TightRope鋼板內固定治療單純Lisfranc韌帶損傷

程衛東，劉駿逸,李朝暉

(河南省洛陽正骨醫院/河南省骨科醫院，河南 鄭州 450016)

Lisfranc關節即跖跗關節，廣義的Lisfranc損傷包括Lisfranc骨折和Lisfranc韌帶損傷。單純Lisfranc韌帶損傷臨床相對少見，多由低能量暴力所致，常見于男性患者[1-2]。單純Lisfranc韌帶損傷較Lisfranc骨折的預后差，臨床多采用螺釘固定等手術方法治療，但是需要二次手術取出螺釘，且螺釘斷裂的風險較高。TightRope鋼板內固定治療單純Lisfranc韌帶損傷，無需二次手術取出內固定物，但目前相關報道較為少見。2017年9月至2019年9月，我們采用TightRope鋼板內固定治療單純Lisfranc韌帶損傷患者16例，并對其臨床療效及安全性進行了觀察，現報告如下。

1 臨床資料

本組16例，男13例、女3例。年齡20～66歲，中位數39歲。均為在河南省洛陽正骨醫院(河南省骨科醫院)住院治療的單純Lisfranc韌帶損傷患者，其中左側6例、右側10例。按照Lisfranc損傷的Nunley分級標準[3]，均為Ⅱ級。致傷原因：運動損傷11例，交通事故傷2例，其他傷3例。均不合并足部畸形、骨折或神經血管損傷。受傷至手術時間4～15 d，中位數6 d。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1手術方法 采用全身麻醉或腰硬聯合阻滯麻醉，患者取仰臥位，常規消毒鋪巾，上止血帶。先于內側楔骨跖面做一長約2 cm的縱形切口，再于第二跖骨背面外側緣做一長3～4 cm的縱形切口，依次切開，顯露Lisfranc關節，清理嵌入關節內的軟組織。采用點式復位鉗輔助復位Lisfranc關節，并將2個鉗嘴彎鉤分別置于內側楔骨跖面和第二跖骨背面外側緣維持復位狀態。C形臂X線機透視確認復位效果滿意后，沿Lisfranc韌帶由內側楔骨向第二跖骨基底部置入導針，透視確定導針位置滿意后采用空心鉆建立骨隧道。在導針輔助下將TightRope鋼板長條形的一端穿過骨隧道，圓形的一端留置于內側楔骨表面。由第二跖骨背面外側切口處拉出長條形鋼板并將其翻轉，使其緊貼第二跖骨背側骨皮質。拉緊TightRope鋼板上的袢線，打結固定。常規沖洗后縫合切口。

2.1.2術后處理 術后采用短腿石膏托將患足固定于中立位4周，4周后根據患者恢復情況開始進行踝關節屈伸功能鍛煉。術后6周患肢避免負重，術后 7～12周練習扶雙拐行走，12周后練習棄拐行走。囑患者定期來院復查。

2.2 臨床療效及安全性評價方法拍攝雙側足部負重正位X線片，測量并比較患側與健側Lisfranc關節間隙。采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評價患足疼痛程度，采用美國足與踝關節協會(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)中足評分標準[4]評價綜合療效。術后隨訪觀察并發癥發生情況。

3 結 果

所有患者均獲隨訪，隨訪時間12～14個月，中位數12個月。1例患者出現軟組織激惹癥狀，術后14個月取出內固定物后癥狀消失。Lisfranc關節間隙，術前患側大于健側2～4 mm，中位數3 mm；術后6個月患側大于健側0～2 mm，中位數1 mm；術后12個月患側大于健側0～2 mm，中位數1 mm。患足疼痛VAS評分，術前3～9分，中位數7分；術后6個月1～8分，中位數4分；術后12個月0～6分，中位數2分。AOFAS中足評分，術前28～65分，中位數44分；術后6個月45～91分，中位數74分；術后12個月71～99分，中位數84分。至末次隨訪時，所有患者均未出現神經血管損傷、切口感染、下肢深靜脈血栓及內固定鋼板移位等并發癥。典型病例X線片見圖1。

圖1 單純Lisfranc韌帶損傷TightRope鋼板內固定手術前后X線片

4 討 論

Lisfranc損傷可由直接或間接暴力所致，其中單純Lisfranc韌帶損傷多由低能量暴力所致，表現為第一與第二跖骨間的輕度分離，臨床容易漏診或誤診[5-7]。單純Lisfranc韌帶損傷治療不當或治療不及時，可導致足內側縱弓塌陷，引起中足持續性疼痛，甚至無法正常行走[8-10]。因此，單純Lisfranc韌帶損傷的早期診斷和治療至關重要。Lisfranc關節是構成足弓的重要結構，單純Lisfranc韌帶損傷多采用切開內固定術治療，可以維持足弓結構，有利于減輕疼痛癥狀、降低創傷性關節的風險[11-13]。

Lisfranc損傷的治療方式較多，常用的有克氏針、螺釘或鋼板固定等[14-15]。單純Lisfranc韌帶損傷的最佳治療方式目前尚存在爭議，采用螺釘跨關節固定較克氏針固定堅固，但術后容易出現創傷性關節炎；采用鋼板跨關節固定，有利于恢復患足的生物力學穩定性；但螺釘或鋼板固定均需二次手術取出內固定物，且存在內固定物斷裂的風險[14-16]。研究發現，絕對的堅強固定不利于損傷韌帶的修復[17-18]。堅強固定Lisfranc關節，容易限制中足內側柱的活動，可增加內固定物斷裂的風險。此外，采用金屬內固定物堅強固定Lisfranc關節還存在切口不愈合及軟組織激惹等問題[19]。因此，若采用堅強固定治療單純Lisfranc韌帶損傷，應注意把握取出內固定物的時機，避免過早取出導致關節再次脫位、過晚取出影響患足運動功能[20]。

為了克服堅強固定治療韌帶損傷的缺點，彈性固定技術逐漸得到發展。彈性固定治療單純Lisfranc韌帶損傷，既往采用的是腓骨長肌或腘繩肌自體肌腱移植重建，現在多采用InternalBrace纖維繩和TightRope鋼板等，這些新型彈性固定材料具有軟組織創傷小、符合生物力學固定原則等優點[21-22]。

本組1例出現軟組織激惹癥狀，術后14個月取出內固定物后癥狀消失，未出現復位丟失。我們認為，造成軟組織激惹的原因是骨隧道偏移，并未靠近第二跖骨基底部，致使長條形鋼板無法完全緊貼骨皮質。TightRope鋼板長條形的一端應盡量平行于第二跖骨放置，避免第二跖骨因應力不均而出現鋼板陷入骨質。

本組患者治療結果顯示，TightRope鋼板內固定治療單純Lisfranc韌帶損傷，可以恢復關節間隙、減輕患足疼痛、改善患足功能，且安全性高。