心臟術后病人重返重癥監護病房危險因素的Meta分析

蔡凌云,王 雅，周佳佳，王 琳，陳志美，沈 洪，封秀琴*

1.湖州師范學院,浙江313000；2.寧波市第一醫院；3.浙江大學附屬第一醫院

心臟手術的特殊性使幾乎所有病人都需要在重癥監護病房(ICU)接受術后護理。部分病人在ICU轉出后，由于病情在同一住院期間嚴重惡化，需要再次入住ICU。國內外心臟術后病人[冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass grafting,CABG)、心臟瓣膜等手術]的重返率為2.8%～7.3%[1-2]。老年、重癥病人重返IUC是最常見的不良事件，不僅增加病人經濟負擔，還可能增加病人住院死亡率，以及降低其生存質量[3-4]。重癥監護占用醫療資源比例較大，降低病人重返率可能會改善病人預后，還可以有助于醫生將資源用于高風險病人，還可以降低護理成本或改善醫院績效。目前研究表明，ICU重返受護理質量以及其他臨床因素影響，如病人基本特征和住院時間[3-5]。Rosenberg等[6-7]的系統評價主要針對所有重返ICU病人的危險因素及重返率進行描述，而不同診斷的病人再入院的影響因素存在差異性，針對心臟術后病人這一特殊人群的影響因素的評價具有重要意義。治療或護理過程中的危重癥病人病情較重、變化較快，只有當醫護人員做到較為準確的評估，對護理人員培訓及改善護理措施等，才可能早期預防不良事件發生，降低重返監護室率。因此，從重返ICU危險因素出發，改善ICU的臨床療效及成本效益已經成為危重病人護理的重要方面之一。本研究對目前存在的危險因素進行匯總，確定在檢索時段內的可改變的影響因素，減少心臟術后病人的重返率，以期為后續國內相關研究提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 納入標準

①研究類型：病例對照研究、隊列研究；②研究對象：成人及ICU所有心臟術后病人，存活并轉入病房或出院后再次轉入ICU，反之，不再轉入ICU的病人為未重返者；③暴露因素：病人相關基線特征、有創操作的因素；④結局指標：文獻中提供或者可轉化為比值比(OR)、95%置信區間(CI)等危險因素。

1.1.2 排除標準

①研究數據不全、結局指標不完整，無法提取相關資料的研究；②排除定義復合結局(再入院/死亡)的研究；③重復發表類文獻。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索文獻：中文文獻檢索中國知網數據庫、萬方數據庫、維普數據庫，以“重返、再入院、ICU、危險因素、病例對照研究、隊列研究”為關鍵詞進行檢索。英文文獻檢索PubMed、EMbase、the Cochrane Library，以“readmission*,hospital readmission*,patient readmission*,ICU,CCU,intensive care unit,30 day readmissions、cardiac*，factor*,risk，population at risk”等為檢索詞。檢索建庫至2020年1月10日，結合手動檢索，以及滾雪球式追溯相關文獻。

1.3 文獻篩選及資料提取

由2名研究人員獨立篩查及提取文獻，有分歧時將由第3名研究員參與討論決定。閱讀文獻標題及摘要進行初篩，疑問文獻先納入，再通過閱讀全文或與作者聯系后決定取舍。資料提取內容：①納入研究的基本信息，包括作者、發表及研究時間、文獻類型和樣本量等；②研究對象的基線特征、危險因素及其結局指標。

1.4 文獻質量評價

根據納入及排除標準，由2名研究者獨立評價并交叉核對結果，當意見不統一時，由第3名研究員仲裁，最終達到統一。文獻質量的評價均采取澳大利亞JBI循證衛生保健中心(2014)的隊列研究、病例對照研究評價工具，評價者需對每個評價項目做出“是”“否”“不清楚”的判斷。并對文獻質量等級進行評價：高質量、中等質量、低質量(分別為A級、B級、C級)。

1.5 統計學分析

采用 RevMan 5.3軟件進行統計分析。效應量指標為OR、95%CI。由于發生率較低，OR值是相對危險度的精確估計值，因此，本研究均采用OR值進行合并Meta分析。OR值>1，為危險因素，OR值<1，為保護因素。通過χ2檢驗結合I2判斷各研究間的異質性，若P>0.10，I2<50%，則各研究間異質性可以接受，采用固定效應模型進行Meta分析；若P≤0.10，I2≥50%，各研究間異質性較大，在排除明顯臨床異質性因素影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。若研究間異質性太大或有明顯臨床異質性的研究可進行亞組分析或敏感性分析，或只行描述性分析

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果

初步檢索國內外數據庫獲得相關文獻共1 242篇，經EndNote排除重復文獻，經過篩選最終共納入文獻11篇[1-2，8-16]，其中英文文獻10篇，中文文獻1篇。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入文獻的基本特征

納入的研究多為回顧性研究設計，11項研究均確定了有統計學意義的重返ICU的危險因素。詳見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.3 納入文獻質量評價(見表2、表3)

2.4 Meta分析結果

2.4.1 心臟術后重返ICU相關危險因素的Meta分析

2.4.1.1 年齡、非選擇性手術、心功能分級Ⅲ級/Ⅳ級對心臟術后重返ICU率的影響(見表4)

2.4.1.2 手術方式與心臟術后重返ICU相關性的Meta分析(見圖2)

圖2 手術方式與心臟術后重返ICU相關性的Meta分析

2.4.1.3 左室射血分數20%～34%、<20%與心臟術后重返ICU相關性的Meta分析(見圖3)

圖3 左室射血分數20%～34%、<20%與心臟術后重返ICU相關性的Meta分析

2.4.1.4 Euro Score評分與心臟術后重返ICU相關性的Meta分析(見圖4)

圖4 Euro Score評分與心臟術后重返ICU相關性的Meta分析

2.4.1.5 合并或并發癥與心臟術后重返ICU相關性的Meta分析

納入Meta分析中表明心臟驟停[14,16]是其影響因素[OR=4.06,95%CI(2.91,5.68)，P<0.000 01]，Li等[13]的研究由于與其他兩項研究異質性較大未納入分析。合并或并發癥與心臟術后重返ICU相關性的Meta分析見圖5。

2.4.2 描述性分析

由于研究存在國家、樣本量等差異以及無法獲得原始數據等，對于其他影響因素不進行合并。納入研究中性別的影響：男性[11]是其保護因素，女性[2]是其危險因素；術中相關影響因素：交叉鉗夾時間>80 min[8]，手術時間>4 h與旁路時間>103 min[9]，心肺轉流(CPB)及持續時間延長[11]，體外循環時間[13]；與心臟相關因素：心臟手術史[13,15]；術前中樞神經系統病變病史[15]、呼吸系統以及肺合并癥[12-14]、第1次ICU停留時間[1]、機械通氣時間延長[9-10]、C反應蛋白[12]、小腿移植物處感染[14]、腎衰竭[10-11，13，15](因各研究異質性較大，不進行Meta分析)等也是其危險因素。

3 討論

3.1 影響心臟術后重返ICU的因素

3.1.1 年齡

高齡[9,11,13-14]是心臟術后病人重返ICU的影響因素，高齡[OR=1.04,95%CI(1.01，1.07)，P=0.01]。Li等[13]的研究由于與其他研究的異質性較大，對其進行敏感性分析，但并未改變Meta分析結果。由于醫療水平提高，接受心臟手術的病人年齡越來越大，有著更嚴重的心臟疾病和更多的共病[17]。冠心病、慢性心力衰竭、年齡≥60歲的病人發病率較高，老年人群由于受生理機能減退，基礎病較多，機體預防及抵抗能力較低，用藥依從性差等因素影響，更易復發而重返監護[18]。

3.1.2 手術相關因素

非選擇性手術[OR=1.68,95%CI(1.23,2.28),P=0.001][2,9,11-12,15]、多瓣膜置換[OR=3.80,95%CI(1.72，8.40)，P=0.001][13-14,16]、單瓣膜修復或置換+非CABG手術[OR=1.43,95%CI(1.09,1.87)，P=0.01][14,16]等是重返ICU的危險因素，可能是由于心臟手術大部分為開胸手術，手術創傷大，且部分病人手術需放置胸腔閉式引流管，因術后鎮痛程度不夠，病人不敢咳嗽和呼吸，進而導致肺不張和肺部感染、病情遷延，從而導致病人重返ICU[19]。病人的疼痛或者經濟限制以及其他非臨床因素可能也對其有一定影響，了解這些變量可以提高預測ICU的轉出準備能力，并提高醫療效率。

3.1.3 心臟相關因素

射血分數較低是重返ICU的危險因素，左室射血分數20%～34%[OR=2.06,95%CI(1.07,3.93)，P=0.03]，左室射血分數≤20% [OR=3.48,95%CI(1.67,7.26)，P=0.000 9][14,16]。左室射血分數指心臟收縮期與舒張期的比值，與心臟的收縮能力相關[20-21]。左室射血分數越低，心力衰竭越嚴重。心功能不全容易導致病人機體代謝不足及免疫力低下，肺部感染率增加。同時引起病人血液灌注不足，前負荷加重。對于低左室射血分數病人，建議術前應用心臟激動劑和術前或術中應用主動脈內球囊反搏(IABP)。納入Meta分析中表明心臟驟停[14,16]是其影響因素[OR=4.06,95%CI(2.91,5.68)，P<0.000 01]，Li等[13]的研究由于與其他兩項研究異質性較大未納入分析，納入的其他文獻也報道心律失常并發癥[8,11,13]為其危險因素，可能是由于病人術后心率減慢或者起搏器動力不足導致心臟驟停；以及病人脈壓縮小、呼吸急促、血壓低等均會導致其心律嚴重失常。心功能不全病人更可能因為監測不得當而再次送回監護室。以往研究表明術后心房顫動與住院時間延長、感染率升高、腎衰竭和神經系統并發癥有關，術后應用β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、補充鉀和非甾體抗炎藥可降低風險[22-23]。

3.1.4 并發癥或合并癥

既往肺部感染 [OR=4.69,95%CI(2.64,8.35)，P<0.000 01][11-13]、胸骨切口深部感染 [OR=7.06,95%CI(4.58,10.87)，P<0.000 1][13-14]、肺炎[OR=3.28,95%CI(2.61,4.12)，P<0.000 01][13-14,16]等危險因素導致重返ICU是其影響因素。Van Diepen等[14]的研究可能因為樣本量與其他幾項研究相差較大，合并產生異質性較大，經過分析不納入Meta分析中，但結果與其他幾項保持一致。無法清除肺分泌物而導致的呼吸衰竭以及呼吸儲備不足是重癥監護病房再次重回的常見原因。可能是由于病人胸肺部感染時呼吸道分泌物增加，影響病人的肺換氣功能，嚴重時導致病人發生感染性休克；病人肺內由右向左分流增加，例如低排血量綜合征，導致病人重返ICU[24]。可以改善醫療措施，降低重新接納率。例如，術后肺炎病人的臨床措施包括加強臨床監測、呼吸功能訓練和早期使用抗生素。

術后腎衰竭[OR=12.88,95%CI(5.15,32.24)，P<0.000 01][2,8]以及術后重新血液透析[12]是重返ICU的危險因素。主要原因可能為心室射血分數、肌酐水平等對腎功能造成影響，以及術后低血壓、血容量不足導致腎功能進一步惡化，加重疾病進程[25-26]。術后單純腎衰竭可使ICU重返率升高，特別是心臟手術后急性腎損傷的病人，臨床醫護人員應提高對術后早期如何預防腎衰竭的認識。

胃腸道出血[OR=4.48,95%CI(2.85,7.03)，P<0.000 01][14,16]是重返ICU的危險因素。主要原因可能是術中體外循環導致的胃腸道血流灌注減少、凝血功能改變，存在胃腸道出血史病人更容易再次入住ICU[27]，也可能與轉出后血壓低、不穩定的并發癥及精神狀態有關，亦可能與常用的抗血小板藥物有關，特別是氯吡格雷，因此，對使用抗凝藥病人需要密切監視術后再出血情況[28]。提高術前凝血功能，積極止血，密切監測術后國際標準化比值非常重要。為預防術后并發癥的發生，減少重返ICU率，應制定針對病人的優化護理和手術護理程序，并對病人進行圍術期健康教育。

術后中樞神經系統功能紊亂[OR=2.41,95%CI(1.63,3.57)，P<0.000 1][9,14]是重返ICU的危險因素，機制尚不清楚，可能與術后中樞神經系統功能紊亂導致機體機能下降有關。腎衰竭[10-11,13,15]是其中影響因素之一。合并癥與晚期重返ICU的風險有相關性[29]。首先，已經存在共病的住院病人被認為有更高的死亡率和發病率[30]。也有證據表明，在危重病病人中，存在多個輕微和嚴重的合并癥也可能對死亡率產生不利影響。由于更多的合并癥，住院時間的延長可能會增加醫院獲得性并發癥的風險，從而導致重返ICU。

3.1.5 量表評分系統

疾病嚴重程度的評價系統[8-9,11,15]是其中影響因素之一，CABG術后病人Euro Score評分[OR =22.35,95%CI(6.22,80.35)，P<0.000 01]、心臟術后病人Euro Score評分[OR =1.02,95%CI(1.01,1.03)，P<0.000 01]是重返ICU的危險因素，由于各醫院采取不同評分系統，部分量表無原始數據可能無法進行合并，此次研究僅對Euro Score評分系統進行合并，認為病人Euro Score評分越高病人重返ICU可能性越大。其中一篇文獻[12]納入APACHEⅡ評分系統，雖未納入Meta分析中，但同樣代表疾病的嚴重程度，能夠有效預測重返監護室。疾病的嚴重程度與重返ICU密切相關。這與以往納入所有病人的重返ICU的系統綜述結果無異[31-32]。ICU重返與疾病嚴重程度評分之間的關聯在不同的環境下有很大的差異，這種異質性可能與存在未報告的病人或醫院因素有關，如入院來源、出院時間、監護室人員配置和文化差異。

3.1.6 其他

單項研究可能對結果造成偏倚。性別[2,11]是危險因素之一，以往文獻認為男性吸煙、飲酒者較多。而在此次審查中男性為保護因素，女性為危險因素，可能由于性別與手術類型的選擇不同有關[33]，需要更多文獻支撐。術中相關影響因素：交叉鉗夾時間>80 min[8]，手術時間>4 h與旁路時間>103 min[9]，心肺轉流持續時間延長[11]，體外循環時間[13]，可能由于手術時間越長，對病人帶來的損害越嚴重，對于這類危險因素，可通過醫護人員配合默契，操作熟練，適當縮短手術時間，提高效率。心臟手術史[13,15]；術前神經系統病變病史[15]、呼吸系統以及肺合并癥[12-14]等合并癥是重返ICU的危險因素，可能原因已在Meta分析中提及。第1次ICU停留時間[1]、機械通氣時間延長[9-10]、C反應蛋白[12]，小腿移植物處感染[14]等可能由于病情較嚴重、合并癥較多或因ICU和病房的護理質量相對較低，導致病人住院時間的延長或繼發感染，從而導致重返ICU。重返ICU、護理缺乏、過早或不當轉出與臨床醫生決策實踐之間的關系需要更多的研究，需要更多的信息來確定醫生在轉出決策中使用的臨床和非臨床數據。

3.2 研究局限性

本研究納入8篇隊列研究、3篇病例對照研究，文獻質量主要為高質量文獻，部分文獻為中等質量，但研究大多數來自國外不同國家的文獻，異質性可能較大，研究雖納入為心臟手術后病人，但近年來醫療水平提高，影響因素可能有所不同，對結局可能存在一定影響，也可能存在一定偏倚。當前研究證據的異質性表明未來研究應旨在標準化結果的度量，以增加研究之間可比性。并且納入文獻的納入標準已排除從ICU出院后死亡的病人，在一定程度會阻止研究結果(重返監護室)。納入文獻報道的危險因素多數為難改變因素，需要發現更多可干預危險因素。