中醫優勢病種費用分析及醫保支付定額標準測算的實證研究
——以四川省骨科醫院為例

張揮武，趙大仁，沈 海

(四川省骨科醫院，四川 成都 610041)

千百年來，中醫藥為中華民族防病治病和繁衍昌盛做出了巨大貢獻。中醫藥作為我國獨特的衛生資源、潛力巨大的經濟資源、具有原創優勢的科技資源、優秀的文化資源和重要的生態資源，在經濟社會發展中發揮著重要作用[1，2]。2019年10月25日，全國中醫藥大會在北京召開，習近平總書記對中醫藥工作作出重要指示，堅持中西醫并重，充分發揮中醫藥防病治病的獨特優勢和作用，推動中醫藥和西醫藥相互補充、協調發展，推動中醫藥走向世界[3]。隨后國務院印發《中共中央 國務院關于促進中醫藥傳承創新發展的意見》，進一步發揮中醫優勢病種的作用。在此背景下，中醫藥發展迎來前所未有的機遇。另一方面，隨著我國DRGs等醫保支付方式改革的逐步推廣，中醫如何進一步發揮特色優勢、規范優勢病種的診療模式、提高療效，是當前中醫醫保支付方式改革的重點、難點與焦點。為此，本研究選取了四川省骨科醫院橈骨遠端骨折(單側)為中醫優勢病種，探討中醫優勢病種的費用情況，并在此基礎上運用了歷史費用推演方法測算該病種的醫保支付定額標準，為中醫優勢病種醫保支付方式的改革提供政策參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究資料來源于四川省骨科醫院2016-2020年橈骨遠端骨折(單側)病案首頁數據資料，收集患者年齡、性別、住院天數、費用構成等相關資料。中醫第一診斷為骨折病(TCD編碼：BGG000)，西醫第一診斷為橈骨遠端骨折(ICD-10編碼：S52.500，S52.501，S52.502，S52.801)。中醫診斷標準：參照中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫病證診斷療效標準》(ZY/T001.9-94)；西醫診斷標準：參照《臨床診療指南——骨科分冊》(中華醫學會編著，人民衛生出版社，2009年)。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻分析法

通過檢索1990年1月-2020年12月CBM、CNKI、維普、萬方等數據庫、相關政府網站等收集國內外中醫發展現狀、不同支付方式的特點，按病種付費在我國的研究現狀、方法以及國外主要國家病種付費(DRGs)經驗等的相關文獻。

1.2.2 病種選擇

以發病率較高、中醫治療特色突出、處置差異較小等為篩選原則，通過召開專題會議形式，最終選擇了橈骨遠端骨折(單側)為本次研究的病種。該病種的治療方式為住院非手術治療。

1.2.3 歷史費用推演

通過病案首頁收集患者的一般資料，建立多元線性回歸模型，研究住院費用的影響因素，并預測費用的增長趨勢，以上一年度歷史費用的分布找到覆蓋上一年大部分患者的比例，而總費用沒有超出預期值的點，測算該病種的費用情況[4，5]。

1.2.4 結構變動度

借助衛生經濟學研究方法結構變動度(Degree of Structure Variation簡稱DSV)分析費用構成情況[6]。結構變動度是一個反映事物行構成和列構成變化的綜合指標，值在0%～100%波動，波動值越大，表示比較期間事物的結構變動程度越大。

計算公式為：DSV=∑|Xi1-Xi0|

其中，結構變動值=Xi1-Xi0，i是費用項目序列號，0為期初，1為期末，Xi0為期初第i項費用占總費用的構成比(%)，Xi1為期末第i項費用占總費用的構成比(%)。年均結構變動度=DSV/n，n為比較期數；結構變動度的貢獻率=|Xi1-Xi0|/DSV×100%，結構變動貢獻率反映了費用各組分的構成比對結構變動程度影響的大小[7，8]。

1.2.5 統計學方法

采用SPSS 23.0進行數據收集和數據處理。其中一般數據資料采用描述性統計學方法，確定病種的標準費用采用多元線性回歸，以P<0.05為具有統計學意義。

2 結果

2.1 橈骨遠端骨折非手術治療費用情況

2016-2020年該院橈骨遠端骨折非手術治療例數呈現緩慢增加的趨勢，治療的平均費用也隨之增長。257例患者5年的治療總費用為1,594,757.74元，費用的最大值19,716.46元，最小值為531.37元，平均費用為6205.28元。詳見表1。

表1 橈骨遠端骨折(單側)費用情況

2.2 橈骨遠端骨折非手術治療費用構成情況

研究結果顯示，通過5年該病種費用構成情況來看，檢查費、中醫治療費、藥品費占總費用的比例較大，分別為24.20%、27.70%和12.55%，符合橈骨遠端骨折非手術治療和特點和規律，費用結構相對合理。但是也發現，費用構成中的護理費、針灸費、醫療服務費、診斷費的構成比例較低，其中原因值得進一步探討。詳見表2。

表2 橈骨遠端骨折各項費用在總費用中的占比情況 單位：%

2.3 橈骨遠端骨折非手術治療費用結構變動度

結果顯示，檢查費、材料費、其他費用均呈正向變動，而醫療服務費、護理費、中醫治療費、針灸費均呈負向變動。計算該病種費用結構的貢獻率并進行排名，由高到低為：藥品費33.96%、檢查費24.71%、中醫治療費13.34%、材料費8.97%、醫療服務費7.87%、針灸費6.91%、其他費4.06%診斷費2.46%、護理費1.76%。結構變動度值及結構變動度情況見表3。

表3 橈骨遠端骨折病種費用結構變動度

2.4 橈骨遠端骨折非手術治療費用多元線性回歸

采用國內學者尹紅燕[4]等提出的歷史費用測算方法，以2016-2020年該院257例按項目付費橈骨遠端骨折患者為樣本，分析年份、性別、年齡、住院天數和季節(春夏秋冬)對住院費用的影響。將住院費用取對數轉化為正態分布數據，并設置為因變量，以年份、性別、年齡、住院天數和季節(春夏秋冬)為自變量，將標準化回歸系數取自然指數作為影響因素，探討分析橈骨遠端骨折住院費用的影響因素。得到年份的Exp(b)=1.153，即2021年橈骨遠端骨折平均費用較2020年增長15.3%。

既往的研究顯示，通常是取低于實際平均費用10%，確定單病種的定額支付標準[9]。但由于該疾病住院非手術治療患者大多是急診復位效果不好的患者，實際產生的住院費用會較高。因此，基于該病種的特殊性，按測算結果15.3%增長率為基準，若保持患者數不變，2021年總費用為：2020年總費用(28.37萬)×(1+0.153)=32.71萬。假設2021年患者人數及分布等同于2020年患者結構，可得2021年次均費用為：32.71萬÷48=7154.69元，取整之后為7155元。以上一年度(2020)歷史費用的分布，覆蓋上一年患者比例為61.89%。見表4。

表4 住院費用影響的多元線性回歸分析

3 討論與建議

3.1 橈骨遠端骨折費用構成需進一步優化

研究結果提示，盡管該院橈骨遠端骨折非手術治療費用情況、費用結構基本上符合該病種中醫治療的特點和規律，但費用結構還有待進一步優化。從費用結構方面分析，中醫治療費占比(27.70%)還不到3成，診斷費僅占1.10%，護理費僅占2.94%，體現醫務人員勞動價值的費用項目占比較低。從結構變動度方面分析，檢查費、材料費、其他費用均呈正向變動，說明此三者在住院費用中所占的比例處于上升態勢；醫療服務費、護理費、中藥治療費、針灸費均呈負向變動，說明此四者在住院費用中所占的比例一直處于下降趨勢。可見，體現醫務人員勞務技術價值的項目費用增加不明顯或費用構成比下降。從費用結構變動度的貢獻率分析，藥品費、檢查費貢獻率最高，加上材料費，三者累計占比67.65%，接近7成，但體現中醫醫療服務價值的中醫治療費、診斷費、醫療服務費、針灸費、護理費的貢獻度較低。

綜上，無論是費用結構、結構變動度還是結構變動度的貢獻率方面，都說明了體現中醫醫療服務技術價值不明顯，這與現行的醫療服務價格政策相關。在此方面，國內部分省市進行了有益的探索。2019年云南省政府辦公廳公布《加快推進醫療服務價格調整等改革任務分工》，針對公立醫院綜合改革中醫療服務價格補償不到位，提出加快推進醫療服務價格調整工作，對部分體現兒科、中醫診療技術及中醫傳承特色等醫務人員勞務技術價值的醫療服務價格偏低等問題，完善了價格補償機制[10]。建議四川省應盡快完善中醫療服務價格補償體系，優化中醫項目成本核算體系，在價格制定或價格調整過程中要綜合考慮中醫的時間成本、人力成本、知識價值、技術與風險成本等，激發中醫從業人員的積極性，提升其從業獲得感[11，12]。

3.2 橈骨遠端骨折非手術治療醫保支付定額標準測算費用有待提升

橈骨遠端骨折非手術治療醫保支付定額標準測算結果顯示，該疾病費用測算值為7155元，此費用能夠覆蓋上一年患者比例為61.89%。從理論上分析，測算的費用能為政府節約醫保基金、為患者降低醫療費用、給醫療機構預留發展空間，滿足政府、患者及醫療機構三者利益平衡。但是實際上，由于長期以來體現中醫勞務技術價值的中醫治療方式的價格偏低，難以體現中醫治療復雜程度和技術水平，也更不能合理地體現勞動價值補償[13]。橈骨遠端骨折病種為中醫骨傷優勢病種，如手法整復、院內制劑內服外用等中醫治療，較西醫治療方式比較，不僅治療效果較好，而且費用較西醫低廉。

為此，提出以下政策建議。第一，建議在中醫醫療服務價格調整的前提下，同步進行醫保支付方式的改革。支持橈骨遠端骨折(單側，骨折手法整復術)按病種付費，同病同價，并適當提高報銷比例。第二，完善按病種付費約束和激勵機制，在參考同一病種在同級別中醫醫院、綜合醫院按中醫和現代手術技術治療的費用情況，合理制定試點病種收費標準。以點帶面，在試點的基礎上，逐步推廣實施。第三，建議政府相關部門建立付費標準動態調整機制，綜合考慮經濟社會發展、醫療服務提供能力、適宜技術服務利用、消費價格指數和醫藥價格變動等因素[14，15]。病種收費標準應以補償醫療服務合理成本為基礎，充分體現醫療技術和醫務人員勞務價值[16，17]。最后，建議相關部門完善信息披露機制和監管機制，在充分試點的基礎上，建立健全中醫優勢病種付費公示制度、監管制度等，以保證政策的順利實施。