宮腔鏡微型剪刀切除術治療輕中度宮腔粘連的臨床效果

陳小縣，羅波濤

（河源長安醫院婦產科，廣東河源 517000）

宮腔粘連指宮腔或宮頸內膜瘢痕形成粘連導致宮腔形態異常并導致子宮內膜功能降低的臨床病癥，常表現為月經過少、不孕、流產等，宮腔粘連不僅嚴重影響婦女的生育功能，還會給婦女造成心理負擔[1-2]。宮腔鏡下電切術是治療宮腔粘連的經典手術，但電切分離過程中會導致子宮內膜熱損傷，容易引發炎癥反應、組織纖維化等并發癥[3]。宮腔鏡下微型剪刀切除術手術過程中無熱損傷，不會損傷子宮內膜，因此安全性較高。本研究旨在比較宮腔鏡下微型剪刀切除術和電切術治療宮腔粘連的療效，以期為臨床選擇手術方式提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2021年1月河源長安醫院收治的104例輕中度子宮內膜粘連患者作為研究對象，使用隨機數表法將其分為觀察組（52 例）和對照組（52 例），兩組患者年齡、刮宮次數、體質量指數（BMI）等一般資料，比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。①符合《宮腔粘連臨床診療中國專家共識》[4]中宮腔粘連的診斷標準。②輕度粘連：宮腔粘連纖細或子宮內膜稍菲薄，兩側輸卵管開口病變較輕，累及＜1/4 宮壁；中度粘連：宮腔粘連致密，累及＜3/4 宮壁，一側或兩側宮腔上段閉鎖。排除標準：①妊娠或哺乳期婦女；②凝血功能障礙；③合并嚴重精神或心理疾病難以配合研究。本研究已獲得河源長安醫院倫理委員會批準，患者及其家屬均對研究知情并簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 ①術前準備：收集患者病史，術前進行各項常規檢查，使用B超監測患者子宮內膜厚度，對于存在陰道感染的患者預先進行相應處理。手術時間選定在月經干凈后3～7 d。術前2 h使用米索前列醇(華潤紫竹藥業有限公司，國藥準字H20000668，規格：0.2 mg/片)口服治療，0.6 mg/次。軟化患者宮頸。②手術方法：患者全麻或椎管內麻醉后，對宮頸和陰道進行消毒，內窺鏡探入宮腔內探查解剖情況，觀察組擴宮棒擴張宮頸至6.5號，甘露醇為膨宮介質，膨宮壓力為120 mmHg，流速為200 mL/min，采用微型剪刀術分離宮腔粘連至宮腔形態恢復正常為止，對于大部分宮腔粘連患者，注入宮安康，少部分需放置宮腔球囊（主要根據患者術中情況及有無再生育要求決定），中度粘連放置宮腔球囊支架并注入宮安康。其中宮腔球囊支架有壓迫止血作用。將對照組患者宮頸擴張至9.5 F，膨宮壓力為120 mmHg，流速為200 mL/min，采用電切術分離宮腔粘連至宮腔形態恢復正常為止。③術后處理：使用抗生素預防感染，自手術結束當日起，所有患者口服戊酸雌二醇(拜耳醫藥保健有限公司廣州分公司，國藥準字J20171038，規格：1 mg/片)，劑量2～6 mg/d，根據患者宮腔粘連情況調整藥物劑量，共3 周，之后10 d加服黃體酮膠囊(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20041902，規格：50 mg/片)，劑量100 mg/d。周期治療3個月，3個月后進行復查。

1.3 觀察指標 ①術后3 個月宮腔粘連改善情況：根據宮腔形態評定治療后3 個月宮腔粘連改善情況，其中治愈，宮腔形態恢復正常，宮腔鏡下見雙側輸卵管開口；好轉，宮腔形態基本恢復正常，宮腔鏡下可見一側或雙側輸卵管開口；無效，治療后宮腔再次粘連。總有效率=（治愈例數+好轉例數）/總例數×100%。②術后3 個月月經異常改善情況：記錄治療后3個月兩組月經紊亂、月經量少、繼發性閉經患者治療后改善情況。③圍術期相關指標：記錄兩組術中出血量、膨宮液出入量差、手術時間、術后內膜增長厚度。④記錄兩組術后并發癥發生情況。

1.4 統計學分析 選用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料以（±s）表示，組間比較行t檢驗，同組內比較采取配對樣本t檢驗；計數資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療后宮腔粘連改善情況比較 治療后，與對照組相比，觀察組患者宮腔粘連改善總有效率較高（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療后宮腔粘連改善情況比較[例(%)]

2.2 兩組患者治療后月經情況比較 治療后，觀察組17 例月經紊亂患者中有15 例月經周期恢復正常、13例月經量少患者治療后月經量均有所增加、8例繼發性閉經患者中有7例月經復潮，治療后月經正常總例數為49 例（94.23%）；對照組15 例月經紊亂患者中有11 例月經周期恢復正常、12 例月經量少患者中有9例治療后月經量較治療前增加、13例繼發性閉經患者中有6例月經復潮，治療后月經正常總例數42例（80.77%），觀察組月經正常患者明顯多于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療后月經情況比較[例(%)]

2.3 兩組患者圍術期相關指標比較 治療后，與對照組相比，觀察組患者術中出血量較大、手術時間較長（P＜0.05）；兩組膨宮液出入量差、術后內膜增長厚度相比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者圍術期相關指標比較（±s）

表4 兩組患者圍術期相關指標比較（±s）

組別觀察組對照組t值P值例數52 52術中出血量（mL）8.39±4.03 6.12±3.27 3.154＜0.05膨宮液出入量差（mL）59.48±18.74 61.36±15.82 0.553＞0.05手術時間（min）24.37±5.12 21.28±4.26 3.345＜0.05術后內膜增長厚度（mm）2.13±0.62 1.98±0.57 1.284＞0.05

2.4 兩組并發癥發生情況比較 觀察組術后出現1例低鈉血癥，并發癥發生率為1.92%，對照組出現1例宮腔感染、2 例低鈉血癥，并發癥發生率為5.77%，兩組術后并發癥發生率差異無統計學意義（χ2=1.040，P＞0.05）。

3 討論

宮腔粘連不僅會造成宮腔形態異常，還會干擾受精卵的著床，增加患者不孕不育的風險，因宮腔粘連導致不孕不育的概率可達60%[5]。不孕不育等并發癥的發生不僅影響了婦女的生育功能，還會引發家庭糾紛，給患者帶來心理壓力。近年來宮腔鏡手術被廣泛用于宮腔粘連的治療，但不同的文獻報道其療效有一定差異，且宮腔粘連復發率較高。因此，有必要研究新的治療宮腔粘連的方法。

目前臨床治療宮腔粘連以恢復患者宮腔形態和生育功能為主要目標，普遍采用宮腔鏡手術進行治療，手術后口服雌激素可促進子宮內膜的生長，有助于患者生育功能的恢復[6]。口服雌激素劑量根據宮腔粘連程度決定，輕度粘連使用小劑量，重度粘連者口服雌激素劑量相對較大。宮腔鏡手術包括宮腔鏡微型剪刀切除術、電切術等。本研究結果顯示，觀察組患者手術時間長于對照組，出血量稍多于對照組，這可能是由于微型剪刀分離粘連組織操作較為復雜且手術過程中未進行電凝止血，因此在進行微型剪刀切除術時應避免手術時間過長而引起感染[7]。

本研究發現，與對照組相比，觀察組患者宮腔粘連改善總有效率較高，這可能與微型剪刀分離粘連不損傷宮腔內膜有關。王瑾等[8]以剪刀分離術和電切分離術治療60 例宮腔粘連患者，該研究結果顯示，與電切分離組相比，剪刀分離組的對中度宮腔粘連評分差較高，但重度宮腔粘連的改善更為顯著。微型剪刀術不會對宮內組織造成熱損傷，手術后子宮內膜生長速度快，有助于患者宮腔正常形態的恢復，因此微型剪刀術安全性較高。而對于重度宮腔粘連患者來說采用微型剪刀切除術有失敗的可能性，采用電切術更適合宮腔粘連致密的重度宮腔粘連患者[9]。

本研究顯示，治療后，觀察組月經正常患者明顯多于對照組，提示宮腔鏡下微型剪刀術對宮腔粘連患者月經異常改善效果較好。這可能與微型剪刀術可避免對宮腔粘連及其周圍組織造成熱損傷有關，與電切術不同，微型剪刀術可避免電極的熱傳導或熱輻射對宮腔造成二次損傷，可降低術后相關并發癥發生率，有利于子宮內膜修復[10]。此外，雌、孕激素周期治療也有利于促進子宮內膜增長，防止宮腔損傷、促進宮腔環境恢復，有利于促進月經周期恢復正常[11]。

綜上所述，宮腔鏡微型剪刀切除術治療宮腔粘連療效較好，其操作復雜耗時較長、出血量較多，但其治療輕中度宮頸粘連的優勢更突出，具有推廣價值。