所覆蓋的高發疾病種類少，據統計，中國發病率最高的10種癌癥中[9]，渝惠保只保障了肺癌、肝癌及乳腺癌3種。使用頻率高的藥不在報銷范圍內，而在報銷范圍內的藥大多適用于發生概率較低的疾病，故而對普通患者來說，這些保險的實際保障范圍十分有限，這也是大部分社商融合型商業醫療保險存在的問題。

2.2 缺乏長遠設計，發展受限

由于很多省市都是首次運營這類保險，缺乏實戰經驗，很多社商融合型商業醫療保險都設定為一年期產品，在保險條款上寫明，該保險是非連續性合同產品，會根據這一年度的運營情況來判斷下一年度是否繼續出售，保險公司也不能保證該產品下一年度能否上線，承保規則、保費等是否調整也是未知，一個保險年度之后需要重新投保，缺乏長遠設計[10]。此外，即使是反響不錯的深圳重特大疾病補充醫療保險，運營的5年來也一直處于虧損狀態[11]，因此如何通過產品設計和質量控制來使產品盈利，是保險公司日后發展的重點，也是社商融合型商業醫療保險能否長期存在，持續運營的關鍵所在。

2.3 理賠門檻高，獲賠率低

大多數社商融合型商業醫療保險都設置了較高的免賠額，根據國家醫保局公布的數據顯示，目前全國平均住院費用大概在1萬元左右，而大部分社商融合型商業醫療保險的免賠額定在1.5萬～2萬元，因此很多普通疾病的醫療費用因達不到理賠標準而無法獲得賠償。此外，雖然有的產品在投保時并不需要參保人健康告知，即使患病也能投保，但又規定了患有指定重疾的參保人因該病產生的住院醫療費用無法獲得賠償，存在既往癥不賠的規定。很多社商融合型商業醫療保險把一些理賠概率高的既往癥排除在補償范圍外，對民眾來說，這類產品看似沒有設置很高的健康門檻、投保門檻低，但投保后很可能因達不到要求而無法得到賠償[12]。

2.4 宣傳不夠全面，存在信息不對稱

社商融合型商業醫療保險憑借其低保費吸引了大量參保人，但低保費背后也意味著對應的保障范圍和報銷力度會受到限制，然而對參保人而言，其很難分辨出各種保險條款之間的細微差別，以及各個保險術語的準確含義，加之保險公司在宣傳時，會對保險本身進行包裝和修飾，弱化存在的問題，避開談免賠額，對產品理賠、續保等細則介紹不夠清楚等，導致民眾對實際保障水平產生了錯誤的估計，在索賠時才意識到預期與現實理賠之間的差距，極大地影響了參保人的獲賠體驗，從長遠看，也不利于保險公司與參保人之間建立良好的信任關系，對保險本身及該保險公司的長遠發展都會產生不利影響。此外，部分產品在宣傳時，對政府支持情況含糊不清，是否確有政府部門指導、有沒有冒用政府名義宣傳，群眾難以辨別，存在被誤導的風險[13]。

3 社商融合型商業醫療保險進一步發展的建議

3.1 加強頂層設計和監管

目前針對這類新型保險的法律法規尚未完善，因此盡快出臺相應政策來規范和監督社商融合型商業醫療保險對其發展至關重要。在各地開展這類新型保險時，政府應當明確準入標準，遴選真正合格的商業保險機構，規范保險業務開展，建立行業規范，對虛假宣傳、惡性競爭、泄漏參保人信息等不當行為設立嚴格的處罰機制。國家醫保局應積極承擔引導職責，加強頂層設計，給社商融合型商業醫療保險定性定位。此外，還需明確各參與主體的責任，落實參與牽頭的政府部門[2]、設計產品的保險公司以及第三方平臺各自的責任義務，從而有利于后續理賠、運營等責任的劃分。同時，還應加強區域保險一體化建設，提高社商融合型商業醫療保險的統籌層次，擴大資金盤，避免惡性競爭和“跑馬圈地”，增強抵御風險的能力。

3.2 打通醫保與商保的數據共享

商業保險公司與醫保經辦機構應建立長期合作關系，共建醫保審核系統，合理合法使用醫保參保人數據，保險機構通過獲取政府開放的脫敏醫保數據進行產品精算和風險控制，為社商融合型商業醫療保險的可持續發展提供數據支持[8，14]。同時，通過對當地醫保數據進行分析，找出本地常見病、高發病，并據此設計有針對性的健康保險產品，與疾病具體診療過程及費用支出相關的保險產品更具有吸引力[15]，從實際情況出發設計產品而不是盲目跟風上市，設置理性的價格和合理的免賠額，讓更多的人享受到保險的紅利。此外，還可以通過對接參保人的理賠數據和社保數據，在定點醫院直接開辟結算通道，簡化理賠流程，充分發揮“互聯網+醫保”的優勢[16]。

3.3 正確引導民眾的購買需求

保險公司在宣傳產品時應當切合實際而不能避重就輕，對既往癥、免賠額、責任免除等參保人容易忽略的重要事項，要以通俗易懂的方式向群眾介紹清楚，對保障額度等群眾比較關心的待遇問題要宣傳得當，不能夸大其詞，引導民眾對保險產品形成合理的預期，做實產品的宣傳和咨詢工作。負責牽頭的政府單位要履行監督義務，對保險機構不合時宜的宣傳要快速反應、及時制止，正確引導民眾的購買需求，設置風險提醒。對冒用政府名義宣傳的產品及保險機構應嚴格處罰，并及時向社會通報，消除負面影響[13]。