止血帶宮頸環扎配合馬來酸麥角新堿對雙胎妊娠剖宮產產婦產后出血的影響

梁敏洪，簡鳳萍，張平世

（中山市博愛醫院產科，廣東中山 528403）

我國的產后出血標準為胎兒娩出后24 h，經陰道分娩孕婦出血量≥500 mL，經剖宮產分娩孕婦出血量≥1 000 mL，是引起孕產婦死亡的主要原因[1]。雙胎妊娠行剖宮產的比例顯著提高，而剖宮產會使產后出血風險增大，故應重視雙胎妊娠孕婦產后出血的預防。馬來酸麥角新堿為半合成麥角生物堿，既往研究顯示，馬來酸麥角新堿能直接興奮子宮平滑肌，產生子宮收縮作用，以預防產后出血[2]。報道還顯示，馬來酸麥角新堿能刺激子宮平滑肌強直性收縮，藥性持久，較傳統麥角新堿更安全穩定[3]。但單用馬來酸麥角新堿效果有限，近年來有學者提出優化剖宮產手術對降低產后出血至關重要。本研究采用止血帶宮頸環扎術以降低雙胎妊娠產婦產后出血風險，獲得一定成效，現將結果報道如下，供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年4月至2021年4月中山市博愛醫院行剖宮產雙胎妊娠初產婦238例，據用藥方案分為對照組（115例）和研究組（123例）。對照組22～33 歲，平均（26.55±2.46）歲；孕周平均（37.47±0.73）周；孕次0～6 次，平均（3.27±1.05）次；產次0～3 次，平均（1.58±0.62）次。研究組23～32 歲，平均（26.27±2.33）歲；孕周平均（37.51±0.74）周；孕次0～5 次，平均（3.40±1.12）次；產次0～3 次，平均（1.49±0.70）次。兩組產婦一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。診斷標準：參照《產后出血預防與處理指南(2014)》[4]中的相關診斷標準。納入標準：①均為雙胎妊娠初產婦；②孕周37～41 周；③符合剖宮產指征，自愿選擇剖宮產；④臨床資料完整。排除標準：①單胎妊娠；②有藥物過敏史；③瘢痕子宮、頭盆不稱或其他高危因素；④存在凝血系統功能異常；⑤合并妊娠期高血壓、糖尿病；⑥近期接受其他抗凝治療。本研究經中山博愛醫院醫學倫理委員會審批通過。所有患者及家屬均知情并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組產婦均接受常規干預，均于37～41孕周接受剖宮產，行腰硬聯合麻醉。胎兒娩出后均給予產婦縮宮素20 U靜滴；同時分別于胎盤娩出后子宮體部注射（第1 針）、剖宮產術結束返回病房時肌肉注射（第2針），每針注射0.2 mg馬來酸麥角堿。研究組產婦在此基礎上采用止血帶宮頸環扎，具體方法：胎盤剝離后用橡皮管止血帶對子宮頸進行環扎，環扎時將子宮上提，將止血帶環繞在子宮頸處，再適當用力拉緊，固定后保持適當張力。間隔10～15 min，松解止血帶1～2 min，對于有活動性出血者，再次環扎處理。

出血量測量：①稱重法[5]：A 測量術前、羊水吸盡后的負壓瓶質量，出血量（mL）a=前后負壓瓶質量差（g）/1.05；B 測量血染紗布的手術前后質量差，出血量（mL）b=血染紗布手術前后質量差（g）/1.05；②產后2 h出血量=a+b；③產后2～24 h出血量（mL）=臀下采血產墊前后質量差（g）/1.05；④產后24 h總出血量=②+③；⑤產后出血率=產后出血例數/總例數×100%。

1.3 觀察指標 ①血常規檢查血紅蛋白（HB）、血小板（PLT），免疫比濁法檢測纖維蛋白原（FIB）。②產后2 h、產后2～24 h 出血量、產后24 h 總出血量、產后出血率及產后子宮底下降高度。③不良反應：包括惡心嘔吐、頭暈頭疼、胸悶心悸。

1.4 療效評估 記錄兩組患者總體療效。顯效：產后無出血或陰道少量出血，宮縮有力；有效：產后有出血，宮縮一般；無效：產后出血量大，無宮縮。以（顯效+有效）/總例數×100%計算總有效率。

1.5 統計學分析 應用SPSS 21.0統計學軟件，計數資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，行t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組總體療效比較 觀察組總有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 120例患者留置輸尿管內支架管后癥狀調查[例(%)]

2.2 兩組產婦產后子宮底下降高度比較 術后1 d、術后3 d及術后1周時研究組產婦產后子宮底下降高度顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組產婦產后子宮底下降高度比較（±s，cm）

表2 兩組產婦產后子宮底下降高度比較（±s，cm）

組別研究組對照組t值P值例數123 125術后1 d 1.28±0.31 1.07±0.35 4.907<0.05術后3 d 2.89±0.44 2.12±0.57 11.709<0.05術后1周3.18±0.90 2.23±0.69 9.093<0.05

2.3 出血情況 研究組產婦產后2 h 出血量、產后2～24 h 出血量和產后24 h 出血量均低于對照組，且研究組的產后出血率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組產婦出血情況比較

2.4 血漿PLT、FIB、HB 用藥前后對照組的血漿PLT、FIB 無明顯變化（P＞0.05），但用藥后HB 較用藥前降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；用藥后研究組的血漿指標均較用藥前降低，且研究組用藥后PLT、FIB 低于對照組，HB 高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組產婦血漿PLT、FIB、HB水平比較（±s）

表4 兩組產婦血漿PLT、FIB、HB水平比較（±s）

注：與對照組用藥后比較，aP<0.05。HB：血常規檢查血紅蛋白；PLT：血小板；FIB：免疫比濁法檢測纖維蛋白原。

組別研究組對照組用藥前用藥后t值P值用藥前用藥后t值P值PLT（×109/L）184.36±37.53 167.14±34.28a 3.757 0.000 183.31±39.50 178.87±35.81 0.893 0.373 FIB（g/L）4.43±0.41 3.64±0.36a 16.058 0.000 4.40±0.39 4.31±0.34 1.865 0.063 HB（g/L）117.21±8.64 109.24±9.65a 6.824 0.000 117.36±8.97 103.87±10.24 1.627 0.000

2.5 不良發應 兩組的不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組產婦不良反應發生情況比較

3 討論

雙胎妊娠因為過度拉伸的子宮肌纖維易引起子宮收縮乏力，延長產程時間，同時存在過大的胎盤附著面，增加產后出血的風險。剖宮產雖可有效預防高危妊娠，但產后出血在剖宮產分娩的發生率高于陰道分娩。另外，凝血障礙也可引起剖宮產后出血。因此采取有效的方式預防雙胎妊娠剖宮產產后出血是產科醫師的重要任務。傳統以加強宮縮為主要預防和治療原則[6]。

本研究結果顯示，研究組產婦的產后出血發生率和產后出血量均低于對照組，表明止血帶宮頸環扎配合馬來酸麥角新堿預防產后出血的效果優于單一馬來酸麥角新堿用藥。宮縮乏力是產后出血的重要原因，馬來酸麥角新堿可刺激子宮平滑肌，加快宮縮，降低產后出血，已在國內外廣泛應用。此外，馬來酸麥角新堿對分娩前后的子宮均較敏感，生物活性相對于縮宮素更強，能夠興奮子宮平滑肌，可強直性收縮子宮頸部甚至全子宮，提高機體宮縮的幅度、力度和頻率，促進子宮收縮，作用持久穩定；同時還可引起血管收縮以增強止血效果[7]。但有學者報道，部分孕婦對馬來酸麥角新堿不敏感，個體敏感性的差異較大；且縮宮素半衰期較短，持續作用于機體的時間較短，同時對子宮下段的作用能力較弱，因此單一使用無法達到有效控制產后出血的目的[8]。止血帶宮頸環扎是在術中對子宮頸進行環扎，以達到止血目的，這種環扎手法止血效果迅速，同時也為后續手術和止血提供清晰術野[9]。本研究將這一術式用于臨床，改良手術方法，同時配合應用馬來酸麥角新堿，結果顯示觀察組產后出血率較對照組顯著降低，證實止血帶宮頸環扎配合馬來酸麥角新堿具有一定應用價值。另外，該術式操作簡便，尤其適于基層醫院推廣。

本研究中，用藥后研究組產婦的血漿PLT、FIB、HB 水平均較用藥前降低，且用藥后其PLT、FIB 水平低于對照組，HB 水平高于對照組，提示止血帶宮頸環扎配合馬來酸麥角新堿可顯著改善孕婦凝血功能。PLT、FIB 是臨床常用的血液流變學反映指標[10]。凝血功能障礙也是導致產婦產后出血的原因之一，而孕婦體內的PLT、FIB 水平降低，會促進內、外源性凝血途徑的凝血因子減少，從而影響凝血功能。此外，兩組產婦用藥前后的不良反應無差異，說明止血帶宮頸環扎配合馬來酸麥角新堿安全性高。

綜上所述，止血帶宮頸環扎術配合馬來酸麥角新堿應用于雙胎妊娠剖宮產產婦能顯著降低產后出血風險，有助于改善凝血狀態，安全性高。