Ⅲ期結直腸癌患者預后因素分析以及探討淋巴結轉移率對預后的預測價值

劉 俊,黃修仿,葉 超,向文采

(漢川市人民醫(yī)院 普外科，湖北 漢川431600)

隨著人們生活習慣的改變，結直腸癌的發(fā)病率和死亡率不斷上升[1]。結直腸癌是較為常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一,手術切除是Ⅲ期結直腸癌最主要的治療方法，但單純手術切除的效果并不理想，即使腫瘤被完全切除，還是有許多患者發(fā)生復發(fā)和轉移，結直腸癌患者最容易發(fā)生淋巴結轉移，因此早診斷、早治療是提高患者生存率和生活質量的重要方法[2-3]。有研究表明，結直腸癌腫瘤標本中獲取的淋巴結數(shù)目與患者術后的復發(fā)率和生存率相關，因此淋巴結轉移可以作為評估結直腸癌患者腫瘤分期和預后的重要指標[4]。近年來，淋巴結轉移率(LNR)逐漸成為評估結直腸癌患者預后的重要參考指標[5]。為了探討Ⅲ期結直腸癌患者預后因素以及淋巴結轉移率對預后的預測價值，本文選取接受根治性手術治療的201例Ⅲ期結直腸癌患者的臨床資料進行回顧性分析。現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

將2011年1月-2015年12月來漢川市人民醫(yī)院進行根治性手術治療的201例Ⅲ期結直腸癌患者的臨床資料進行回顧性分析。納入標準：所有患者均經過病理學檢查確診；術前未進行新輔助化療或放療；倫理委員會批準；患者及家屬知情同意。排除標準：其他臨床分期的腫瘤患者；行姑息性手術者；非腫瘤死亡患者；病歷資料不完整者。其中有男性108例，女性93例，年齡23-86歲，平均(62.14±12.39)歲，所有患者共清掃了2974個淋巴結，其中有763個轉移淋巴結，平均LNR值為0.257。腫瘤分期按UICC第7版TNM分期標準[6]。

1.2 方法

所有患者術后均采用FOLFOX4化療方案，具體為奧沙利鉑85 mg/m2，靜脈滴注2 h，第1天；亞葉酸鈣200 mg/m2靜脈滴注2 h，第1、2天；氟尿嘧啶400 mg/m2靜脈注射，5-氟尿嘧啶600 mg/m2靜脈滴注22 h，第1、2天，以14 d為一個周期，治療4個周期，且均進行隨訪，前兩年每3個月復查1次，之后每半年復查1次，隨訪自患者出院直至死亡或生存時間超過60個月。記錄患者的預后情況。無瘤生存率(DFS)：從術后到患者腫瘤復發(fā)或死亡，或到觀察結束的時間。總生存率(OS)：從術后到死亡的時間。每個病例LNR=每個病例轉移淋巴結數(shù)目/每例病檢的淋巴結數(shù)目，根據LNR進行四分位法劃分，比較四組5年生存率情況。

1.3 統(tǒng)計學分析

數(shù)據的分析采用SPSS23.0統(tǒng)計學軟件，通過Kaplan-Meier法進行生存分析，通過Log-rank檢驗進行單因素分析，通過Cox比例風險回歸模型進行預后分析。α=0.05為檢驗水準，P<0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 201例Ⅲ期結直腸癌患者的隨訪預后情況

對所有患者進行隨訪，隨訪時間為從患者出院直至死亡或超過60個月的生存時間，進行12-68個月的隨訪期，平均(50.32±13.86)個月，中位數(shù)51個月。所有患者5年DFS和OS分別為44.8%(90/201)、53.2%(107/201)。見表1。

表1 201例Ⅲ期結直腸癌患者的預后情況(%,n)

2.2 不同LNR分組與Ⅲ期結直腸癌預后的關系

對LNR進行四分位法劃分，共分為4組：LNR1(0-0.102)、LNR2(0.103-0.241)、LNR3(0.242-0.369)、LNR4(0.370-1.000)。四組患者的生存曲線比較差異均有統(tǒng)計學意義，LNR值越高，Ⅲ期結直腸癌患者的5年DFS和OS越低(P<0.05)。見圖1。

圖1 不同LNR的生存曲線

2.3 Ⅲ期結直腸癌患者預后的單因素分析

結果顯示，腫瘤分化程度、T分期、N分期、淋巴結數(shù)目、LNR與Ⅲ期結直腸癌患者的DFS、OS有關(P<0.05)。結果見表2。

表2 Ⅲ期結直腸癌患者的預后單因素分析(n,%)

2.4 Ⅲ期結直腸癌患者預后的多因素分析

COX多因素生存分析(Enter法)結果顯示，腫瘤分化程度、T分期、N分期、LNR是影響Ⅲ期結直腸癌患者預后的獨立因素(P<0.05)。結果見表3。

表3 Ⅲ期結直腸癌患者預后的多因素分析

3 討論

近年來，隨著醫(yī)療技術的提高，結直腸癌的生存率明顯上升，其術后5年生存率可達72%[7]。因此，提高結直腸癌患者的術后生存質量及預后是目前結直腸癌的臨床研究重點。根據結直腸癌患者轉移的淋巴結數(shù)目對患者進行腫瘤N分期，可評估患者預后，但由于其受所檢淋巴結總數(shù)的直接影響，常常導致分期結果不準確，影響對患者預后的判斷和輔助治療方案的選擇，因此具有一定的局限性[8-9]。近年來，LNR不斷被證實可用于評估直腸癌患者預后和指導術后輔助治療方案的選擇[10]。

結直腸癌最容易發(fā)生的轉移是淋巴結轉移，淋巴結的轉移可直接導致患者的復發(fā)和術后死亡，與患者的預后有密切關系，且準確的淋巴結分期可作為術后輔助治療的參考[11-12]。在TNM分期系統(tǒng)中，pN分期由轉移的淋巴結個數(shù)來決定。但在臨床實際操作中，受檢的淋巴結數(shù)目受很多因素影響，如清掃范圍、淋巴結的識別、手術過程等[13-14]。術后進行新輔助化療能明顯提高結直腸癌的治療效果，但術后的病理檢查無法準確反應術前的淋巴結情況，因此無法準確評估患者的預后情況[15]。而LNR則是一個很好的預后判斷指標，相比于傳統(tǒng)的淋巴結轉移數(shù)目，LNR對于接受新輔助放化療的直腸癌患者術后預后評估更有價值，LNR可避免個體因素引起的差異,對臨床預測預后有重要指導意義[16-17]。張宇研究表明，COX生存分析顯示，淋巴結分期及LNR均是Ⅲ期結直腸癌術后復發(fā)或轉移的危險因素，LNR可用于評估Ⅲ期結直腸癌患者術后復發(fā)或轉移的發(fā)生，且比淋巴結分期效果更好[18]。有學者研究也表明，在淋巴結陽性結腸癌患者的臨床分期中加入LNR，有利于病情的評估[19]。

本研究結果表明，所有患者隨訪期為12-68個月，平均(50.32±13.86)個月，中位數(shù)51個月。所有患者5年DFS和OS分別為44.8%、53.2%。不同LNRⅢ期結直腸癌患者的生存曲線比較差異均有統(tǒng)計學意義，LNR值越高，患者5年DFS和OS越低(P<0.05)。分析其原因是LNR值由轉移淋巴結數(shù)目和病檢的淋巴結數(shù)目計算得來，當轉移淋巴結數(shù)目相同時，受檢淋巴結數(shù)目的增多，LNR則降低，當受檢淋巴結數(shù)目超過12枚時，Ⅲ期結直腸癌的5年DFS、OS明顯低于12枚淋巴結患者的5年DFS、OS；當受檢淋巴結數(shù)目相同，淋巴結轉移數(shù)目增多，LNR升高，提示腫瘤容易發(fā)生轉移。趙哲明等研究表明，評估新輔助放療后的Ⅲ期直腸癌患者預后有三種淋巴結分期系統(tǒng)，分別是第八版美國癌癥聯(lián)盟/國際抗癌聯(lián)盟的直腸癌淋巴結分期(N分期)、LNR和陽性淋巴結對數(shù)比率(LODDS)，與LODDS和pN分期方法相比，LNR分期方法預測新輔助放療后的Ⅲ期直腸癌患者預后的準確性最佳，有望成為TNM分期方法的補充或替代[20]。因此LNR可以作為評估結直腸癌患者預后的有效指標。

單因素分析結果顯示，腫瘤分化程度、T分期、N分期、淋巴結數(shù)目、LNR與Ⅲ期結直腸癌患者的DFS、OS有關(P<0.05)。提示腫瘤分化程度越低、T分期和N分期越高，淋巴結數(shù)目越少，Ⅲ期結直腸癌患者的DFS、OS越低。另外，COX多因素生存分析(Enter法)結果顯示，腫瘤分化程度、T分期、N分期、LNR作為獨立因素，從而影響Ⅲ期結直腸癌患者預后(P<0.05)。原因可能是癌細胞分化程度與癌基因及抑癌基因表達有關，當癌細胞分化程度越低時，癌基因的表達越旺盛，癌細胞表現(xiàn)出較高的侵襲和轉移力，因此惡性程度較高，患者常為不良預后[21-22]；T分期表明的是浸潤深度和鄰近組織受累范圍，腫瘤的浸潤深度越高，提示腫瘤的范圍越大，患者的預后也越差[23]；N分期是區(qū)域淋巴結的受累情況，淋巴結受累數(shù)目越多，離原發(fā)病灶越遠，說明腫瘤擴散的越遠，預后越差[24]。LNR可以避開個體差異，可用于結直腸癌的淋巴結分期，還可以較好的區(qū)分Ⅲ期結直腸癌各亞期的化療預后。但本研究也存在一些不足之處，首先，本研究為回顧性研究，且搜集病例的時間跨度較長，手術方案難免會存在一些差異，對受檢淋巴結數(shù)目及陽性率造成影響；本研究病例數(shù)較少，可能會出現(xiàn)一些偏差。目前臨床對于LNR分期并無統(tǒng)一方案，導致LNR截斷值的差異較大，限制了LNR在臨床的推廣。但總的來說，LNR是Ⅲ期結直腸癌患者預后的重要影響因素，對TNM分期系統(tǒng)是一個重要的補充，有待進一步的深入研究和完善。

綜上，腫瘤分化程度、T分期、N分期、LNR是影響Ⅲ期結直腸癌患者預后的重要因素，可以作為臨床評估預后的指標。