聞：中醫(yī)四診法之要

王守富

聞，最開始的意思是聽。《說文解字》云：“聞，知聞也。從耳門聲。”在古漢語中，聞多作動詞用，比如《木蘭詩》中“不聞機杼聲，惟聞女嘆息”的聞，是聽見、聽到的意思;《出師表》中“不求聞達(dá)于諸侯”的聞，表聞名、傳揚之意。聞也作名詞用，比如《史記·屈原賈生列傳》中“博聞強志，明于治亂”的聞，指的是見聞、知識;《論語》中“四十、五十而無聞焉，斯亦不足畏也已”的聞，指的是名聲、名譽。

中醫(yī)診斷學(xué)中，聞，叫聞診，位列中醫(yī)四診法之二。因其位列四診之首“望診”之后，我把它稱為“四診之要”。

聞診是什么？

聞診是中醫(yī)醫(yī)生通過聽覺和嗅覺來診察疾病的方法。通俗來講，就是通過聽人發(fā)出的聲音和聞人說話時口中呼出的氣味來推斷疾病的一種診法。

其實，一直到明末清初，聞診都是單指聽診——聽聲音的診法。嗅診，一開始并列于聽診，直到清朝中期，《重慶堂隨筆》才明確指出聞診包含聽診和嗅診，并一直延續(xù)至今。

聽，即聽聲音，包括聽呼吸、咳嗽、嘔吐、呃逆、噴嚏、呵欠、腸鳴等各種聲音。嗅，即聞氣味，主要指聞人體發(fā)出的異常氣味，如口氣、汗氣、痰氣、涕氣、嘔吐物之氣以及排出物的氣味，乃至病室的氣味。

聞診為何也能辨別疾病？

為什么聲音和氣味能夠反映患者內(nèi)臟的變化呢？

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，所有的器官都是通過經(jīng)絡(luò)相連接的，因此，人體發(fā)出的各種聲音和人體內(nèi)外發(fā)出的氣味都由臟腑生理和病理活動產(chǎn)生的。《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出了五聲（呼、笑、歌、哭、呻）和五音（宮、商、角、徵、羽）及五臭（臊臭、焦臭、香臭、腥臭、腐臭）與五臟（肝、心、脾、肺、腎）的理論，認(rèn)為氣味、聲音是五臟功能變化的反應(yīng)。東漢張仲景在《傷寒論》和《金匱要略》中，也以患者的言語、呼吸、咳嗽、喘息、嘔吐、呻吟等聲音作為聞診的主要內(nèi)容。由此可見，古往今來，中醫(yī)一直在通過實踐，總結(jié)人體發(fā)出聲音和散發(fā)氣味的變化反映內(nèi)在病變的關(guān)系，不斷提高通過聞診來推斷邪正盛衰和疾病種類的精準(zhǔn)性。

聞診如何辨病？

一是通過聲音辨病。聲音分為正常的聲音和病變的聲音。正常的聲音，是指人在正常生理狀態(tài)下發(fā)出的聲音，又稱“常聲”，具有發(fā)音自然、音調(diào)比較流暢等特點。但在現(xiàn)實生活中，由于人的性別、年齡、高矮胖瘦不同，其聲音也有差別。通常情況下，男性多聲低而濁，女性多聲高而清，兒童的聲音多尖利清脆，老年人聲音多渾厚低沉。此外，情緒對聲音也有影響，如高興時發(fā)聲多舒暢和緩，發(fā)怒時發(fā)聲大且語速快，悲傷時發(fā)聲悲慘并時斷時續(xù)。

病變的聲音，是指疾病反映在聲音上的變化。比如，音啞（聲音嘶啞）與失音（語而無聲）。生活中，當(dāng)你突然聲音嘶啞或說不出話，中醫(yī)診斷實證要么是外感風(fēng)寒或風(fēng)熱襲肺，要么是痰濁壅肺，以致肺氣不宜，專業(yè)術(shù)語叫“金實不鳴”。通俗講，在發(fā)現(xiàn)自己的聲音和平常有區(qū)別，或者出現(xiàn)了以前不會發(fā)出的聲音時，就需要警惕了。比如，突然發(fā)不出聲音或者聲音嘶啞，首先要考慮是不是最近感冒了。如果只是感冒，問題倒不大，因為感冒好了，聲音就會恢復(fù)正常。如果持續(xù)一兩周，甚至一兩個月聲音都不正常，那就要提高警惕了。因為聲帶附近長東西（如聲帶息肉）或肺上有包塊，也會出現(xiàn)這種情況。

二是通過氣味辨病。實踐中，中醫(yī)醫(yī)生主要通過聞患者身體、排泄物、起居室的異常氣味來判斷疾病的寒熱虛實。一般情況下，氣味酸腐臭穢者，多屬實熱;微有腥臭者，多屬虛寒。比如口氣，正常人呼吸或說話時，口中是無異常氣味散出的。當(dāng)一個人口中散發(fā)出臭氣，多與口腔不潔、口腔有病變以及消化不良等因素有關(guān)。舉例來說，一個小孩子頭一天睡覺前還好好的，第二天早上起床，你聞到他口中呼出的氣味有股酸臭味，且他夜間睡眠不好，多半是吃得太多又沒有及時消化、排泄所致。這種情況，要先控制飲食，再適當(dāng)吃一點幫助胃腸道消化的藥物。再如，你去拜訪一個朋友，同他聊天時，偶然聞到有爛蘋果味，但又沒有看到真的爛蘋果存在，那么就要注意這個朋友是不是患有糖尿病。

〔作者系重慶市中醫(yī)院（市中醫(yī)研究院）黨委書記，研究員、高級經(jīng)濟師〕