小骨窗微創術治療高血壓腦出血的療效及對神經功能指標的影響

陳大琪，孔權

（南方醫科大學南方醫院增城分院神經外科，廣東廣州 511300）

高血壓腦出血（HICH）主要是由于血壓過高引起腦底小動脈破裂形成血腫所致[1]。HICH 是臨床常見的急重癥且發病率和致殘致死率均較高。相關研究顯示，腦出血會引起一定程度的神經功能障礙，而且大部分腦出血患者因血腫壓迫神經導致癱瘓的概率增加[2]。目前，治療HICH 的傳統方法是開顱血腫清除術，但存在操作時間長、創口大、易感染等問題。近年來，隨著微創觀念的發展和醫療水平的提升，微創技術越來越受到臨床醫生的青睞。神經元特異性烯醇化酶（NSE）、神經肽Y（NPY）、腦源性神經營養因子（BDNF）是機體重要的神經細胞因子，與腦損傷程度密切相關。本研究旨在探討小骨窗微創術對HICH患者的療效和神經功能指標的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月至2021年3月收治的HICH 患者65 例，根據患者的手術治療方法分為觀察組（33 例）和對照組（32 例）。兩組患者的性別、年齡、血腫量及出血部位等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。納入標準：①符合第四屆腦血管疾病會議頒布的HICH診斷標準并經CT確診[3]；②無開顱手術史；③發病至住院時間＜24 h。排除標準：①近期患有其他感染性疾病；②心、肝、腎等臟器功能不全；③由腦創傷引發的腦出血；④凝血功能障礙。本研究經南方醫院增城分院醫學倫理委員會審批通過。所有患者及家屬均知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 觀察組實施小骨窗微創血腫清除術，手術距發病時間2.4～6.0 h。患者全麻后氣管插管，選取離血腫塊最近的大腦皮層處作為切口，用撐開器暴露顱骨后鉆孔形成直徑約3 cm的小骨窗。十字形切開硬腦膜后采用穿刺針吸取顱內血腫，清除完成后及時止血，在血腫腔內留置引流管，縫合硬腦膜后逐層關顱。

對照組實施傳統開顱血腫清除手術，手術距發病時間2.4～6.0 h。患者全麻后氣管插管，在顳上回作馬蹄形切口，直徑大小為8 cm 左右。直視下顱骨鉆孔4枚后沿著骨窗切口剪開硬腦膜，待血腫腔充分暴露后清除血腫并及時止血，在血腫腔內留置引流管，縫合硬腦膜后逐層關顱。

兩組患者術后均密切監測生命體征，給予脫水、控制血壓、抗感染等治療，術后1周內復查CT，記錄血腫清除情況。記錄兩組患者手術時間、出血量及住院時間。

1.3 觀察指標 分別在術前1 d（手術前）和術后1周（手術后）檢測兩組患者神經功能指標[神經元特異性烯醇化酶（NSE）、神經肽Y（NPY）、腦源性神經營養因子（BDNF）]水平。分別在手術前后取兩組患者清晨空腹肘靜脈血，離心后取上清液，采用酶聯免疫吸附法檢測NSE、NPY 及BDNF 水平，試劑盒均購自上海信裕生物科技有限公司，操作按試劑盒說明進行。在術后1 周時記錄兩組治療效果[4]。顯效：神經功能缺損評分（NDS）≥46%，病殘≤3級，生活可自理；有效：18%≤NDS＜46%，病殘4 級，生活部分自理；無效：未達到上述標準或死亡。以（顯效+有效）/總例數×100%計算總有效率。分別在治療前后記錄兩組患者NIHSS評分。

1.4 統計學分析 采用SPSS 21.0統計學軟件進行分析。計量資料以(±s)表示，采用t檢驗。計數資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果比較 觀察組治療總有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。手術前觀察組和對照組NIHSS 評分分別為（22.62±2.51）分和（23.02±2.64）分，兩組間差異無統計學意義（t=0.626，P=0.534）。手術后觀察組和對照組患者NIHSS 評分分別為（17.21±2.05）分和（19.65±2.28）分，兩組間比較，差異有統計學意義（t=4.540，P＜0.05）。

表2 兩組患者治療效果比較[例(%)]

2.2 兩組患者手術時間、出血量、住院時間比較

觀察組手術時間和住院時間均短于對照組；出血量明顯小于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者手術時間、出血量、住院時間比較（±s）

組別觀察組對照組t值P值例數33 32手術時間（h）1.36±0.24 3.15±0.33 25.067 0.000術中出血量（mL）114.15±25.33 207.41±39.78 11.310 0.000住院時間（d）21.68±4.17 34.33±6.24 9.637 0.000

2.3 兩組患者神經功能指標比較 術前，兩組患者NSE、NPY、BDNF 水平比較差異無統計學意義（P＞0.05）；術后，觀察組患者NSE、NPY 水平低于對照組，BDNF水平高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者神經功能指標比較（±s）

表4 兩組患者神經功能指標比較（±s）

注：與同組手術前比較，aP＜0.05。NSE：神經元特異性烯醇化酶；NPY：神經肽Y；BDNF：腦源性神經營養因子。

組別觀察組對照組t值P值例數33 32 NSE（mg/L）手術前24.81.±2.57 25.94.±2.42 1.824 0.073手術后10.04±1.34a 14.46±1.46a 12.722 0.000 NPY（ng/L）手術前216.27±23.78 217.24±24.63 0.162 0.872手術后118.27±15.42a 169.32±18.18a 12.284 0.000 BDNF（ng/mL）手術前3.34±0.49 3.51±0.44 1.470 0.147手術后6.38±0.57a 5.03±0.39a 11.1101 0.000

3 討論

HICH是神經外科的常見急癥，常在患者情緒激動、劇烈運動時發病，臨床上常表現為劇烈頭痛、偏癱、失語或昏迷等[5]。腦出血6～7 h 后，周圍的腦組織開始出現水腫或壞死，而且這種損害是不可逆的，若不及時進行治療將導致患者癱瘓或死亡[6]。目前臨床上治療HICH的手術方法有多種，比較常用的幾種手術方法是骨瓣開顱血腫清除術、錐顱穿刺引流術和小骨窗血腫清除術，這幾種手術方法都有其各自的優點和局限，因此在治療HICH手術方式的選擇上沒有統一的標準[7]。但是，近年來隨著微創觀念的發展和醫療水平的提升，微創技術越來越受到臨床醫生的青睞。本研究比較了小骨窗微創術和傳統開顱手術對HICH患者的療效和神經功能指標水平的影響。

本研究結果顯示，觀察組患者手術時間和住院時間均短于對照組，出血量明顯小于對照組，說明小骨窗血腫清除術不僅解決了傳統開顱手術創口大、易感染、手術時間長等問題，還有助于患者的術后恢復，這與葉建忠等[8]的研究結果相符合。而且本次研究在患者發病6 h 內進行血腫清除，可以更好地保護腦組織，減少不良反應的發生。

HICH會引起一定程度的神經功能障礙，對各種神經功能指標造成影響。NSE是神經元特異性烯醇化酶，在健康人體血清中水平較低，腦出血后隨著神經元的變性和壞死，機體會釋放大量NSE進入血液從而造成NSE水平顯著升高[9]。NPY是神經肽Y，通過提升血管外周阻力使血壓升高，導致腦缺氧的發生和神經細胞代謝的異常，從而對神經功能的恢復造成影響[10]。BDNF 系指腦源性神經營養因子，出現HICH后其與特定受體結合，有助于神經元的增殖和分化。本研究結果顯示，手術后，觀察組患者NSE、NPY水平低于對照組，BDNF水平高于對照組，且術后觀察組患者NIHSS 評分顯著低于對照組，說明相比于傳統開顱血腫清除術，采用小骨窗微創術治療HICH有助于患者神經功能的改善，這可能與小骨窗微創術可早期清除血腫，減小腦實質組織的不可逆性損傷有關。另外，該術式能避免重要大血管和功能區的損傷[11]，這對于術后神經功能恢復具有重要意義。

綜上，采用小骨窗微創術治療HICH患者的療效顯著，手術時間短、出血量少且恢復快，比傳統開顱血腫清除手術更能改善患者的神經功能。