基于德爾菲法構建心腦血管疾病“協防共管”健康管理模式評價指標體系

戴 芮，張 薇，卜 軍，楊毅寧，趙 倩，陸 慧

(1.南京醫科大學，江蘇 南京 211166；2.上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院，上海 200025；3.新疆醫科大學第一附屬醫院，新疆 烏魯木齊 830054)

心腦血管疾病嚴重威脅著人類健康，是全球的重大公共衛生問題[1]。心血管病和腦血管病的代表——冠心病和腦卒中同屬全身性動脈粥樣硬化性血管疾病(Arteriosclerotic cardiovascular disease，ASCVD)，在臨床和預防中具有“心腦同防同治”的基礎，但在現實疾病管理服務中，心腦共患病診療分屬兩個科室。近年來，我國相關領域專家基于當前心腦專病防治醫療聯合體、健康大數據和互聯網+等試點建設的經驗，在全國試點開展了居民全生命周期心腦血管疾病“防、診、治、康”協防共管的衛生服務[2]。國家重點研發計劃《心腦血管疾病“協防共管”創新健康管理模式的開發與效果評價》目前已在上海、廣州等地試點社區衛生服務中心開設了專家心腦專病聯合門診，并基于家庭醫生、智慧平臺以及醫聯體服務，實現了心腦共患病患者全流程“協防共管”健康管理，包括院前社區建立居民健康電子檔案，院中開通心內神內科聯合門診、三級醫院檢測綠色通道和轉診綠色通道，以及院后的健康宣教和長期隨訪等。為了對現有心腦血管疾病“協防共管”健康管理模式做出評價，本研究組通過德爾菲和層次分析法構建專門的評價指標體系，為實現心腦血管疾病“協防共管”健康管理改革的推廣應用提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

函詢專家選擇北京市、上海市、江蘇省、廣東省和新疆維吾爾自治區等心腦血管疾病“協防共管”干預和研究地區從事該類疾病治療、預防、康復和管理，富有理論和實踐經驗的中高級職稱專家，來自心腦血管疾病防制相關的衛生健康委員會、疾病預防控制中心、醫科院校、醫院、社區衛生服務機構等臨床、管理、科研和教學科研崗位，共邀請51名專家。

1.2 方法

德爾菲法[3](Delphi method)是20世紀40年代由O·赫爾姆和N·達爾克首創的專家調查法，采用背對背的通訊方式征詢專家小組成員的預測意見，經過2～3輪函詢，專家小組的預測意見趨于集中，最終得出符合預期目標的專家預測結論。指標權重的確定采用層次分析法(Analytic hierarchy process，AHP)。

1.2.1 評價體系的初步構建

根據研究目的，基于Donabedian提出的“結構-過程-結果”三維評價框架[4]，通過查閱文獻，檢索近10年國內外相關文獻及等國家專病防制報告[5，6]和政策規劃、技術指南和考核標準，廣泛征求現場干預專家意見，并經過課題組成員多次討論，依據科學性、代表性、可操作性指標選取原則初步建立3個一級指標、11個二級指標和67個三級指標的心腦血管疾病“協防共管”健康管理模式評價指標體系。

1.2.2 問卷的設計和指標賦值

問卷由問卷說明、評價指標體系條目判定表和專家情況調查表三部分構成。問卷說明主要是函詢介紹及填表要求；條目判定表包括對每個二級評價指標和三級指標“重要性”和“可行性”的評分，采用Likert5級評分法，賦值1～5分，分值越高表示重要性/可行性越高，和“修改意見”的主觀意見填答欄；專家情況調查表包括個人一般情況和專家對研究內容的熟悉程度(很熟悉1.00，熟悉0.75、一般0.50、不熟悉0.25和很不熟悉0.00)和判斷依據(理論依據0.3、實踐經驗0.4、參考國內外資料0.2和直覺0.1)[7]。

1.2.3 調查實施和指標篩選

采用郵件和問卷星的形式，共進行2輪問卷函詢。每輪保留重要性和可行性的賦值均數>3.50和變異系數<0.25條目[8]，不符合納入標準的條目結合專家提出的修改意見，在查證文獻和小組討論的基礎上決定是否采納或者修改。第1輪函詢收回專家意見后，進行數據分析和匯總討論，形成第2輪函詢問卷(問卷說明中含第1輪的函詢結果)，經2輪函詢確定評價指標體系。

1.2.4 權重的確定

運用層次分析法和Yaahp 12.6軟件：(1)建立層次結構模型，包括目標層、準則層和方案層；(2)構造判斷矩陣，利用各指標重要性賦值均數，通過成對比較方法確定Saaty標度；(3)確定權重，計算各級指標的初始權重及組合權重；(4)一致性檢驗，一致性比率(CR)<0.10時，認為判斷矩陣的一致性可以接受。

1.2.5 統計分析

利用SPSS 25.0軟件對回收的問卷數據進行分析，層次分析法數據采用Yaahp分析。

1.2.6 計算各指標權重

本研究中專家的合作程度用專家積極系數(Cj)表示，計算公式為：Cj=(Nj/N)×100%，其中Nj為實際參與函詢的專家人數，N為全部候選專家人數。專家的權威程度用權威系數(Cr)表示，計算公式為Cr=(Ca+Cs)/2，其中Ca表示判斷系數，Cs表示熟悉程度。專家意見協調程度用協調系數(Kendall’ W)表示，肯德爾系數取值范圍0～1。單個指標專家意見集中程度用算術均數(M)、離散程度用變異系數(CV)表示。

2 結果

2.1 專家基本情況

2.1.1 專家構成

第一輪共有46名專家參與了咨詢，平均年齡為(44.93±7.12)歲，男女性別比為1∶1，研究生學歷占76.1%，高級職稱占82.6%，工作年齡≥10年的占87.0%，詳見表1。

表1 咨詢專家基本情況

2.1.2 積極系數、權威程度和協調程度

本研究邀請了51名專家函詢，第一輪46名專家實際參與，積極系數Cj為90.2%；第二輪收到42份問卷，Cj為91.3%，兩輪Cj均大于90%，參與程度高。

權威系數Cr得分為0.745，其中Ca得分為0.75，Cs得分為0.74。一般認為專家權威Cr≥0.7為佳[9]，可以認為專家的權威程度較高。

與第1輪函詢協調系數相比，二級指標第2輪的重要性和可行性協調系數W均有所提高，W的卡方檢驗均有顯著性意義(P<0.05)。三級指標兩輪的重要性和可行性協調系數W均在0～1之間，經顯著性檢驗，差異均有統計學意義(P<0.05)，2輪專家意見協調性在可接受范圍。見表2。

表2 兩輪函詢專家協調系數情況

2.2 指標體系的確定

2.2.1 指標篩選

經過2輪函詢，根據指標納入標準和專家意見，主要對三級指標進行了增刪和修改。1輪函詢后，刪除了7個指標，更改了6個指標的名稱及其指標說明，調整了1個指標的二級歸類，新增了7個指標并完善了其指標說明。2輪函詢后，刪除了1個指標，修改2個指標的說明，最終形成包含3個一級指標，11個二級指標，66個三級指標的心腦“協防共管”健康管理模式評價指標體系，詳見表3。

表3 心腦“協防共管”健康管理模式評價指標體系

續表3

2.2.2 權重確定

根據層次分析法，基于第2輪專家對一級、二級和三級指標的重要性均值得分，利用均數的差值確定Saaty標度構建判斷矩陣，在Yaahp中建好的判斷矩陣中填入數據，得出各級指標的權重，并計算出組合權重，結果見表3。一級、二級和三級指標的一致性檢驗CR值范圍是0.0000～0.0516，均小于0.1，判斷矩陣的一致性較好。

3 討論

3.1 心腦“協防共管”評價指標體系建立的重要性與創新性

2016年《健康中國2030規劃綱要》明確指出，健康中國戰略建設應“立足全人群和全生命周期兩個著力點，提供公平可及、系統連續的健康服務，實現更高水平的全民健康。”開展心腦“協防共管”評價指標體系建設是立足現有服務模式創新經驗，為了提高創新連續性服務質量開展的研究。因本領域目前缺乏權威標準和其他研究的循證基礎，本研究運用適用于此類情況的德爾菲法，依據專家的理論知識、經驗等處理有關問題以達到對某主題的了解，最終得到相對穩定一致的專家咨詢結果[10]。本研究結合層次分析法將專家的主觀判斷數學化、模型化，科學地進行多準則決策分析，提高決策的有效性和可操作性。

3.2 評價指標體系建立的科學性和規范性

本研究基于“結構-過程-結果”三維質量結構模式為理論依據，本理論框架具有公認的應用價值[11，12]。因評價對象涉及心腦血管疾病從預防到治療的連續性服務，即使是臨床診療環節也涉及心內和神內等交叉科室。因此，本研究選擇的心腦“協防共管”試點地區的專家專業領域多元化，涉及從事心腦血管疾病防治和康復服務的社區全科醫師和多個臨床診療專科的醫務人員(醫師、護理)骨干，從事本領域防控與管理工作的衛健委和疾控中心行政官員和從事本領域基礎醫學、臨床醫學和公共衛生研究的高校科研專家，充分獲取交叉學科和各協作環節專家的意見。本次參與德爾菲調查的專家有46名，符合15～50人為宜的要求。專家工作年齡≥10年的占87.0%，高級職稱占82.6%，專業經驗豐富。本研究兩輪積極系數均在90%以上，權威系數均約為0.745，專家積極程度和權威程度較高。兩輪二級、三級指標重要性和可行性的協調系數在可接受范圍，均通過卡方檢驗。

3.3 指標權重確定的合理性和對防控的建議

專家集體判斷結果顯示，一級指標“結果”的權重為0.4934，在3個一級指標中占比最高，這與其他研究結果一致[13]。表明結果作為管理過程最終效果的體現，一直被認為是最重要的評價指標。11個二級指標中，組合權重最高的是“疾病負擔”為0.2063，專家強調“協防共管”應重視減輕心腦血管疾病患者負擔。66個三級指標中，組合權重最高的指標也屬于控制疾病負擔性質，該指標為“心腦血管疾病人均直接醫療費用(元)”，權重為0.1018，反映了專家認為控制醫療機構診療費用的重要性和可行性[14]。根據權重確定的結果，建議加快醫保政策的有效引導，并確保藥物價格公正合理，為心腦血管疾病“協防共管”健康管理的發展營造良好的就醫環境。

隨著對心腦血管疾病共患病危害的日益重視，對于心腦血管的研究也逐漸增多。本研究基于德爾菲法和層次分析法建立的心腦血管疾病“協防共管”健康管理模式評價指標體系，具有一定的重要性、科學性、規范性和創新性，有助于從事創新心腦血管疾病管理的各級各類衛生機構人員在統一的評價標準下進行“協防共管”，并根據評價提出相應改進措施；對于其他從事心腦血管疾病共患病研究的項目也可提供借鑒。同時，為提高本評價指標體系的推廣價值，將在進一步的研究中開展因子分析等驗證性研究。